糖尿病专题宣讲专家讲座

1课间休息世界上蠢人多于无赖，这么才使无赖有了赖以生存对象。别与愚蠢人争论，他人会看不出差异。蠢人即使愚蠢，但总有比他更蠢人为他喝彩。顺境时，朋友认识我们；逆境时，我们认识朋友。糖尿病专题宣讲第1页糖尿病DiabetesMellitus北京大学首钢医院龚雄辉糖尿病专题宣讲第2页内容概述病因和发病机制临床表现试验室检验诊疗及判别诊疗治疗糖尿病专题宣讲第3页概述糖尿病专题宣讲第4页Epidemiology(1)世界性流行性疾病，患者众多。

最高40%太平洋岛国Nauru

美国Pima印第安人当前全世界2.4亿，中国第二。第三大非传染性疾病。糖尿病专题宣讲第5页Epidemiology(2)患病率急剧增加，暴发性流行趋势还将继续发展。20年内超出3.5亿。危害性大。

每年有3百万人死于糖尿病相关疾病。（相当于每10秒1人）。当前每年花费2150-3750亿美元。糖尿病专题宣讲第6页DefinitionDiabetesmellitusisagroupofmetabolicdiseasescharacterizedbyhyperglycemiaresultingfromdefectsininsulinsecretion,insulinaction,orboth.Thechronichyperglycemiaofdiabetesisassociatedwithlong-termdamage,dysfunction,andfailureofvariousorgans,especiallytheeyes,kidneys,nerves,heart,andbloodvessels.

糖尿病专题宣讲第7页正常血糖调整

肠道碳水化合物吸收葡萄糖肝脏葡萄糖异生糖原分解中枢神经系统提供能量脂肪组织合成脂肪骨骼肌合成糖原糖酵解Ins(-)Ins(+)ins(+)糖尿病专题宣讲第8页胰岛素合成、分泌和作用路径胰岛B细胞合成血糖浓度是胰岛素分泌主要原因胰岛素分泌第一时相和第二时相胰岛素经过与受体结合发挥作用。脂肪、肌肉和肝脏是主要靶器官。糖尿病专题宣讲第9页胰岛素双时相分泌0~5分钟时间第一时相第二时相基础分泌静脉输入葡萄糖糖尿病专题宣讲第10页Classification病因学分型：1型糖尿病2型糖尿病其它特殊类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病专题宣讲第11页Type1diabetesB细胞破坏，胰岛素绝对不足。占5-10%。亚型免疫介导青少年成人特发性糖尿病专题宣讲第12页Type2diabetes胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗占90-95%异质性糖尿病专题宣讲第13页Insulinresistance（IR）

是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于预计正常水平一个现象。糖尿病专题宣讲第14页Otherspecifictypesofdiabetes(1)占1-2%分8个亚型：

1

B细胞功效遗传性缺点（1）青年人中成年发病型糖尿病(MODY)

（2）线粒体基因突变糖尿病

2

胰岛素作用遗传性缺点（基因异常）糖尿病专题宣讲第15页Otherspecifictypesofdiabetes(2)3

胰腺外分泌疾病

4

内分泌疾病

5

药品或化学品所致糖尿病

6

感染

7

不常见免疫介导糖尿病

8

其它可能与糖尿病相关遗传性综合征糖尿病专题宣讲第16页Gestationaldiabetesmellitus指妊娠期间首次发觉任何程度糖耐量异常，不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否连续，均可认为是GDM。妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类。

判别：妊娠合并糖尿病糖尿病专题宣讲第17页血糖调整受损糖耐量减低（impairedglucosetolerance,IGT)空腹血糖调整受损（impairedfastingglycaemia,IFG)二者血糖浓度高于正常，但低于糖尿病诊疗值。糖尿病专题宣讲第18页病因和发病机制糖尿病专题宣讲第19页病因还未完全说明。遗传原因环境原因病因共同参加糖尿病专题宣讲第20页1型糖尿病病因遗传原因：与HLA相关环境原因：病毒感染化学物质饮食原因:牛奶糖尿病专题宣讲第21页胰岛素分泌第一相降低胰岛素血糖

时间StagesinDevelopmentofType1Diabetes

B细胞量糖尿病B细胞功效丧失遗传易感人群免疫学异常

本身抗体阳性（ICAIAAGAD）

环境原因（病毒、牛奶等）糖尿病专题宣讲第22页环境原因遗传原因免疫紊乱HLAII类基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯萨奇）一些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病糖尿病专题宣讲第23页2型糖尿病病因遗传原因：多基因环境原因：中心性肥胖营养体力活动不足应激老龄化

糖尿病专题宣讲第24页2型糖尿病—病因&发病机理遗传易感性较强：单卵双生共显率(90～100％)发病危险性：随年纪、肥胖及缺乏体育锻炼增加；曾有GDM妇女、高血压及脂代谢异常者易发生。伴随对病因明确，可更细致地判别并分出亚型，而归于其它特殊类型糖尿病中。糖尿病专题宣讲第25页遗传环境2型糖尿病2型糖尿病发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年纪(岁)2030405060重点糖尿病专题宣讲第26页糖尿病专题宣讲第27页MokdadAH,etal.JAMA1999;282:16,;286:10.ObesityTrends*AmongU.S.Adults:BRFSS

1985糖尿病专题宣讲第28页ObesityTrends*AmongU.S.Adults:BRFSS

MokdadAH,etal.JAMA1999;282:16,;286:10.糖尿病专题宣讲第29页糖尿病专题宣讲第30页糖尿病专题宣讲第31页InsulinresistanceBPLipidsDysglycaemiaHyper-insulinaemiaDiabetesCardiovascular

Disease‘commonsoil’糖尿病专题宣讲第32页胰岛素生理作用促进糖原合成增加组织细胞对葡萄糖利用促进脂肪合成抑制糖原异生促进蛋白质合成糖尿病专题宣讲第33页糖尿病病理生理基础胰岛素分泌和作用缺点合成代谢分解代谢

乏力视物含糊高血糖外阴瘙痒糖尿多尿多饮渗透性利尿水和盐丢失

糖异生糖原分解消瘦脂肪分解体重下降酮血症酸中毒死亡糖尿病专题宣讲第34页临床表现糖尿病专题宣讲第35页Clinicalmanifestations

代谢紊乱症状群经典表现：“三多一少”多尿、多饮、多食、体重减轻并发症和（或）伴发疾病反应性低血糖糖尿病专题宣讲第36页1型和2型糖尿病临床特征比较（一）

1型2型

起病年纪<30岁>40岁出现症状时间几周数月～多年症状经典不经典或无症状酮症倾向大酮症倾向小起病时体重正常或消瘦超重或肥胖糖尿病专题宣讲第37页1型和2型糖尿病临床特征比较（二）本身免疫抗体有无胰岛素及C肽水平低正常或高或低其它本身免疫病常有无家族糖尿病史无有诊疗时糖尿病并发症无20％出现胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗1型2型糖尿病专题宣讲第38页并发症急性慢性糖尿病专题宣讲第39页糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症昏迷感染：皮肤（细菌、真菌）、阴道、肺结核、泌尿系低血糖乳酸酸中毒急性并发症糖尿病专题宣讲第40页慢性并发症（一）

大血管病变（二）

微血管病变

1．糖尿病肾病

2．糖尿病性视网膜病变

3．糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼其它病变（五）糖尿病足糖尿病专题宣讲第41页糖尿病慢性并发症概况脑血管病冠心病周围血管病小（微）血管病变大（中）血管病变弱特异性强（普通管腔直径<100微米）(基底膜增厚为主）其它（普通管腔直径>500微米）（动脉粥样硬化为主）视网膜病变肾病变神经病变糖尿病专题宣讲第42页MacrovascularComplications占全部糖尿病死亡70％动脉粥样硬化：早、快、重糖尿病专题宣讲第43页DiabeticMicrovascular

Complications有特异性微循环障碍微血管瘤微血管基底膜增厚糖尿病专题宣讲第44页糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化病史超出10年1型糖尿病主要死亡原因糖尿病专题宣讲第45页糖尿病肾病分期Ⅰ期肾脏体积增大，GFR升高，入球动脉扩张，球内压增加

Ⅱ期尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高

Ⅲ期早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,GFR下降，浮肿和高血压

Ⅴ期尿毒症糖尿病专题宣讲第46页糖尿病性视网膜病变病程超出10年失明主要原因糖尿病专题宣讲第47页糖尿病性视网膜病变分期Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血并有硬性渗出

Ⅲ期出现棉絮状软性渗出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃体出血

Ⅴ期机化物形成

Ⅵ期视网膜脱离，失明背景期增殖期糖尿病专题宣讲第48页I期

微血管瘤糖尿病专题宣讲第49页出血增多黄白色硬性渗出II期糖尿病专题宣讲第50页

III期黄白色棉絮样软性渗出糖尿病专题宣讲第51页增殖型

ⅣⅤ期

新生血管

玻璃体出血纤维增殖黄斑水肿糖尿病专题宣讲第52页增殖型

ⅣⅤⅥ期

新生血管纤维增殖视网膜脱离糖尿病专题宣讲第53页神经病变微血管病变和山梨醇旁路代谢增强周围神经：对称性，下肢>上肢，先感觉后运动脑神经：动眼神经、外展神经自主神经：胃肠、心血管、泌尿生殖等糖尿病专题宣讲第54页糖尿病足

与下肢远端神经异常和不一样程度周围血管病变相关足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。糖尿病专题宣讲第55页糖尿病专题宣讲第56页糖尿病专题宣讲第57页

糖尿病专题宣讲第58页试验室检验糖尿病专题宣讲第59页试验室检验了解血糖水平检验评价胰岛功效检验相关并发症检验糖尿病专题宣讲第60页了解血糖水平检验（1）尿糖测定血糖测定:静脉血诊疗依据毛细血管血监测葡萄糖耐量试验（75gOGTT）适用：血糖高但未到达诊疗标准者糖尿病专题宣讲第61页了解血糖水平检验（2）糖化血红蛋白A1c(GHbA1c)测定反应取血前2-3月血糖总水平糖化血浆白蛋白测定：果糖胺反应取血前2-3周血糖总水平糖尿病专题宣讲第62页评价胰岛功效检验血浆胰岛素测定空腹5～20mu/L30～60分钟高峰达基础5～10倍

3～4小时恢复到基础水平C肽测定：不受外源胰岛素影响空腹0.4nmol/L30～60分钟高峰达基础5～6倍糖尿病专题宣讲第63页相关并发症检验血脂尿白蛋白和肾功效血酮、尿酮血浆渗透压糖尿病专题宣讲第64页诊疗及判别诊疗糖尿病专题宣讲第65页诊疗内容和依据糖尿病原发性或继发性分型并发症和伴发疾病血糖异常升高临床表现病史家族史试验室检验糖尿病专题宣讲第66页糖尿病诊疗标准症状+随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)。症状不经典者，需另一天再次证实。糖尿病专题宣讲第67页IGT和IFG诊疗标准7.06.1空腹血糖7.811.1糖负荷后2小时血糖IFGIGT正常糖尿病糖尿病专题宣讲第68页判别诊疗其它原因所致尿糖阳性：肾性糖尿、肠道吸收过快、假阳性药品：糖皮质激素（类固醇糖尿病）利尿药、抗抑郁药继发糖尿病：内分泌疾病

糖尿病专题宣讲第69页治疗糖尿病专题宣讲第70页治疗标准

早期、长久、综合、个体化

糖尿病专题宣讲第71页治疗目标

改进症状预防或延缓并发症延长寿命提升生活质量

糖尿病专题宣讲第72页治疗关键点饮食控制运动疗法自我监测药品治疗糖尿病教育糖尿病专题宣讲第73页饮食治疗标准适当总热量合理食物成份规则餐次糖尿病专题宣讲第74页饮食治疗(1)制订总热量理想体重(kg)=身高(cm)-105

休息时25～30kcal/kg/日轻体力劳动30～35kcal/kg/日中度体力劳动35～40kcal/kg/日重体力劳动40kcal/kg/日以上糖尿病专题宣讲第75页饮食治疗(2)食物成份分配：碳水化合物约占总热量50%～60%

蛋白质不超出总热量15%，成人0.8～1.2g/kg/日脂肪约占总热量30%，

0.6～1.0g/kg/日糖尿病专题宣讲第76页运动疗法有利于减轻体重、提升胰岛素敏感性，改进血糖和脂代谢紊乱。依据年纪、性别、体力、病情及并发症选择种类和强度循序渐进、长久注意预防低血糖和防止并发症糖尿病专题宣讲第77页主要性：了解血糖控制程度，及时调整改疗方案。尽早发觉并发症和伴发疾病方法：血糖

HbA1c2～3月

FA3周血脂、心、肾、神经、眼底，每年1～

2次自我监测糖尿病专题宣讲第78页药品治疗口服：促胰岛素分泌剂双胍类

a-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）胰岛素糖尿病专题宣讲第79页适应证：无急性及严重并发症2型糖尿病不适合用于：1型DM

有严重并发症2型糖尿病或伴肝肾功效不全时妊娠、哺乳期大手术围手术期全胰腺切除术后促胰岛素分泌剂（一）糖尿病专题宣讲第80页促胰岛素分泌剂（二）1.磺脲类作用机制：与胰岛B细胞膜上ATP敏感型钾通道（KATP)中磺脲类受体结合，促进胰岛素释放。糖尿病专题宣讲第81页

剂量范围日服药生物半作用时间(h)

（mg/d)次数衰期(h)开始最强连续甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齐特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲类药种类、剂量和作用时间糖尿病专题宣讲第82页磺脲类药品使用注意事项小剂量开始餐前半小时口服老年患者宜尽可能选取短、中效药药品相互作用糖尿病专题宣讲第83页原发性失效首次应用1月未见显著效果，发生率5%～20%继发性失效治疗1～3年后失效者,

每年发生率5%～10%磺脲类药品治疗失效糖尿病专题宣讲第84页低血糖消化道恶心、呕吐、黄疸、GPT升高血液系统溶贫、再障、WBC过敏磺脲类药品不良反应糖尿病专题宣讲第85页2.非磺脲类也作用于胰岛B细胞膜上KATP，但结合位点与磺脲类受体不一样，作用快而短。种类:（1）瑞格列奈（2）那格列奈促胰岛素分泌剂（三）糖尿病专题宣讲第86页作用机制：促进葡萄糖摄取和利用抑制肝糖异生及糖原分解降低脂肪酸氧化率提升葡萄糖转运能力改进胰岛素敏感性双胍类（一）糖尿病专题宣讲第87页

适应证：2型糖尿病肥胖者首选。单用或与其它降糖药适用

1型糖尿病胰岛素+双胍类禁忌证：DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功效不全、缺氧慎用：孕妇、乳母、儿童、老年人双胍类（二）糖尿病专题宣讲第88页不良反应：胃肠道反应

乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功效不全，休克）双胍类（三）糖尿病专题宣讲第89页作用机制：抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物吸收，降低餐后高血糖种类：阿卡波糖伏格列波糖α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）糖尿病专题宣讲第90页适应证：2型DM，单用或与其它降糖药适用

1型DM，与胰岛素适用不宜用于：胃肠功效紊乱者孕妇、哺乳期妇女、儿童慎用：肝、肾功效不全者AGI（二）糖尿病专题宣讲第91页不良反应：胃肠道反应加重磺脲类或胰岛素低血糖服用方法：在进食第一口食物后服用AGI（三）糖尿病专题宣讲第92页为噻唑烷二酮类，又称格列酮类作用机制：主要经过结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARγ)起作用。促进脂肪细胞和其它细胞分化，提升细胞对胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。胰岛素增敏剂（一）糖尿病专题宣讲第93页适应证:2型糖尿病单独或联合其它口服降糖药治疗,尤其胰岛素抵抗显著者。不宜用于：1型糖尿病孕妇、哺乳期妇女、儿童心衰倾向肝病胰岛素增敏剂（二）糖尿病专题宣讲第94页不良反应：水肿、肝功效不良。种类：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁）胰岛素增敏剂（三）糖尿病专题宣讲第95页

胰岛素治疗适应证：

1.1型糖尿病

2.急性并发症

3.严重慢性并发症、合并重症疾病

4.围手术期

5.妊娠和分娩

6.2型经饮食和口服药品控制不佳

7.胰腺切除或重症胰腺炎所致继发性糖尿病糖尿病专题宣讲第96页胰岛素种类胰岛素类似物糖尿病专题宣讲第97页胰岛素按作用时间分类超短效：速效胰岛素类似物Aspart,Lispro短效：普通胰岛素（RI)中效：低精蛋白胰岛素（NPH）长期有效：锌悬浊液:PZI

长期有效胰岛素类似物:Detemir，Glagin糖尿病专题宣讲第98页ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAspAspart糖尿病专题宣讲第99页Aspart与Lispro区分GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAspLysThr2324252627282930InsulinAspartGlyThrGluPheTyrLysProThrLispro2324252627282930糖尿病专题宣讲第100页作用类别皮下注射作用时间（h）开始高峰连续超短效15分30-70分2-5速效0.52-46-8中效1-36-1218-26长期有效3-814-2428-36超长期有效1.5-2---24各种胰岛素制剂特点糖尿病专题宣讲第101页胰岛素给药方式静脉注射：普通胰岛素皮下注射：分次：注射器、“笔”连续：胰岛素泵吸入口服糖尿病专题宣讲第102页

在普通治疗和饮食治疗基础上应用。个体化标准。监测血糖调整剂量。胰岛素使用标准糖尿病专题宣讲第103页1型糖尿病：靠近生理状态下胰岛素分泌初始剂量：0.5-1.0u/kg.d

基础量占40-50%

强化治疗:（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH

（2）胰岛素泵（CSII)

胰岛素治疗方法（一）糖尿病专题宣讲第104页2型糖尿病：睡前NPH

早、晚餐前NPH

早、晚餐前RI+NPH胰岛素治疗方法（二）糖尿病专题宣讲第105页48iu200g4:110u:6u:8u糖尿病专题宣讲第106页天天二次胰岛素治疗方案RegularNPHBSLHS胰岛素作用B糖尿病专题宣讲第107页天天三短一中胰岛素治疗方案胰岛素作用BSLHSB短效NPH

糖尿病专题宣讲第108页

夜间胰岛素作用不足拂晓现象

Somogyi现象空腹高血糖原因糖尿病专题宣讲第109页

是指在无DKA,也无拮抗胰岛素原因情况下，每日胰岛素需要量超出100U或200U。原因：杂质种属

胰岛素抗药性糖尿病专题宣讲第110页1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物含糊5.脂肪萎缩或增生胰岛素不良反应糖尿病专题宣讲第1