心房颤动的心律控制和心率控制专家讲座

心房颤动心律控制和心率控制上海交通大学医学院从属第九人民医院心内科解玉水心房颤动的心律控制和心率控制第1页从循证到实践指南

临床调研/注册研究随机临床试验临床实践心房颤动的心律控制和心率控制第2页心房颤动（AF）临床危害死亡：独立危险原因，死亡率增加一倍卒中：AF引发卒中占20%，更高致残率住院：占因心律失常住院者1/3，原因包含ACS、心衰加重、血栓栓塞、心律失常本身等认知障碍：包含血管性痴呆左室功效受损：从无改变直至心动过速性心肌病生活质量和运动能力：显著降低心房颤动的心律控制和心率控制第3页与AF相关联心血管疾病衰老：40-50岁<0.5%，80岁以上者5-15%高血压：AF发生及AF相关并发症独立危险原因症状性心力衰竭：30%AF患者NYHAⅡ-Ⅳ级心动过速性心肌病：无其它器质性心脏病依据时心脏瓣膜病心肌病：约10%AF可能是少见心肌病先心病冠心病、COPD、糖尿病、甲亢等心房颤动的心律控制和心率控制第4页AF电生理学机制触发原因(trigger)+维持基质（substrate）局灶机制(focalmechanism)：肺静脉内以及前庭部位心肌细胞不应期短，肌纤维排列紊乱，在阵发AF，快速电活动多位于肺静脉内及前庭部位多子波学说：AF维持依靠多个独立运行除极波来完成，其相互碰撞、抵消或融合。在连续或永久AF，拥有较高自主频率部位广泛分布在整个心房遗传易感性：心脏离子通道病、家族性AF等，编码心房肽基因变异心房颤动的心律控制和心率控制第5页肺静脉内环状电极心房颤动的心律控制和心率控制第6页肺静脉电图心房颤动的心律控制和心率控制第7页肺静脉电图心房颤动的心律控制和心率控制第8页AF临床分型

-ESC指南新诊疗AF：首次发觉，连续时间并不确定阵发性AF：指48小时内自行终止AF连续性AF：指AF发作连续7天以上或需要药品、直流电进行复律才能终止者长久连续性或持久性AF：连续时间≥1年且决定采取心律控制策略者永久性AF：指转复窦律失败或复律后短期内又复发患者，或患者及医师均接收其存在者附加：无症状性AF心房颤动的心律控制和心率控制第9页AF类型图解心房颤动的心律控制和心率控制第10页AF引发血流动力学改变心房协同收缩功效丧失心室率过快心室率不规整心肌血流降低二尖瓣返流心房心室重构致心动过速性心肌病心房颤动的心律控制和心率控制第11页AF患者临床评定

-心电图检验心律：证实AF左室肥厚P波时限、形态、颤动波等预激束支阻滞陈旧性心梗其它房性心律失常QRS、QT间期测量等心房颤动的心律控制和心率控制第12页AF临床评定

-经胸超声心动图检验有没有心瓣膜病左心房和右心房大小左室大小、功效肺动脉压左室肥厚程度左心房血栓（灵敏度低）心包疾病心房颤动的心律控制和心率控制第13页经食道心超以及电生理检验检测左心房血栓（左心耳部），指导AF转复电生理检验：⑴澄清宽QRS波心动过速机制，⑵判别易于诱发心律失常如房扑或室上速，⑶寻找消融靶点或改良房室结心房颤动的心律控制和心率控制第14页AF初步治疗缓解症状：控制心室率或复律与AF相关危险评定：⑴症状严重度，从无症状到活动受限，⑵卒中危险，CHA2DS2VASc评分，⑶寻找AF促发原因或疾病（如体育锻炼、饮酒、外科手术、高血压、冠心病、心衰等），⑷心律失常并发症

心房颤动的心律控制和心率控制第15页急性期心率控制药品I.V异搏定：适于心室率过快，不伴预激，无严重心衰、慢-快综合症，可判别AF、AFL或SVTI.Vß-受体阻断剂：适于心室率过快，美托洛尔2.5-5mg，低血压、急性心衰、SSS、二度及以上AVB者禁用I.V洋地黄：适合心室率过快伴心衰或血压偏低者I.V胺碘酮：适合心室率过快伴心衰或血压偏低以及预激综合症患者心房颤动的心律控制和心率控制第16页急性期心室率过慢处理阿托品异丙肾上腺素紧急电复律：R波同时置入暂时起搏器心房颤动的心律控制和心率控制第17页新发AF药品复律治疗

-ESC指南优点：无须催眠或麻醉，有利于后续药品治疗缺点：成功率低，需心电监护，药品副作用药品致心律失常作用：取得性QT延长（Torsadedepointes），窦性停搏，AVB优先考虑药品复律且无器质性心脏病时，提议使用氟卡因或心律平（Ⅰ类推荐）伴有器质性心脏病者推荐胺碘酮（Ⅰ类推荐）无器质性心脏病者，部分可使用单次较高剂量氟卡因（200-300mg）或心律平口服（450-600mg）（Ⅱa类推荐）心房颤动的心律控制和心率控制第18页相关直流电（DCC）复律提议

-ESC房颤治疗指南伴有进行性心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心衰心室率过快AF患者，对药品治疗不能快速应答，即刻R波同时DCC（Ⅰ类推荐）对预激伴AF患者，若心室率过快或血流动力学不稳定，即刻R波同时DCC（Ⅰ类推荐，B级证据）心房颤动的心律控制和心率控制第19页直流电（DCC）复律提议（续）对拟行长久心律控制治疗AF患者，应考虑择期DCC（Ⅱa类推荐，B级证据）为增加DCC成功率及预防AF复发，应考虑先给予胺碘酮、氟卡因、心律平、依布利特或索他洛尔治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）对症状显著而其它治疗无效者，可考虑重复DCC（Ⅱb类推荐，C级证据）DCC禁用于洋地黄中度患者（Ⅲ类提议）心房颤动的心律控制和心率控制第20页AF长久治疗内涵（ESC指南）预防血栓栓塞：当前唯一能降低死亡率办法缓解症状对伴随心血管疾病最优化治疗心率控制：主要采取药品，个别导管消融+植入起搏器心律控制：抗心律失常药品、导管消融、直流电复律（单一或联合）（个体化目标）心房颤动的心律控制和心率控制第21页相关心率控制和心律控制提议

-ESC房颤指南（Ⅰ类推荐）对老年人AF且症状轻微者，初始治疗应为控制心室率（A级证据）在心律控制治疗（维持窦律）期间也应给予控制心室率药品（A级证据）尽管给予充分控制心率治疗仍有显著症状者，提议心律控制治疗（B级证据）心房颤动的心律控制和心率控制第22页相关心率控制和心律控制提议（续）

-ESC房颤指南（Ⅱa类推荐）对AF以及AF相关心衰患者采取心律控制主要目标是改进症状（B级证据）对年轻且有症状患者如未排除导管消融治疗，心律控制应作为初始治疗伎俩（C级证据）对继发于一些已得到纠正触发原因（如缺血、甲亢）AF患者，应考虑心律控制治疗（C级证据）心房颤动的心律控制和心率控制第23页维持窦律可能获益缓解症状、改进生活质量心功效改进阻断AF引发心脏重构血栓栓塞危险降低死亡率影响：尚不确定心房颤动的心律控制和心率控制第24页长久用AAD控制心律标准指南认为治疗动机是降低与AF相关症状AAD维持窦律效果仅为中等降低而非消除AF复发也是临床AAD治疗成功当一个AAD无效时，另一个药品可能会有临床可接收反应药品诱发致心律失常作用或心外副作用常见选择AAD时首先考虑安全性，而非疗效心房颤动的心律控制和心率控制第25页长久心率控制提议（欧洲指南）不论阵发、连续、永久性AF均可应用药品控制心率，品种和剂量应个体化，防止心动过缓（Ⅰ类推荐）如活动中出现AF相关症状，应调整剂量，现有生理性变时反应，又无心动过缓（Ⅰ类推荐）在预激合并AF患者，应选择心律平或胺碘酮（Ⅰ类推荐）心房颤动的心律控制和心率控制第26页长久心率控制提议（续）心率控制初始，采取较为宽松目标（休息心率<110bpm）是合理（Ⅱa类推荐）对症状连续或有心动过速心肌病表现，采取更为严格心率控制策略（休息<80bpm，中等运动时<110bpm）是合理（Ⅱa类推荐）应用决奈达龙控制非永久性AF心室率是合理，除外NYHAⅢ-Ⅳ级或不稳定心衰患者（Ⅱa类推荐）对伴心衰以及左室功效不全患者，以及不宜活动者应该使用洋地黄（Ⅱa类推荐）心房颤动的心律控制和心率控制第27页心率控制临床药品（口服维持剂量）ß-受体阻断剂：⑴美托洛尔缓释片100-200mgQ.D，⑵比索洛尔2.5-10mg,⑶心得安10-40mgtid,⑷卡维地洛3.125-25mgBiD.非二氢吡定类钙拮抗剂：异搏定40mgbid到360mg;地尔硫卓60mg-360mg.QD洋地黄：地高辛，0.125mg-0.5mg,Q.D。 胺碘酮：100-200mg,qd决奈达龙：400mg,BiD

心房颤动的心律控制和心率控制第28页ATHENA研究

-决奈达龙对AF患者心血管事件作用

出处：NEnglJMed,;360:668-78研究目标：评定决奈达龙400mgBid(口服)预防AF、AFL患者因心血管病住院以及全因死亡疗效抚慰剂对照、双盲、平行组试验心房颤动的心律控制和心率控制第29页ATHENA研究入选标准阵发AF或连续性AF、AFL伴有≥一项血栓栓塞危险原因：⑴年纪≥70岁，⑵高血压，⑶糖尿病，⑷以往卒中或TIA史，⑸全身栓塞史，⑹左房内径≥50mm,⑺LVEF≤40%心房颤动的心律控制和心率控制第30页ATHENA研究排除标准永久性AF血流动力学不稳定（4周内有失代偿性心衰史）NYHAⅣ级CHF准备接收大型手术急性心肌炎心动过缓（心率<50次/分）或PR间期>0.28s,或窦房结功效不全史严重非心脏疾病致预期寿命<1年妊娠期女性GFR<10ml/min心房颤动的心律控制和心率控制第31页ATHENA研究结果到达复合终点事件率：决奈达龙组有31.9%（734例），抚慰剂组有39.4%（917例），p<0.001,CI0.69-0.84,HR0.76心血管病死亡：决奈达龙组有2.7%，抚慰剂组有3.9%，p=0.03,CI0.51-0.98,HR0.71因心血管病住院：决奈达龙组有29.3%，抚慰剂组有36.9%，p<0.001,CI0.67-0.82,HR0.74心律失常性死亡：决奈达龙组有1.1%，抚慰剂组有2.1%，p=0.01,CI0.34-0.88,HR0.55心房颤动的心律控制和心率控制第32页结论决奈达龙能够降低阵发或连续性AF、AFL患者死亡或住院危险，主要源于降低因AF住院，全因死亡率未能降低决奈达龙副作用比抚慰剂多见，主要有心动过缓、QT延长、腹泻、恶心、皮疹以及血清肌酐升高心房颤动的心律控制和心率控制第33页决奈达龙电生理作用

与临床疗效抑制L型钙通道、钠内流、各种钾离子流抗交感作用AF复律效果不及胺碘酮：DIONSOS研究结果显示，在连续性AF患者治疗12个月时AF复发或提早终止治疗者，在决奈达龙组和胺碘酮组分别为75.1%和58.8%，p<0.0001,HR1.59决奈达龙组患者在甲状腺、神经系统和眼睛不良事件均较少心房颤动的心律控制和心率控制第34页ThermoCool研究

-RFCA和AAD治疗阵发AF对比多中心、随机、对照研究研究目标：观察RFCA和AAD治疗有症状阵发AF疗效出处：JAMA.；303:333-40心房颤动的心律控制和心率控制第35页ThermoCool研究入选标准随机分组前6个月内最少3次有症状AF发作（最少一次有心电图证实）最少一个AAD无效心房颤动的心律控制和心率控制第36页ThermoCool研究排除标准AF连续>30天年纪<18岁LVEF<40%，或NYHAⅢ-Ⅳ级以往有AF消融史左房有血栓6个月内曾应用胺碘酮治疗2个月内有心梗史，或12个月内行CABG手术史有AAD治疗或抗凝治疗禁忌左房直径到达50mm心房颤动的心律控制和心率控制第37页ThermoCool研究终点

和分组无AF复发、无治疗方案改变RFCA组：105例，双侧肺静脉电隔离（entranceblock）AAD治疗组：60例，研究者可任选包含多非利特、氟卡因、心律平、索他洛尔和奎尼丁中一个心房颤动的心律控制和心率控制第38页ThermoCool研究结果到达研究终点者：9个月随访结束，RFCA组和AAD治疗组分别有66%和16%，p<0.001,HR0.30症状性AF未复发者：RFCA组和AAD治疗组分别有70%和19%，p<0.001,HR0.24心房颤动的心律控制和心率控制第39页ThermoCool研究结论在对一个药品无效阵发AF复发预防方面导管消融比其它药品更有效适合治疗导管消融者：应为年纪较轻、无显著结构异常、经适当药品治疗仍重复发作有症状阵发AF患者不足：患者年纪较轻，伴随心血管病百分比偏低，未包含心衰和连续性AF患者，随访时间不够长，未观察治疗方案对死亡、卒中、心衰和AF进展等影响心房颤动的心律控制和心率控制第40页心律控制和心率控制治疗对比

-AF和CHF试验前瞻性、多中心、随机对照研究由加、美、欧、巴西、阿根廷、以色列多个中心参加研究目标：探索维持窦律和控制心室率对LVEF≤35%、有CHF症状以及AF史患者生存影响出处：NEnglJMed.;358:2667-77心房颤动的心律控制和心率控制第41页患者入选标准1376例患者入选CHF：LVEF≤35%；6个月内曾有CHF病史（NYHAⅡ-Ⅳ级)，或LVEF≤25%AF史（心电图证实）：指6个月内有连续6h以上AF发作史或需要电复律；或6个月内有连续10min以上AF发作且以往有AF电复律史排除：12个月以上连续性AF；48h内曾有失代偿HF；Ⅱ、Ⅲ度AVB；QT延长史；6个月内拟行心脏移植；预期寿命不足一年；肾衰需要透析；18岁以下心房颤动的心律控制和心率控制第42页入选患者普通情况病因：48%为冠心病，36-39%为非缺血性心肌病心功效：LVEF27±6%，左房内径49±7mmAF类型：阵发AF30-33%，连续性AF70-67%心房颤动的心律控制和心率控制第43页研究方案心律控制组：682例，入组6周内未转复者给予电复律，如AF复发，可重复电复律；82%采取胺碘酮治疗；有心动过缓者可植入起搏器（期间有21%转至心率控制组，原因为维持窦律失败）心率控制组：694例，主要采取ß-受体阻断剂和地高辛治疗，治疗期间有10%患者转至心律控制组，原因主要是心衰恶化心房颤动的心律控制和心率控制第44页研究结果随访时间：37±19个月一级终点：即心血管病死亡，心律控制组27%，心率控制组25%，p=0.53次要终点：即心血管病死亡+卒中+心衰恶化，两组比较也无差异心房颤动的心律控制和心率控制第45页随访期间两组患者AF占比心房颤动的心律控制和心率控制第46页研究结论心律控制策略未能降低CHF伴AF患者心血管病死亡率心率控制策略使重复电复律和入院治疗必要性降低，因而应作为CHF伴AF患者基本治疗方法心房颤动的心律控制和心率控制第47页研究结果分析研究者提醒：该结论不能推广到LVEF正常CHF伴AF患者心律控制未获益可能原因：在严重心衰患者AF预测死亡率价值降低；心律控制组并非均为窦律，心率控制组患者有相当百分比窦律患者；维持窦律益处可能被AAD不良作用抵消心房颤动的心律控制和心率控制第48页AF伴充血性心衰（CHF）患者RFCA治疗出处：NEnglJMed,,351(23):2373-83研究目标：采取导管消融（RFCA）恢复并维持窦律对AF伴CHF患者左室功效影响心房颤动的心律控制和心率控制第49页研究对象AF伴CHF组：58例，DCM占55%，NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF<45%，非阵发AF占91%，两种以上AAD治疗无效。LVEF35±7%，左室内径60±8mm，左房50±7mm.对照组：58例心功效正常行RFCA治疗AF患者，年纪、性别、AF类型均与CHF组匹配，LVEF66±7%。随访1、3、6、12个月。心房颤动的心律控制和心率控制第50页结果维持窦律疗效：术后12±7个月随访后CHF组和对照组分别有78%和84%维持窦律（p=0.34）,不用AAD维持窦律者分别为69%和71%。接收二次手术率分别为50%和47%。左室功效：心衰组LVEF↑21±13%(p<0.001)，72%患者到达显著改进标准（LVEF↑≥20%），左室扩张减轻，左室内径↓6±6mm(p=0.03).其它指标：CHF组患者运动能力、症状和生活质量均显著改进。心房颤动的心律控制和心率控制第51页心衰组患者消融术后心功效改变心房颤动的心律控制和心率控制第52页研究结论与分析结论：不使用AAD，采取RFCA方法恢复并维持窦律，使CHF伴AF患者心功效、运动能力和生活质量均显著改进。本组患者心动过速性心肌病百分比比较高。心房颤动的心律控制和心率控制第53页维持窦律提议

-ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南在开始AAD治疗之前，先治疗AF促发原因或引发AF可逆原因（Ⅰ类推荐，C级证据）在有经验中心，对经选择患者，导管消融对于维持窦律是有用，即症状显著、AAD治疗无效、心房正常或轻度扩大、左室功效正常或轻度降低阵发AF、无严重肺部疾病者（Ⅰ类推荐，A级证据）心房颤动的心律控制和心率控制第54页维持窦律提议(续)

-ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南药品治疗对AF患者维持窦律及预防心动过速性心肌病是有用（Ⅱa类推荐，C级证据）AAD治疗后AF仅偶发且可很好耐受，是成功，合理（Ⅱa类推荐，C级证据）对无相关心脏病AF患者，若药品可耐受，在门诊给予AAD治疗是合理（Ⅱa类推荐，C级证据）对窦性心律、无心脏病且阵发AF易于发病门诊患者