心衰药物治疗专家讲座

心力衰竭药品治疗上海长征医院心内科心衰药物治疗第1页心力衰竭定义美国心脏协会（AHA）：一个复杂临床综合征－指各种心脏病损害了其射血功效，在临床上主要表现为气促、疲劳和体液驻留造成工作能力和生活质量下降。BraunwaldE.：因为心功效不正常，心脏不能泵出满足代谢需要血液，或只能经过增高充盈压，才能达此目标一个病理生理过程。心力衰竭：伴有临床症状心功效不全。充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环被动性充血。心衰药物治疗第2页心力衰竭–经验与问题！？自从1785年英国WilliamWithering开创了用洋地黄治疗心力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中，已发展了各种治疗心力衰竭方法，并取得了一定临床效果。然而，到当前为止，心力衰竭仍是心血管疾病领域内最主要最棘手难题之一。伴随人群老龄化，心力衰竭患病率日益增加，严重危害着人类健康。所以，对心力衰竭治疗不得不引发临床医生关注。心衰药物治疗第3页心衰诊疗标准标准：（1）有心衰临床症状（休息和运动时）；（2）有心功效不全客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊疗有怀疑时参考。舒张功效不全：（1）有充血性心衰症状和体征；（2）左室收缩功效基本正常（LVEF>=45％）；UCG有舒张功效异常依据（如E/A比值下降）。心衰药物治疗第4页心室重构（ventricularremodling)心室因为心肌损伤（包含心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生大小、形状和组织结构改变过程，主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功效降低，最终造成心力衰竭和死亡。心衰药物治疗第5页心力衰竭治疗历史回顾

近20多年来，继对心肌舒缩功效生理过程研究，伴随对心衰病理生理和发病机理深入探索，使心衰治疗方针和对策发生了根本改变。1989年Katz将40余年来心力衰竭治疗分为五个阶段。心衰药物治疗第6页心力衰竭治疗五个阶段第一阶段（1948～1968）第二阶段（1968～1978）第三阶段（1978～1988）第四阶段（1988～?）第五阶段（?）

心衰药物治疗第7页第一阶段（1948～1968）

这20年是洋地黄和利尿剂应用时代。认为心衰主要改变在心肾，洋地黄作为正性肌力药品应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。心衰药物治疗第8页第二阶段（1968～1978）

这10年是血管扩张剂应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间相互作用发生紊乱，心排血量降低造成交感神经活性增加及肾素—血管担心素—醛固酮系统（RAS)激活，深入增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提升存活率。惯用药品有—受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。心衰药物治疗第9页

第三阶段（1978～1988）

这10年是非洋地黄类新型正性肌力药应用时代。主要有以下三类药品：（1）—受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成份对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但当前临床上无供给药品（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长久应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。心衰药物治疗第10页第四阶段（1988～?)为维护衰竭心脏阶段。以往认为心衰发生是不可防止。现在认为，合理治疗能够改进预后，提升生活质量，降低病死率。维护衰竭心脏有以下三类药品：（1）ACE-I;（2）-受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。心衰药物治疗第11页第五阶段（？）

为展望阶段，如经过改变异常基因产物合成纠正心肌本身异常，血管担心素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。心衰药物治疗第12页心衰治疗经历

70年代针对心脏收缩功效异常强心利尿80年代针对血流动力与周围血管阻力异常扩血管90年代阻断神经内分泌恶性循环，保护衰竭心脏ACEI和-受体阻滞剂治疗。心衰药物治疗第13页心力衰竭分级治疗方针（一）心力衰竭阶段无症状性心力衰竭（silentheartfailureSHF）充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）难治性心力衰竭（refractoryheartfailureRHF）心衰药物治疗第14页（二）分级治疗方针

无症状期：控制危险原因，如戒烟、控制体重、治疗高脂血症与高血压。心梗后、主闭和二闭病人可用ACEI。症状期：限制体力活动、限制钠盐摄入4g-2g和联合使用利尿、扩血管、强心与—受体阻滞剂。难治期：静滴正性肌力药品和血管扩张剂如多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、酚妥拉明、硝酸酯类等。胸穿、腹穿、超滤或透析为机械性去除水肿方法。心衰药物治疗第15页纽约心脏学会心力衰竭分级NYHAI活动时无症状NYHAII中度活动时，体力活动能力下降NYHAIII轻度体力活动时，体力活动能力显著下降，但休息时无症状NYHAIV休息时无症状心衰药物治疗第16页补充方案A级：无心血管疾病客观依据B级：有轻度心血管疾病客观依据C级：有中度心血管疾病客观依据D级：有重度心血管疾病客观依据心衰药物治疗第17页Killip分级（心肌梗死时）I级：无罗音（无心力衰竭）II级：罗音在下半肺野，可有第三心音（轻、中度心衰）III级：罗音超出二分之一肺野（肺水肿）IV级：心源性休克心衰药物治疗第18页Forrester分型（血液动力学分型）分型肺淤血灌注PCWPCI治疗标准水肿不足kPa(mmHg)L/(min.m2)I－－<=2.4(18)>2.2镇静、监测II＋－>2.4(18)>2.2利尿、扩血管III－＋<=2.4(18)<=2.2扩容、暂时起搏IV＋＋>2.4(18)<=2.2扩血管、强心、辅助循环心衰药物治疗第19页心衰处理指南尽管ACC/AHA(AmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociation)在1995年发表了针对慢性和急性心衰评价和处理详细指南，但AHCPR(AgencyforHealthCarePolicyandResearchAHCPR美国卫生保健政策与研究署)在1994年发表指南对慢性心衰处理更含有针对性，我国也发表了对应指南，在临床工作中能够依据详细情况采纳使用。心衰药物治疗第20页心衰处理指南（2）项目：无症状病人预防提议：无症状病人LVEF35-40%应使用ACEI。项目：初步评价办法提议：高度怀疑有心衰症状病人应做UCG或核素心室造影测定左室功效。心衰药物治疗第21页心衰处理指南（3）项目：诊疗办法提议：全部心衰病人应作胸片、ECG、血常规、电解质、血肌酐、白蛋白、肝功和尿常规。全部65岁以上，心衰病因不明病人，有房颤或甲状腺病症状和体症病人应测T4、TSH。不常规做Holter检测心律失常心衰药物治疗第22页心衰处理指南（4）项目：入院标准1.临床或ECG示急性心肌缺血。2.肺水肿或严重呼吸困难。3.氧饱和度90%（非肺部疾患所致）。4.严重夹杂疾病（如肺炎）。5.全身浮肿。6.症状性低血压或晕厥。7.门诊治疗无效。8.社会家庭支持不够，门诊治疗不安全。心衰药物治疗第23页心衰处理指南（5）项目：出院条件1.心衰症状已适当地得到控制。2.全部可逆性病因已得到治疗或稳定。

3.病人及其家庭护理人员已了解药品、饮食、活动量和心衰恶化症状。4.已安排好适当门诊支持和随访。心衰药物治疗第24页心衰处理指南（6）项目：活动量提议提议：应该勉励全部心功效NYHAⅠ～Ⅲ级稳定病人作规则体育锻炼。项目：初步药品治疗提议：心衰病人和有显著容量负荷过重征象病人应马上用利尿剂治疗，轻度可用噻嗪类，重度应该以袢利尿剂开始。心衰药物治疗第25页心衰处理指南（7）项目：ACEI提议：左室收缩功效不全心衰病人应该使用ACE-I，但除外禁忌情况（如：过敏史、K+5.5mmol/L、症状性低血压）。项目：地高辛提议：重度心衰病人应常规使用，轻中度心衰病人在ACE-I和利尿剂治疗后仍有症状时加用地高辛。项目：肼苯哒嗪/硝酸酯类提议：不能使用ACE-I病人可改用肼苯达嗪加硝酸盐类。心衰药物治疗第26页心衰处理指南（8）项目：抗凝剂提议：不常规使用抗凝剂。项目：受体阻滞剂提议：还在研究阶段。(当前疗效已必定，使用方法见表。)项目：病人随访提议：体重增加超出2kg时应就诊。心衰药物治疗第27页肾上腺素能受体阻滞剂治疗剂量

药品阻滞部位初始剂量目标剂量美托洛尔112.5～25mgqd200mgqd比索洛尔1

12.5mgqd100mgqd卡维地洛121

3.125mgbid6.25～25mgbid

心衰药物治疗第28页心力衰竭第一线药品标准1.快速控制症状；2.降低死亡率；3.改进心力衰竭自然病程；4.安全而且耐受良好。以上四项最根本还是控制症状和延长寿命两项，可备选一线药品主要有利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药品和—受体阻滞剂。心衰药物治疗第29页药品治疗对症状和寿命影响药品对症状影响对寿命影响转换酶抑制剂（ACE-I）有益有益噻嗪类/髓袢利尿剂有益不明硝酸酯类+肼苯哒嗪不定可能有益洋地黄有益无益受体阻滞剂有益有益氨氯地平、非络地平有益不明磷酸二酯酶抑制剂不定有害心衰药物治疗第30页

心力衰竭基本药品治疗（一）血管扩张剂（二）利尿剂（三）洋地黄类制剂（四）受体阻滞剂心衰药物治疗第31页（一）血管扩张剂1.作用机理

心力衰竭发生不但是因为心脏本身收缩、舒张功效减损，而且伴有前后负荷加重。血管扩张剂能够经过对阻力血管和容量血管直接或间接作用，有效地减轻心脏负荷，并解除心力衰竭时交感神经兴奋性过高所造成一系列不良后果。心衰药物治疗第32页2.分类

依据药品血液动力学特点,分为：（1）扩张静脉为主；（2）扩张小动脉为主；（3）均衡地扩张小动脉和静脉。心衰药物治疗第33页3.惯用药品和剂量药品剂量及使用方法卡托普利6.25-50mgp.o.q8h依那普利2.5-10mgp.o.q12h奎那普利10-80mgp.o.q.d.赖诺普利2.5-20mgp.0.q12-24h雷米普利1.25-5mgp.o.q.d.氯沙坦25-50mgqd心衰药物治疗第34页3.惯用药品和剂量硝酸甘油0.2-10ug/kg/minIV0.5mg含化消心痛10-60mgp.o.q.i.d硝普钠0.1-3ug/kg/minIV硝苯地平10-30mgp.o.t.i.d氨氯地平5-10mgp.o.q.d.非洛地平5-10mgp.o.q.d多巴酚丁胺2-20ug/kg/minIV酚妥拉明0.05-0.3mg/minIV心衰药物治疗第35页4.合理使用关键点(1)各种病因所致慢性心力衰竭，在血容量正常，有足够静脉回流前提下，都可应用血管扩张剂。(2)初始剂量宜小，逐步增至最大耐受量，以到达最正确临床效果。(3)一些药品可致体液潴留，应加利尿剂或醛固酮拮抗剂。(4)不宜突然停药，以防反应性血管收缩。心衰药物治疗第36页（二）利尿剂优点：1.符合第一线药品疗效标准；2.发挥作用快，使呼吸困难和水肿在数小时至数天消失。缺点：1.单独使用不能长久稳定病情；2.对神经体液和代谢方面有不利影响。(但安体舒通在新近完成RALES研究中显示，长久使用能显著地降低死亡率。)心衰药物治疗第37页1.惯用利尿剂强效（袢类）中效（噻嗪类）弱效（潴钾类）心衰药物治疗第38页2.利尿剂使用注意事项

1.掌握指征，防止滥用2.间断用药，提升疗效3.随时调整利尿剂应用4.寻找并确定利尿剂失效原因心衰药物治疗第39页1.掌握指征，防止滥用轻度心衰用噻嗪类；中度心衰用噻嗪类+潴钾类，效果不好时改用袢类；重度心衰用袢类+潴钾类；极重度心衰用噻嗪类+潴钾类+袢类利尿剂，同时可伍用氨茶碱和肾上腺皮质激素等以增强利尿剂效果。心衰药物治疗第40页

2.间断用药，提升疗效

各种利尿剂必须间断使用，如服药3～4天，停药3～4天，使机体有一段电解质恢复时间，这是提升和维持疗效合理用药方法。心衰药物治疗第41页3.随时调整利尿剂应用应用利尿剂过程中，尤其在应用强效利尿剂时，更应严密观察临床症状，体症（BP、HR），统计液体出入量，每日测体重，定时进行血电解质，酸碱平衡及肾功效测定等。如尿量显著增多，应暂停药观察。如数日内体重增加1～2kg，则应增加用药剂量。注意电解质紊乱，尤其是低钾、高钾、低钠及低镁等，并给予及时纠正。心衰药物治疗第42页4.寻找并确定利尿剂失效原因（1）休息不够充分。（2）用药方法不妥各种利尿剂未能间断用药；用药剂量不足；严重胃肠道淤血水肿或频繁呕吐者，口服药品不能吸收或吸收显著降低，均影响疗效。（3）严重电解质紊乱。（4）肾血流量降低。（5）摄入钠过多。

心衰药物治疗第43页4.寻找并确定利尿剂失效原因（6）同时有并发症，如维生素B1缺乏，肝肾功效不良，严重贫血及低蛋白血症等存在。（7）严重低氧血症及高二氧化碳血症。（8）同时应用降低利尿剂作用药品，如消炎痛，阿司匹林，苯妥英钠及镇静催眠剂。（9）体质衰弱心力衰竭迁延日久，尤其多见于慢性肺心病患者，因肾上腺皮质长久供血不足，使其功效减退而对利尿反应较差。心衰药物治疗第44页（三）洋地黄类制剂通常认为心力衰竭伴房颤或房扑室率快时使用洋地黄制剂最适当，这一点已无争议。然而自本世纪初以来，对于心衰病人窦性心律时应用洋地黄类制剂有效性一直存在着争论。70年代和80年代初有几个小规模试验对轻到中度心衰窦性心律时地高辛有效性提出了质疑。然而近10年来，一系列随机双盲对照研究结果表明，主要因为收缩功效障碍所致心衰时，不论是单独使用还是与扩血管剂一起用，洋地黄能使窦性心律心衰病人心功效改进。心衰药物治疗第45页临床依据PROVED和RADIANCE两个多中心试验观察了轻中度心衰病人病情稳定时（NYHAII-III,LVEF0.35）停用地高辛后对病情影响。结果证实ACEI、利尿剂与洋地黄三药适用效果最好。三药适用已成为最正确治疗方案，可用于大多数心衰患者。但洋地黄能否降低死亡率，上述试验尚不能回答。

心衰药物治疗第46页临床依据为此NHLBI组织了一个大样本临床试验，名为DIG试验。有6800例病人，LVEF45%，同时服用ACEI和利尿剂，另外988例病人有心衰史，但LVEI45%。总共7788例病人随机分成地高辛和抚慰剂对照组。随防3-5年（平均37月）。结果地高辛确能缩短因心衰加重而入院住院时间，但因心衰恶化而死亡发生率降低可能被心律失常所致死亡率增加抵消，所以总死亡率两组相同。心衰药物治疗第47页应用洋地黄目标尽管曾对洋地黄临床应用存在分歧，但若在明确为收缩功效不全引发心衰时，合理正确应用洋地黄还是能够达心衰治疗三个目标：即缓解症状，提升运动耐力和提升生活质量，只是不能降低死亡率。心衰药物治疗第48页（四）受体阻滞剂心衰时心肌-受体改变主要为:受体下调，受体数目降低，心室肌受体密度下调（1改变为主）；心肌受体-G蛋白-腺苷酸环化酶（RGC）复合物异常，受体与结合蛋白G脱偶联，从而受体对儿茶酚胺失敏。心衰药物治疗第49页1.受体阻滞剂有益作用1.保护心肌免受儿茶酚胺直接损害；2.使受体密度上调，恢复交感神经对衰竭心脏支持作用，阻断恶性循环；3.间接阻断RAS；4.减慢心率，减轻心肌张力，改进心肌顺应性及降低心肌氧耗。心衰药物治疗第50页2.临床依据

1.倍他乐克治疗扩张性心肌病研究。结果显示心衰治疗中在常规方法基础上加用倍他乐克,可使死亡率下降35%结果显示心衰治疗中在常规方