外科急腹症的诊疗原则专家讲座

外科急腹症诊疗标准

曲靖市第一人民医院腹部微创外科傅朝春外科急腹症的诊疗原则第1页概述外科急腹症是指以急性腹痛为其主要症状且急需外科处理，或病情发展有需要外科处理可能性疾患，尤其是一些危重病人，紧急外科手术是否可能关系到疾病整个过程，此种情况称之为“外科急腹症”，以区分于内科疾病所引发腹痛。外科急腹症的诊疗原则第2页一、外科急腹症诊疗外科急腹症因为病情急、危、重、经常要求做到能不过分依赖复杂检验而能在较短时间内作出明确诊疗。临床上应时刻警觉对内科疾病错误地施行手术治疗。为此，要详细地采集病史，全方面地体检，合理地综合判断，这些都是做好对外科急腹症诊疗基础。诊疗依据：1、病史采集2、体格检验3、辅助检验外科急腹症的诊疗原则第3页1、病史采集(1)腹痛发作方式与诱因：应详细了解发病诱因，起病缓急，症状出现前后、主次和演变过程。如：腹部受伤后发生连续而猛烈腹痛，应考虑为内出血或胃肠道破裂等。(2)腹痛性质和部位：①连续性钝痛或隐痛，普通为炎症或出血刺激腹膜表现。②阵发性钝痛，是因为平滑肌痉挛性收缩所致。③连续性腹痛伴有阵发性加剧者，多表示炎症与梗阻并存。(3)腹痛程度：大多数阑尾炎、腹膜炎病人腹痛较轻，多为连续性隐痛，普通能够忍受，但常因活动而加重疼痛，故病人多处于静卧位。小肠扭转为突然发生脐周猛烈绞痛，呈连续性加重、呕吐频繁。一旦发生绞窄，则出现腹膜刺激征，腹腔穿刺有血性液体。胃十二指肠溃物穿孔腹痛最为猛烈，往往引发休克。老年人对腹痛敏感性低，常自觉腹痛不重，与腹腔内病变严重程度很不相当，轻易延误病情判断。外科急腹症的诊疗原则第4页1、病史采集(4)腹痛部位及放射痛：腹痛部位对病变有定位意义。普通是起病时最先疼痛和疼痛最显著部位即为病变所在部位。不一样部位转移或放射也有诊疗价值。(5)胃肠道症状：恶心、呕吐常为急腹症主要症状之一。如腹部阵痛伴频繁呕吐者多为高位肠梗阻，呕吐粪样物则提醒完全性梗阻。(6)既往史：既往史对外科急腹症诊疗亦有较高价值。如既往有长久溃肠病史者突发上腹剧痛时，应考虑溃肠穿孔。外科急腹症的诊疗原则第5页

2、体格检验全身检验：1.

生命体征：注意检验患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，如生命体征不稳定提醒病情严重，应快速抢救。

2.

营养情况：营养较差者经常病程较长，如不全性肠梗阻、腹腔脓肿、癌症等，或在内科基础上伴发了外科急腹症。

3.

神志：如神志冷淡，烦燥不安或昏迷，多提醒病情危重。

4.

皮肤、巩膜：如皮肤苍白提醒患者严重贫血或休克。

5.

体位：腹膜炎患者多双下肢屈曲静卧，以减轻疼痛，而机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石患者发作时辗转不安，发作间歇期可无显著症状。

外科急腹症的诊疗原则第6页

2、体格检验腹部检验视诊

1.

腹式呼吸：注意腹式呼吸是否存在，减弱或消失，腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失，但腹胀亦可影响腹式呼吸，应注意。

2.

腹胀：弥漫性腹胀见于低位肠梗阻，急性腹膜炎晚期等，局部隆起常见于腹内肿瘤、肠套叠、闭襻性肠梗阻、肠扭转等。

3.

胃肠蠕动波：胃肠蠕动波显著，提醒胃肠蠕动增强，可能有肠梗阻存在。

4.

腹壁陈旧性手术切口瘢痕：详细了解既往手术史，如有腹腔内手术史，应考虑粘连性肠梗阻可能。

5.

腹股沟区肿块：多提醒嵌顿性疝。

外科急腹症的诊疗原则第7页2、体格检验触诊：

1.

腹膜刺激征：腹部压痛、腹肌担心和反跳痛，三者组成腹膜刺激征，尤其前二者意义更主要。腹膜刺激征是诊疗急性腹膜炎最主要临床表现。病情严重者或年老体弱者，因反应能力差，腹膜刺激征可能不显著；婴幼儿因体检不配合，腹膜刺激征不准确，应全方面了解病情，综合判断。

2.

腹部包块：检验时如发觉腹部包块，应注意了解包块部位、大小、硬度、活动度、表面光滑度及边界压痛，以判断肿块起源和性质。右上腹囊性肿块提醒急情胆囊炎、胆囊积液；右下腹压痛性肿块提醒阑尾脓肿；盆腔压痛性肿块提醒卵巢肿瘤扭转等。

3.

肝脾：肝肿大时多考虑有没有肝脓肿、肝脏肿瘤破裂等；脾肿大时多考虑有没有脾脓肿等。

外科急腹症的诊疗原则第8页2、体格检验叩诊：叩诊检验应了解患者有没有腹胀，有没有叩击痛，有没有移动性浊音及肝浊音界改变等情况。叩诊呈鼓音，提醒胃肠道胀气或者气腹，常见于肠梗阻、急性重症胰腺炎所致肠麻痹等；肝脾区叩击痛多提醒肝脾部位病变，如肝脾外伤，肝脓肿、膈下脓肿等；肾区叩痛提醒肾脏或输尿管病变；移动性浊音提醒腹腔有腹水或积血；肝浊间界缩小提醒腹腔内有游离气体，多见于胃肠道穿孔等。

外科急腹症的诊疗原则第9页2、体格检验听诊：听诊主要了解患者肠鸣音及有没有震水音。肠鸣音反应肠蠕动情况，听诊时应注意其强弱、频率和音调，并在多部位听。听诊时间应足够长，以免遗漏有价值肠鸣音。肠鸣音亢进常见于肠梗阻、肠痉挛等，机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进同时常伴有气过水声或高调金属音；肠鸣音减弱常见于急性腹膜炎、肠麻痹等。严重时肠鸣音消失，如溃疡病急性穿孔，绞窄性肠梗阻等。震水音多见于幽门梗阻、急性胃扩张等。

外科急腹症的诊疗原则第10页2、体格检验直肠指检：外科急腹症病人诊疗不明，应做直肠指诊检验。经过直肠指诊，能够发觉直肠病变、一些盆腔疾病及包括到盆腔一些腹部疾患。如盆腔位急性阑尾炎、盆腔积液、盆腔脓肿等，常在直肠指检时有触痛或包块等征象；绞窄性肠梗阻患者指套可有血迹；肠套叠患者指套大便呈果酱色；直肠肿瘤引发低位肠梗阻可扪及直肠肿块。

外科急腹症的诊疗原则第11页3、辅助检验试验室检验：

1.

血常规：血红蛋白及红细胞计数，腹腔脏器出血者，血红蛋白及红细胞计数可降低；白细胞计数及分类，外科急腹症患者常伴有白细胞计数及中性粒细胞分类升高，对诊疗及病情程度判断有一定帮助。

2.

尿常规：泌尿道结石患者尿中可见红细胞，尿路感染或腹、盆腔炎症涉及输尿管、膀胱时，尿内可见脓细胞、白细胞等。老年人应重视尿糖检验，梗阻性黄疸患者尿中胆红素升高。

3.

大便常规：消化道出血患者大便隐血试验呈阳性；绞窄性肠梗阻常有血便；肠套叠患者大便呈果酱样。

外科急腹症的诊疗原则第12页3、辅助检验4.

肝功效：进行肝功效检验，对肝胆系统疾病诊疗有主要价值。总胆红素及结合胆红素升高，提醒胆总管结石或胰头部病变等；转氨酶升高提醒肝功效受损。

5.

肾功效：外科急腹症患者如伴有尿素氨及肌酐升高，提醒肾功效受损，应分析是肾前性原因，肾脏本身原因，或肾后梗阻原因。

6.

生化检验：测定钾、钠、氯、二氧化碳结协力等，以了解患者水、电解质及酸碱紊乱情况。

7.

淀粉酶：对疑有急性胰腺炎者应行血尿淀粉酶检验。但应该注意是除急性胰腺炎外，消化性溃疡急性穿孔、小肠梗阻、急性腹膜炎等疾病也可致血淀粉酶升高。

外科急腹症的诊疗原则第13页3、辅助检验X线检验

1.

胸部摄片：对疑为肺炎或胸膜炎所致腹痛可进行该项检验，以了解胸部疾患。

2.

腹部摄片：外科急腹症时，X线检验常见征象有：①膈下有游离气体，多提醒胃肠道穿孔，但亦见于腹腔内产气菌感染，腹部手术后近期等；②膈下不足气液平，常伴有膈肌抬高，活动受限及同侧胸膜炎性反应，往往提醒膈下脓肿；③胃肠道扩张、积气、积液，常见于肠梗阻患者；④泌尿系结石，因其密度较高，普通常能显示；⑤胆囊结石，约20%胆囊结石可显影，而胆总管结石因含钙较少，普通不显影。

外科急腹症的诊疗原则第14页3、辅助检验3.

胃肠道造影：①钡餐：一些肠梗阻诊疗十分显著者，可口服稀钡或碘油，以显示有没有梗阻、梗阻程度及部位；②钡灌肠或充气造影：可显示结肠梗阻部位。肠套叠患者可见杯口征，部分病人可随继续加压灌肠而复位。外科急腹症的诊疗原则第15页3、辅助检验B超检验：B超检验无创、简便、快速，并可动态监测，在外科急腹症诊疗中有非常主要价值。B超检验主要了解以下腹症：①胆道疾病：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆管炎等；②肝脏疾病：肝脓肿、肝瘤破裂出血、肝内胆管结石；③胰腺疾病：急性胰腺炎、胰腺囊肿等；④泌尿系结石；⑤妇科疾病：如宫外孕、卵巢肿瘤等；⑥炎症包块：如阑尾炎症包块等；⑦积液或积脓：如腹腔积液、膈下脓肿，盆腔脓肿等。⑧腹水或腹腔积血：如各种原因引发腹水，腹部闭合伤时肝脾等实质性脏器损伤引发腹腔内积血等。⑨彩超对腹主动脉瘤破裂诊疗有主要价值。

外科急腹症的诊疗原则第16页3、辅助检验诊疗性腹腔穿刺及灌洗术：诊疗性腹腔穿刺及腹腔灌洗术在外科急腹症诊疗中含有主要意义，在诊疗不明时，可行该项检验。穿刺或灌洗引出腹液，应进行观察分析，或深入化验检验，以帮助诊疗。注意事项：①如患者腹胀严重，应防止穿刺，以防损伤肠管；②穿刺点普通选择在锁骨中线右下、左下腹部，穿刺前首先让患者向穿刺侧侧卧2—3分钟；③穿刺点应施局部麻醉；④穿刺动作应轻柔，注意勿损伤腹腔内脏器；⑤穿刺先选取细针进行，如细针穿刺为阴性，可用18号针穿刺；⑥腹腔灌洗置管时，注意套管尖端勿割断导管，导管应多开侧孔。

外科急腹症的诊疗原则第17页3、辅助检验CT或MRI：可提供高清楚度图象，对一些外科急腹症诊疗有主要价值，如急性胰腺炎、肝脓肿、腹盆腔脓肿、外伤性腹腔实质脏器破裂等。MRCP检验对梗阻性黄疸病人有独特诊疗价值。如患者用简单检验已明确诊疗，则不需行过多而昂贵检验。

外科急腹症的诊疗原则第18页二、外科急腹症判别诊疗(一)是否为外科急腹症(二)是何种性质急腹症(三)病变在哪个脏器外科急腹症的诊疗原则第19页(一)是否为外科急腹症1、外科急腹症病变部位都在腹部，故腹痛是最先出现主要症状，发烧普通多发生在腹痛之后，假如是发烧在腹痛之先，则往往是内科疾病。心绞痛时虽有上腹部疼痛，但常有显著心腹体症；胸膜炎、肺炎时，除腹痛外，常有咳嗽、气促、肺部罗音等症状；过敏性紫癜腹痛，常有全身性皮疹等。2、腹痛程度及伴随症状：外科急腹症腹痛不但程度较重，且部位明确而固定，有局部压痛并拒按，腹式呼吸运动受限制或消失，有腹肌强直和反跳痛等腹膜刺激征。而内科性腹痛程度轻，痛无定处、不拒按，腹肌运动不受限，亦无腹膜刺激现象。外科急腹症的诊疗原则第20页(二)是何种性质急腹症普通外科急腹症归纳为以下几个类型：1、炎症性急腹症：其临床特点为病情较迟缓，腹痛逐步加重，呈连续性钝痛。病变部位有固定性压痛，白细胞总数及中性粒细胞数均增高。若处理不妥，感染可继续扩散，最终造成感染性休克。2、穿孔性急腹症：临床特点为突发猛烈刀割样疼痛并快速扩散至全腹部，腹部有显著肌担心、压痛，反跳痛、肠鸣音减弱或消失，并有移动性浊音和气腹。此型病情发展快，感染不易局限，全身中毒症状早且严重，轻易发生感染性休克而致死。3、出血性急腹症：临床特点为腹腔内出血及失血性休克。外科急腹症的诊疗原则第21页(二)是何种性质急腹症4、损伤性急腹症：这类病变主要为锐性或钝性损伤造成腹腔内器官损伤。因其发生突然，起病急，伤情严重甚至危及生命，故均需紧急处理。5、梗阻性急腹症：这类急腹症病变特点是各种致病原因引发胃肠道、胆道、阑尾、输尿管等空腔脏器梗阻、绞窄。患者普通起病急骤，为阵发性腹部绞痛，有固定压痛点，早期多无肌担心和反跳痛。早期多无WBC和体温升高。6、扭转性急腹症:有空腔脏器扭转和实质脏器扭转。患者起病急，呈连续性腹痛阵发性加剧。腹部有不对称肿块，有腹膜刺激征。腹腔内有血性渗液，脏器可发生缺血性坏死，全身情况可快速恶化，出现休克，危及生命。外科急腹症的诊疗原则第22页(三)病变在哪个脏器病理性质明确后，首先依据病史，体症和化验结果综合分析，如急性炎症性腹痛，位于右下腹者多为阑尾炎，右上腹者常为胆囊炎。穿孔性腹膜炎，疼痛开始在上腹部者，多为胃十二指肠溃疡穿孔，疼痛在下腹部某一点开始者多为肠穿孔。外伤性内出血病人疼痛在左上腹常为脾破裂，疼痛在右上腹者常为肝破裂。外科急腹症的诊疗原则第23页常见急腹症原发疾病特点⑴急性阑尾炎：①转移性右下腹痛，常有恶心，呕吐；②右下腹固定性压痛及肌担心，反跳痛；③白细胞总数及中性粒细胞增多。⑵急性胆囊炎，胆囊结石；①常在进食油腻食物后发作，并有重复发作史；②剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛可放射至右肩背部，普通无畏寒，发烧；③右上腹压痛，肌担心，Murphy征阳性；④B超检验对确诊有主要价值。

外科急腹症的诊疗原则第24页常见急腹症原发疾病特点⑶急性化脓性胆管炎：①右上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸，重者可休克；②右上腹压痛，反跳痛及肌担心；③白细胞总数及中性粒细胞显著升高；④B超检验可见胆总管扩张或发觉结石。⑷胃十二指肠溃疡急性穿孔：①多有溃疡病病史；②突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐步扩散至全腹；③腹膜刺激征显著，肝浊音界缩小或消失；④白细胞总数及中性粒细胞增多⑤X线检验多见膈下有游离气体。外科急腹症的诊疗原则第25页常见急腹症原发疾病特点⑸急性胰腺炎：①发病前多有暴饮暴食史或胆道疾患史；②突然发作上腹部剧痛，疼痛区域呈“腰带状”分布，并向背部放射；③腹膜刺激征可显著，亦可轻微；④血清淀粉酶，尿淀粉酶显著升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高⑤B超CT检验对诊疗有主要帮助。⑹机械性肠梗阻：①腹部阵发性绞痛，恶心，呕吐，腹胀，停顿排便排气（痛、吐、胀、闭）②腹部膨隆，可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进并有气过水声；③腹部X线检验可见肠管扩张，气液平面。外科急腹症的诊疗原则第26页常见急腹症原发疾病特点⑺尿路结石：①突发性一侧腹痛或腰部绞痛，间歇性发作，疼痛向会阴部，大腿内侧放射；②腰背部可有叩击痛，同侧腹部可有压痛，无腹膜刺激征；③肉眼或镜下血尿④B超X线检验对诊疗有帮助。⑻异位妊娠破裂：①有停经史，阴道不规则流血史；②急性下腹部疼痛，短时间可发展为全腹痛，重者可出现休克；③有腹膜刺激征；④腹腔或阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血。⑼卵巢囊肿蒂扭转：①常有下腹部包块史；②下腹部突然剧痛，伴恶心，呕吐；③下腹部或盆腔可触及包块，并