糖尿病治疗的新共识

糖尿病治疗的新共识第1页，共97页，2023年，2月20日，星期日惊人的数字美国糖尿病患者人数居世界第三，有六万糖尿病患者没有得到诊断，四十万没有合适的医疗保障，每21秒就有一名新发糖尿病获得确诊，每年二十二万五千人死于糖尿病。每年糖尿病花费达到797亿美元，占美国全国医疗花费的12%！2007-ADA第2页，共97页，2023年，2月20日，星期日笑不出来的感觉中国的拥有糖尿病人数第二的国家，患者人数至少已经达到四千万，还有高于这个数字的糖尿病前期的人群，在未来的几十年，我国的糖尿病患者数将会翻倍。现在，我国每天有3000-4000个新发的糖尿病患者（每21-28秒一个），糖尿病花费188亿人民币！第3页，共97页，2023年，2月20日，星期日（n=3,513）80%的冠心病患者合并高血糖FPG新诊断DM已诊断DMOGTT新诊断DMI-IFG(5.6mmol/L)I-IGTIGT+IFGNGT第4页，共97页，2023年，2月20日，星期日中国高血压患者高发高血糖第5页，共97页，2023年，2月20日，星期日卒中患者高发高血糖MatzK.DiabetesCare.2006Apr;29(4):792-7.奥地利238例住院患者研究第6页，共97页，2023年，2月20日，星期日各科住院患者均高发高血糖翁建平.中华医学杂志.200612:815-818.广东省十所大学附属医院住院患者（包括内、外、妇、神经、中医、皮肤眼、耳鼻喉、口腔、康复科）OGTT结果（n=433）％第7页，共97页，2023年，2月20日，星期日血糖控制带来的益处糖尿病并发症临床研究(风险下降)DCCTSDISKumamotoUKPDST1DMTIDMT2DMT2DM视网膜病变63%63vs33%69%17-21%糖尿病肾病54%26vs7%70%24-33%神经病变60%32vs14%大血管病变41%16%HbA1c变化9-7%9.5-7.2%9-7%8-7%张梅,刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175第8页，共97页，2023年，2月20日，星期日严格控制血糖的临床益处YEARSJAMA1996;276:1409第9页，共97页，2023年，2月20日，星期日早期干预，终身受益第10页，共97页，2023年，2月20日，星期日代谢记忆效应metabolicmemorymetabolicimprinting第11页，共97页，2023年，2月20日，星期日明确目标第12页，共97页，2023年，2月20日，星期日糖尿病治疗达标的概念糖代谢相关指标血糖糖化血红蛋白糖化血浆白蛋白2.并发症相关指标急性并发症慢性并发症3.合并症相关指标1）六高2）肝胆3）感染瞄准点拉直线摆平面第13页，共97页，2023年，2月20日，星期日正常血糖的概念ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.8

5.6糖尿病空腹血糖受损IFG糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常11.1第14页，共97页，2023年，2月20日，星期日一

个

中

心

多个基本点第15页，共97页，2023年，2月20日，星期日

糖尿病治疗ABC第16页，共97页，2023年，2月20日，星期日ＨbＡ１c

AspirinAlcoholA唐伟,孙敏,刘超.糖尿病高凝状态的发生机制及治疗进展.国外医学（内分泌学分册）；2004：2

贾悦，孙敏，刘超.强化控制代谢状态对糖尿病视网膜病变的影响.中国临床康复，2004；8（21）：4338-4340徐瑜，刘超.饮酒与糖尿病及其心血管并发症.国际内分泌代谢杂志2006,26:S70-S72第17页，共97页，2023年，2月20日，星期日BloodPressureBodyweight

Ｂ唐伟，蒋琳，刘超.糖尿病高血压的发生机制及大型临床研究.江苏医药.2003；29(12)：149-152第18页，共97页，2023年，2月20日，星期日CholesterolCigaretteC袁庆新,袁翠萍,刘超,等.糖尿病患者血脂异常的临床分析.南京医科大学学报，2003；23（3）：277-279袁庆新，刘超.糖尿病患者调脂治疗的临床研究及其意义.实用临床医药杂志，2004；8（4）：30-35第19页，共97页，2023年，2月20日，星期日寻找方法第20页，共97页，2023年，2月20日，星期日正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食运动药物监测教育第21页，共97页，2023年，2月20日，星期日三张处方饮食处方运动处方药物处方第22页，共97页，2023年，2月20日，星期日密切关注糖尿病治疗的三个火箭器官移植/细胞治疗基因治疗胰岛再生治疗第23页，共97页，2023年，2月20日，星期日往事不堪回首??第24页，共97页，2023年，2月20日，星期日

HbA1C达标比血脂、血压的控制更难

GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383–393.01020304050607080患者达标率(%)HbA1C<6.5%总胆固醇<175mg/dL甘油三酯<150mg/dL收缩压<130mmHg舒张压<80mmHg15%72%46%72%58%

Steno-2study张梅,刘超.血糖控制对防治糖尿病及其并发症的临床研究.循证医学，2006；6（3）：170-175第25页，共97页，2023年，2月20日，星期日国外医学，内分泌学分册,May2005,Vol25,(3):174-86.5-7.5%(49.9%)>7.5%(38.6%)<6.5%(11.5%)中国30家医院2003年HbA1cHbA1C<6.5%6.5~7.0>7.0%%45.3%17.5%37.2%中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观瑞金医院门诊病人HbA1cN=1000；2006年第26页，共97页，2023年，2月20日，星期日江苏省人民医院糖尿病患者

代谢控制达标状况%第27页，共97页，2023年，2月20日，星期日中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想Da-YiHu.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.血糖控制不理想患者第28页，共97页，2023年，2月20日，星期日束手无策？第29页，共97页，2023年，2月20日，星期日DeclarationofHelsinkiItisthedutyofthephysicianstopromoteandsafeguardthehealthofthepeopleThephysician’sknowledgeandconsciencearededicatedtothefulfillmentofthisduty第30页，共97页，2023年，2月20日，星期日高血糖的控制目标的再认识HbAlc<7%作为T2DM患者的血糖总体控制目标HbAlc≥7%即应开始治疗或调整治疗策略在没有明显低血糖的情况下，使HbAlc尽可能接近正常范围(<6%)，至少应<7%国际糖尿病联盟欧洲联合体(EU-IDF)设定的HbAlc目标是<6.5%空腹和餐前血糖应控制在4-7mmol/L餐后90一120min使其控制在10mmol/L以下武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.第31页，共97页，2023年，2月20日，星期日冷静思考高血糖治疗失败的原因糖尿病－胰岛β细胞功能进行性衰退患者－自我管理不足药物－治标不治本医生－治疗理念落后武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.第32页，共97页，2023年，2月20日，星期日第33页，共97页，2023年，2月20日，星期日OAD+基础胰岛素OAD+每日多次胰岛素注射治疗DietOAD单药治疗OAD联合治疗OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10积极的血糖控制：

尽早药物治疗、尽早联合治疗第34页，共97页，2023年，2月20日，星期日2006ADA/EASD专家共识

2型糖尿病中高血糖的治疗

初始治疗和治疗调节的方法第一次两大权威学会联合发表可明确参照的高血糖治疗共识指导高血糖治疗的每一步二甲双胍被推荐用于起始治疗及全程治疗

NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204第35页，共97页，2023年，2月20日，星期日为什么制定共识两大权威学会ADA/EASD联合发表关于高血糖治疗的共识细致指导高血糖的每一步治疗第36页，共97页，2023年，2月20日，星期日答案有效控制高血糖是一个重要问题2型糖尿病正成为一种流行病高血糖的治疗在糖尿病的治疗中有重要意义目前临床医生没有一个明确的可以参照的方法当前的管理没有做到帮助血糖达标和维持，血糖达标率很低不同的降糖药物的作用有多方面差别共识的产生是为指导和帮助临床医生选择最适当的高血糖治疗措施NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第37页，共97页，2023年，2月20日，星期日诊断2型糖尿病生活方式干预+二甲双胍HbA1c≥7%+磺脲类或+噻唑烷二酮类或+基础胰岛素二甲双胍+磺脲类+基础胰岛素二甲双胍+噻唑烷二酮类+磺脲类或二甲双胍+噻唑烷二酮类+基础胰岛素强化胰岛素治疗HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%强化胰岛素+二甲双胍±噻唑烷二酮类HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%治疗目标:HbA1c尽可能接近6.1%，当HbA1c≥7%时需开始治疗或调整治疗方案。当HbA1c≥8.5%时可选用最有效的方案（二甲双胍+胰岛素），胰岛素可在糖尿病的任何阶段使用，包括初诊时。胰岛素治疗（+二甲双胍）优于三种口服降糖药物联用，其降糖作用显著，并且价格较低。2型糖尿病中高血糖治疗的新共识NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第38页，共97页，2023年，2月20日，星期日T2DM患者降糖治疗的原则和准则目标是达到和维持正常的血糖水平以生活方式干预和二甲双胍作为新诊患者首选的治疗方案当不能达到和维持目标血糖时，应尽快的加用药物或改变治疗方案当上述治疗仍不能达到目标血糖时，应尽早加人胰岛素治疗武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.第39页，共97页，2023年，2月20日，星期日T2DM治疗过程中选择不同的干预措施当血糖水平较高时(如HbAlc>8.5%)，推荐使用降糖作用明显且迅速的药物或尽可能早期联合药物治疗当血糖水平较低而接近目标水平时(如HbAlc<7.5%)，可使用较弱的降糖药物或起效缓慢的降糖药物个体化须联合应用多种药物第40页，共97页，2023年，2月20日，星期日2006ADA/EASD专家共识充足的信息可供参考，推荐了选择的顺序及如何联合治疗血糖控制目标选择降糖药物的原则降糖效力药物降糖外的作用特定治疗的评价和比较生活方式干预药物治疗如何开始和调整治疗特殊的联合治疗的合理性特殊的考虑和特殊的病人NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第41页，共97页，2023年，2月20日，星期日HbA1c<7%

高血糖的控制目标?第42页，共97页，2023年，2月20日，星期日既往或其他指南的血糖控制目标HbA1C餐前餐后2小时中国糖尿病防治指南2005年版<6.5%4.4-6.1mmol/L4.4-8.0mmol/LCDA2003<7%4-7mmol/L5-10mmol/LADA2004<7%90-130mg/dl<180mg/dlIDF2005<6.5%<6.0mmol/L<110mg/dl<8.0mmol/L<145mg/dl第43页，共97页，2023年，2月20日，星期日血糖控制的最适合目标血糖控制的最适合目标，包括每天的血糖和HbA1c，并没有系统的研究Themostappropriatetargetlevelsforbloodglucose,onaday-to-daybasis,andA1C,asanindexofchronicglycemia,havenotbeensystematicallystudied.NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第44页，共97页，2023年，2月20日，星期日ADA:Standardsof

medicalcareindiabetes–2006最新的ADA关于2006糖尿病标准治疗，根据实用性和有效降低远期并发症的目的，建议：“大体”血糖控制目标为HbA1c＜7%，对“个别病人”，在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbA1c接近正常(6%)NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.武晓泓，刘超.中国实用内科杂志，2007，27（15）：1174.第45页，共97页，2023年，2月20日，星期日2006ADA/EASD专家共识

HbA1c<7%？将HbA1c≥7%作为开始和改变治疗的界限而将HbA1c水平尽可能地接近非糖尿病范围为目标至少，需要将HbA1C降低到＜7%NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第46页，共97页，2023年，2月20日，星期日起始治疗加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类诊断生活方式干预+二甲双胍A1C≥7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲类-最便宜A1C≥7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C≥7%否加基础胰岛素A1C≥7%否是*胰岛素强化A1C≥7%否是**每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到<7%第二步第三步第一步生活方式干预+二甲双胍胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%加基础胰岛素－最有效加基础胰岛素或胰岛素强化第47页，共97页，2023年，2月20日，星期日二甲双胍与生活方式干预一起

作为起始治疗Why

起始就加用口服药物（二甲双胍）Not观察生活方式干预的作用第48页，共97页，2023年，2月20日，星期日生活方式干预的作用增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式成功的生活方式干预与以下因素有关开始干预时的空腹血糖水平体重的减轻程度NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第49页，共97页，2023年，2月20日，星期日减重减重始终可以改善血糖控制减重和运动也改善了CVD危险因素，如血压和脂质异常以促进减重和增加活动为主要内容的生活方式干预，应该始终是糖尿病管理的一部分NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第50页，共97页，2023年，2月20日，星期日生活方式干预不能长期有效

地控制血糖体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用β细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第51页，共97页，2023年，2月20日，星期日膳食和行为干预对减重没有长期作用干预12345干预之后的年数体重变化(kg)50-5101520WaddenTA.AnnInternMed1993;119:688-93withpermission极低热能膳食膳食调节+行为治疗极低热能膳食+行为治疗第52页，共97页，2023年，2月20日，星期日推荐：口服药物（二甲双胍）与生活方式干预一起作为起始治疗ADA/EASD专家组已经认识到生活方式干预不能长期有效地控制血糖生活方式干预没有使体重减轻，或出现减重后体重再次增加2型糖尿病是个进展性的疾病，β细胞功能在进行性衰退NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第53页，共97页，2023年，2月20日，星期日高血糖起始治疗及全程治疗

采用的口服药物Why

二甲双胍Not磺脲类格列耐类噻唑脘二酮类（TZDs）α-糖苷酶抑制剂第54页，共97页，2023年，2月20日，星期日2006ADA/EASD共识

选择降糖药物的原则充分考虑药物本身的特点，包括降糖效力安全性、副作用、耐受性、依从性病人负担、费用降糖外的作用控制心血管病危险因素预防心血管并发症NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第55页，共97页，2023年，2月20日，星期日单个干预措施的降糖效力

干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1-2二甲双胍1.5磺脲类1.5格列奈类1-1.5TZDs0.5-1.4

α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素1.5-2.5Exenatide0.5-1.0普兰林肽0.5-1.0NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第56页，共97页，2023年，2月20日，星期日单个干预措施的优缺点干预措施有利不利生活方式干预低费用，多获益第1年大部分失败二甲双胍对体重无影响、便宜胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒磺脲类便宜低血糖，体重增加格列奈类疗程短一天3次，昂贵

TZDs改善血脂谱水潴留、体重增加、昂贵

α-糖苷酶抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，昂贵胰岛素无剂量限制，便宜，改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加

Exenatide（GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少普兰林肽（pramlintide).降低体重注射，一天3次，较多胃肠道副作用，昂贵，应用经验少NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第57页，共97页，2023年，2月20日，星期日二甲双胍的安全性和耐受性单药治疗不会导致低血糖的发生总体耐受性良好，最常见的不良反应是胃肠道副作用乳酸酸中毒非常罕见（<1/100000）NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第58页，共97页，2023年，2月20日，星期日二甲双胍的乳酸酸中毒非常罕见作者观察时间患者数目国家/地区乳酸酸中毒病例数Sulkinetal.3月89英格兰南安普敦0Holsteinetal.3.5年308德国利帕0Emslie-Smithetal.3年1847苏格兰泰赛德区1Horlenetal.9月100美国北卡罗莱纳州0Calabreseetal.6月204美国匹兹堡0KennedyandHerman4838美国未指出Rakovacetal5年4401奥地利未指出HolsteinandStumvoll,Diabetologia2005第59页，共97页，2023年，2月20日，星期日194项研究荟萃分析Pooleddatafrom194studiesshowednocasesoflacticacidosisinover35,000patientyearsofmetforminuseConclusion:

Thereisnoevidencetodatethatmetformintherapyisassociatedwithanincreasedriskoflacticacidosisorwithincreasedlevelsoflactatecomparedwithotherantihyperglycemictreatmentsifthedrugsareprescribedunderstudyconditions,takingintoaccountcontraindicationsRiskofFatalandNonfatalLacticAcidosisWithMetforminUseinType2DiabetesMellitusShelleyRS,MD;ElizabethG,MD;GaryAR,MDetalArchIntMed2003;163:2594-2602“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”第60页，共97页，2023年，2月20日，星期日Cochrane权威综述2006年荟萃分析Authors’Conclusions

Thereisnoevidencefromprospectivecomparativetrailsorfromobservationalcohortstudiesthatmetforminisassociatedwithanincreasedriskoflacticacidosis,orwithincreasedlevelsoflactate,comparedtootheranti-hyperglycemictreatmentsifprescribedunderthestudyconditions[Review]：RiskoffatalandnonfatallacticacidosiswithMetforminuseintype2diabetesmellitusSSalpeter,EGreyber,GPastemak,ESalpeterCochraneDatabaseofSystematicReviews2006Issue3“无证据证明二甲双胍与提高乳酸酸中毒的风险相关”第61页，共97页，2023年，2月20日，星期日二甲双胍的价格便宜二甲双胍是唯一一个在全球范围内都可以轻易获得的双胍类药物基于费用的考虑，普通的二甲双胍是治疗的第一选择在一些国家可获得长效二甲双胍，每天只需服用一次NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第62页，共97页，2023年，2月20日，星期日对药物降糖外作用的要求控制心血管病危险因素高血压脂代谢紊乱体重指数胰岛素抵抗胰岛素分泌能力 预防心血管并发症NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第63页，共97页，2023年，2月20日，星期日Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍®v胰岛素

标准均差（95%CI）-1.45[-2.02,-0.88]-4.0-2.00利于二甲双胍®

利于对照治疗P值P＝0.0024.0SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2005;20:CD002966

第64页，共97页，2023年，2月20日，星期日荟萃分析—二甲双胍能全面调节血脂血脂指标治疗后的变化率p甘油三酯(mmol/L)-0.13(-0.21to-0.04)0.003总胆固醇(mmol/L)-0.26(-0.34to-0.18)<0.0001LDL-C(mmol/L)-0.22(-0.31to-0.13)<0.00001HDL-C(mmol/L)0.01(-0.02to-0.03)0.50WulffeleMGetal.JInternMed2004;256:1-14第65页，共97页，2023年，2月20日，星期日亚组，平均值超重患者体重变化（kg）随机化后时间（年）

-505100246810氯磺丙脲常规格列本脲胰岛素二甲双胍UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-865.UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重第66页，共97页，2023年，2月20日，星期日二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素0246810磺脲类胰岛素饮食二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)中位%HBA1c67890246810UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.第67页，共97页，2023年，2月20日，星期日Inhibitionofdipeptidylpeptidase-IVactivitybymetforminGreenBD,IrwinN,DuffyNA.EurJPharmacol,2006;547:192–199第68页，共97页，2023年，2月20日，星期日UKPDS34:二甲双胍---唯一充分证据证明具有大血管保护作用UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group,Lancet,1998糖尿病相关终点事件 32% 0.0023 7% NS糖尿病相关死亡 42% 0.017 20% NS全因死亡 36% 0.011 8% NS心肌梗死 39% 0.01 21% NS二甲双胍磺脲类/胰岛素危险变化p值

危险变化p值第69页，共97页，2023年，2月20日，星期日UKPDS－最令人鼓舞的发现

二甲双胍使超重患者与糖尿病相关的并发症

和终点事件降低年数

终点事件患者百分比传统治疗(C)时间（年）

终点事件患者百分比强化治疗(I)二甲双胍(M)UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.第70页，共97页，2023年，2月20日，星期日PRESTO：二甲双胍组

无临床终点事件的比例显著为高a血运重建、心肌梗死或死亡随访时间（天）累计无事件比例a0100200150250500.50.60.70.80.91.0二甲双胍治疗n=887胰岛素和/或磺脲类治疗n=1110Kaplan-Meier分析,p=0.005死亡 1% 3%*心肌梗死 1% 3%*血运重建 20% 22%

单个终点

二甲双胍其他Kaoetal.AmJCardiol2004;93:1347-50.第71页，共97页，2023年，2月20日，星期日DIGAMI2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险-38-630-50-40-30-20-10010203040二甲双胍磺脲类胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（%）P=0.03P=0.65P<0.0001DiabeticMedicine,2006；23(Suppl.4),abratP1505.N=1181例第72页，共97页，2023年，2月20日，星期日高血糖起始治疗及全程治疗

采用的口服药物Why

二甲双胍Not磺脲类格列耐类噻唑脘二酮类（TZDs）α-糖苷酶抑制剂第73页，共97页，2023年，2月20日，星期日磺脲类药物通过刺激胰岛素分泌降低血糖，降糖效力与二甲双胍相似严重的副作用是低血糖严重的低血糖事件不常见，但在老年人中发生率增加严重的低血糖尽管很少见，但持续时间较长、可威胁生命新一代磺脲类低血糖的发生危险相对较低使用磺脲类治疗后体重增加2Kg是很常见的，体重的增加会对CVD危险发生不良影响UGDP试验指出磺脲类有可能提高CVD死亡风险,但UKPDS并未支持该论点NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第74页，共97页，2023年，2月20日，星期日PercentageofBcellapoptosisinducedbytolbutamidefromWistarratsEfanovaI,ZaitsevSVZhivotovsky,etalJBioChem,1998,273(50):33501-33507第75页，共97页，2023年，2月20日，星期日MaedlerK,CarrRD,BoscoD.JClinEndocrinolMetab,2005;90:501-506

Glibenclamideinducesß-cellapoptosisinhumanislets第76页，共97页，2023年，2月20日，星期日不同治疗药物对β细胞功能的影响（ADOPT研究）第77页，共97页，2023年，2月20日，星期日ADOPT:ADiabetesOutcomeProgressionTrial

RosiglitazoneSlowedLossofβ-cellFunction*†P<.05vsMETandSU.AnnualLoss(%/yr)-6-4-20RSGSUMET2.03.16.1KahnSEetal.NEnglJMed.2006;355:2427-2443.† Basedonmeanvaluesfromarepeatedmeasuresmodelwithlog-transformeddatabeginningat6months.* AsestimatedbyHomeostasisModelAssessment(HOMA-B).第78页，共97页，2023年，2月20日，星期日格列耐类药物通过刺激胰岛素分泌发挥作用，结合在磺脲受体的不同位点，较磺脲类半衰期短，需多次服用瑞格列耐几乎具有与二甲双胍或磺脲类相似的降糖效力，那格列耐的作用较弱与磺脲类有相似的体重增加危险低血糖频率较磺脲类低NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第79页，共97页，2023年，2月20日，星期日α-糖苷酶抑制剂降低远端小肠多糖的消化率，主要降低餐后血糖水平，降糖效力较二甲双胍或磺脲类低不导致体重减轻不导致低血糖常有腹胀等胃肠道症状，导致在临床试验中25％－45％的脱落率在一项IGT人群的试验中观察到设想外的降低心血管事件的结果心血管方面的潜在益处仍须临床试验的证实价格昂贵NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第80页，共97页，2023年，2月20日，星期日噻唑脘二酮类药物PPAR调节剂，增加肌肉、脂肪、肝脏对内源性和外源性胰岛素的敏感性，关于降糖效力的研究较少最常见的副作用为体重增加和液体潴留皮下脂肪增加，有些研究发现腹部脂肪重新分布液体潴留通常表现为周围型水肿，可导致或加重心衰对血脂谱有好的作用，或无不良影响，其中吡格列酮比罗格列酮效果好PROactive研究发现吡格列酮对主要CVD终点没有影响NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第81页，共97页，2023年，2月20日，星期日二甲双胍—高血糖起始及全程治疗的宠儿降糖效果确切除降糖外可以降低心血管危险因素和心血管长期临床事件不导致体重增加或导致轻微体重下降（这一点与其它降糖药物不同）单药不引起低血糖，副作用少，耐受性好价格便宜NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第82页，共97页，2023年，2月20日，星期日ADA/EASD专家共识推荐一旦诊断DM，在没有特殊禁忌症的情况下，绝大多数患者在采用生活方式干预的同时使用二甲双胍治疗二甲双胍应在在1－2个月内调节到最大耐受剂量，如果持续存在症状性高血糖才考虑增加其它药物NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.二甲双胍—高血糖起始及全程治疗的宠儿第83页，共97页，2023年，2月20日，星期日在起始治疗基础上的增加用药除了胰岛素、磺脲类和噻唑脘二酮类药物外，专家组并没有特别推荐药物格列耐类、α-糖苷酶抑制剂不在推荐之列，是因为它们:降糖效力较弱临床数据较少价格昂贵但这些药物对某些病人还是合适的选择NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第84页，共97页，2023年，2月20日，星期日Together,wecanmakeadifference第85页，共97页，2023年，2月20日，星期日联合用药的考虑不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用胰岛素联合二甲双胍或噻唑脘二酮类药物在降糖方面疗效特别突出，但胰岛素联合噻唑脘二酮类药物（欧盟未认可）须考虑液体潴留问题噻唑脘二酮类药物和二甲双胍联用也有相加作用NathanDM，BuseJB，DavidsonMB，etal.Diabetescare,2006;29(8):1963-1972；HeineRJ，DiamantM，MbanyaJC,etal.BMJ,2006,333:1200-1204.第86页，共97页，2023年，2月