儿科护理查房

川崎病护理查房

延安大学西安创新学院张小丽儿科护理查房第1页病历资料患儿，女，三岁，因3天内重复出现发烧入院，最高体温40℃，无寒战及抽搐，偶有咳嗽，无气喘及呼吸急促，入院体查：T：38℃，精神欠佳，双眼结膜充血，无异常分泌物，口唇红，皲裂，咽部充血，草莓舌，双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音清，心音有力，四肢无硬性水肿，无脱皮，肛周皮肤无潮红、脱皮；全身皮肤未见皮疹常规检验：WBC

23.75×109/LN

:0.85L:0.09

M0.05

PLT

:279×109/L

HGB：119g/L,儿科护理查房第2页既往史既往史：既往体质可，否定“肝炎”“结核”等急慢性床染病史及接触史；否定食物、药品过敏史。无手术、外伤史；无输血史。个人史：该患儿系一胎一产，足月跑妇产，产时无窒息，生后母乳喂养，按需添加辅食，按期进行预防接种家族史：父、母均体健，无急、慢性传染病史及家族遗传史。母孕期体健。儿科护理查房第3页体格检验体温：38.4℃脉搏106次/分呼吸23次/分体重21kg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳。全身皮肤未见皮疹、黄染，出血点、瘀斑、无蜘蛛痣，无皮下水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，形态无畸形，眼球活动自如，结膜充血显著，巩膜无黄染，角膜无混浊，瞳孔等大等圆，对光反射及调整反应存在。双耳听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，各鼻副窦无压痛。口唇红，皲裂，咽部充血，草莓舌，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，未见颈静脉怒张，颈静脉搏动无异常。胸廓对称无畸形，触觉语颤，双侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感，叩音清，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常心浊音界无扩大，心率106次/分，律齐，心音尚可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠蠕动波，腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩呈鼓音，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，指、趾端无红肿蜕皮，关节活动自如，双下肢无水肿。肛周无蜕皮，外生殖器未见显著异常。生理反射存在，病理反射未引出。儿科护理查房第4页辅助检验（-12-23）血常规：

WBC

23.75×109/LN

:0.85L:0.09

M0.05

PLT

:279×109/L

HGB：119g/L；

（-12-24）胸片示：两肺纹理增重含糊，肺野清楚，考虑支气管炎

（-12-27）血常规：

WBC

14.48×109/LN

:0.9L:0.06

M0.04

PLT

:227×109/L

HGB：102g/L.

初步诊疗：

1、支气管肺炎

2、川崎病儿科护理查房第5页予丙种球蛋白、阿司匹林等治疗治疗儿科护理查房第6页治疗后情况患儿无发烧，无咳嗽结膜无充血，口唇无皺裂，咽无充血儿科护理查房第7页护理诊疗1、体温过高：与感染、免疫反应等原因相关

2、皮肤完整性受损：与血小管炎相关3、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎相关4、焦虑：与家长缺乏对疾病正确认识相关儿科护理查房第8页护理目标1、7天内患儿体温降至正常2、14天内患儿皮疹消失，皮肤完整性无损3、住院期间，护士能严密观察心率改变，及时汇报医生，患儿无并发症发生。4、家长能了解该病基本护理知识，主动配合治疗，住院期儿科护理查房第9页护理计划与实施过程1、体温过高

A、降低体温：急性期应绝对卧床休息，确保病室适当温、湿度。

B、监测体温改变，观察热型及伴随症状，警觉高热惊厥发生。

C、给予清谈高热量、高维生素、高蛋白流质或半流质饮食，勉励患儿多喝水。

D、注意观察药品疗效和副作用，如阿司匹林出血倾向和丙种球蛋白变态反应，一旦发生，及时处理。儿科护理查房第10页护理计划与实施过程2、皮肤完整性受损

A、评定皮肤受损情况，保持皮肤清洁，衣服质地柔软而清洁，以降低对皮肤刺激。

B、每次便后清洗臀部。

C、勤剪指甲，以免擦伤、抓伤，对半脱痂皮应用洁净剪刀剪除，切忌强行撕脱，预防出血和继发感染。

D、口腔护理：评定患儿口腔卫生习惯及进食能力，观察口腔黏膜病损情况，每日口腔护理2-3次，晨起、睡前、餐前、餐后漱口，以保持口腔清洁，预防继发感染与促进食欲，口唇干裂时可涂护唇油如消毒石蜡油。

E、眼部护理可用生理盐水洗眼以减轻不适，病房环境防止强光。儿科护理查房第11页护理计划与实施过程3、潜在并发症：心血管病变，与冠状动脉炎等相关

A、急性期应绝对卧床休息，以预防并发症。

B、亲密观察患儿血压、脉搏、呼吸、面色、神志等改变。

C、防止对患儿突然刺激或不良刺激，如恐吓、不集中治疗和护理等。

D、病程10天以内可遵医嘱给予大剂量丙种球蛋白静脉注射，可显著降低冠状功效病变发生。

E、严密观察心血管系统改变，如有没有心动过速、心律失常、心音异常、有没有心脏杂音及心电图异常等，如有异常应及时汇报医生。

F、依据心血管损害程度采取对应护理办法，如遵医嘱使用保护心血管药品：如阿司匹林等。儿科护理查房第12页护理计划与实施过程

4、减轻家长焦虑

A、向家眷解释疾病治疗方案、护理注意事项及疾病自然转归过程，使之能得到相关知识，减轻心理压力及焦虑情绪.B、了解家眷对患儿心血管病及可能猝死而产生不安心理，并给予抚慰，加强情感交流。

C、为患儿制订适宜床上娱乐活动，多给患儿精神抚慰，以降低其精神刺激和不安，并提议家长也参加其中。

D、指导及配合家眷参加患儿饮食喂养、皮肤护理及其它生活护理。儿科护理查房第13页护理效果评价患儿经过以上治疗护理办法，已处理护理问题：A、体温过高；B、皮肤完整性受损；C、潜在并发症：冠状动脉瘤、心肌梗死；D、知识缺乏。护理目标实现有：患儿4天内体温降至正常，口唇皲裂、眼结膜充血转好。未发生用药不良反应；无冠状动脉瘤、心肌梗死并发症发生，能够采取预防性保护办法，家长能简述疾病护理相关基本知识。儿科护理查房第14页

再次向家长强调本疾病特点、治疗方法、护理重点及预后，指导其出院后坚持按医嘱服药，不要随意增减药量，观察药品副作用，并注意消化道症状，每个月复查肝功效，尤其要通知川崎病心血管炎症及后遗症可连续数月到多年，是引发猝死主要原因，一定要服药至冠状动脉病变恢复为止，指导家长正确调配患儿饮食，以高热量、高蛋白质、高维生素饮食为主；帮助家长制订患儿在家中活动与作息计划，标准上以每次活动后不出现心慌为宜，若患儿突然出现面色苍白、心率快等心脏并发症现象时，应马上就医；定时到专科门诊随访，每七天复查心电图、血常规，依据复查结果调整阿司匹林剂量，好转后每个月复查一次以上各项检验阿，直至心电图、血小板等恢复正常。出院指导儿科护理查房第15页川崎病川崎病是1967年日本川崎富作医师首选报道，并以他名字命名疾病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征（MCLS）,是一个全身中、小动脉炎性病变为主要病理改变急性发烧出疹性疾病表现为发烧、皮肤黏膜病损和淋巴结肿大，本病以婴幼儿多见，男孩儿多于女孩儿，春秋居多儿科护理查房第16页病因病因不明，可能与立克次体、链球菌、反转录病毒、链球菌。支原体等各种病原体感染相关，但均未证实发病机制尚不清楚，当前认为川崎病是易患宿主对各种感染病原触发一个免疫介导全身性血管炎。儿科护理查房第17页儿科护理查房第18页儿科护理查房第19页儿科护理查