诊法与辨证的综合运用专家讲座

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2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第1页第十一章诊疗思绪与方法2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第2页

第一节病情资料综合处理

四诊所搜集各种病情资料，为辨证辨病作准备，是认识病证初级阶段。因为病情资料是识别病证原始依据，故为了使辨识病证准确而可靠，对病情资料综合处理应注意做到以下四个方面。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第3页判断病情资料完整和系统性评价病情资料准确和客观性区分病情资料主次分析病情资料属性2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第4页一、判断病情资料完整和系统性。患者临床症状和体征有表有里，有全身亦有局部，有单一亦有复合；其临床表现各种多样，包括各个方面，所以病情资料应力争完整而系统。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第5页忽略病情资料完整性，其遗漏或过于简单，往往造成漏诊、误诊。忽略病情资料系统性，其杂乱无章、主次不明，则往往难以下结论。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第6页

故在搜集临床资料时，要求从四诊合参标准出发，因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊疗，不能片面强调或夸大某种诊法作用，而必须对患者进行全方面而系统调查，发挥医者主导作用，将诸种诊法综合利用，多层次、多角度、多方面搜集病情资料。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第7页

病情资料完整和系统性，还反应在人与自然、社会关系等方面，故应包含四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。诚如《素问·疏五过论》、《素问·征四失论》所告诫医生不注意对病人作全方面了解、尤其是病人社会生活和心理状态等而造成失误。

所以，在病情资料中不但要有症状和体征，还要发掘疾病深层次社会、心理原因。故按整体观察全身；以及做到察形与神、察机体与环境等统一。

2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第8页二、评价病情资料准确和客观性。

临床表现多错综复杂，假如有些病情资料不够准确和客观，便将影响疾病正确诊疗。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第9页为了使病情资料真实可靠，必须注意以下几方面：准确地利用每一个诊法，那种“按寸不及尺，握手不及足”不认真态度即早已于张仲景《伤寒论·序》中所批评；预防主观性和片面性，防止先入为主、主观臆测或暗示方法，如问诊时不应只“问其所需”或“录其所需”，不然不但影响病情资料完整性，也影响了病情资料客观性。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第10页对有诊疗或判别诊疗意义病情资料或有或无，或轻或重，应该明确并给予分级量化；有一些症状如“少气”、“气短”等不能含混其词，似是而非。必须采取实事求是态度，对病情资料进行重复调查和动态观察，以及借用一些客观检验伎俩（包含当代医学各种试验室检验、仪器探测等），以证实病情资料可靠性

评价病情资料准确和客观是否，还要看病人是否如实地、准确地反应病情。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第11页三、区分病情资料主次。

主症，多是病人主诉最显著、最痛苦不适，是就诊主要原因。任何病证都有其主要症状，是辨病辨证主要依据。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第12页

所以在诊法过程中，应及早确定主症并围绕它进行搜集资料，防止漫无边际、毫无目标地罗列症状；有了主症病情资料，才能系统条理、重点突出、主次分明。对于主症，尤应注意区分其发生部位、性质、程度、连续时间、缓解或加重原因等。在疾病过程中，主症可能是一个，也可能是几个，应视详细病情选择。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第13页四、分析病情资料属性

对病情资料属性分析，是要求对病人出现症状，包含病人自觉症状、体征以及化验、仪器等检验异常结果进行判断，为区分病证提供依据。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第14页㈠病情资料属性分类

1.必要性资料：指这种资料是疾病或证候必定见到，缺乏了就不能诊疗为这种病证。2.充要性资料

这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都见到这种症状。3.偶见性资料

是指这些资料在病证中出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。

2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第15页4.否定性资料

是指某一病证在任何情况下都不可能出现症状。假如出现，就可否定该种病证；所以，否定性资料对于病证判别诊疗有一定意义。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第16页㈡病情资料属性改变

病情资料属性不是一成不变，伴随疾病不一样阶段而改变。如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，是必要性资料；而它对于肺痈病早期、成痈期则是否定性资料。又如消瘦可见于许多病证，普通为非特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，便应考虑有恶性肿瘤可能，这时消瘦已不再是非特异资料。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第17页第二节辨证思维方法和步骤

辨证过程主要是在对感性阶段病情资料进行分析基础上,在正确思维方法指导下,利用辨证基本知识,进行推理活动，求得证名结论。所以，研究辨证思维方式，掌握其基本规律和要求，遵照正确思维方法和步骤进行辨证，是提升临床辨证水平主要路径。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第18页一、辨证基本标准

辨证基本标准，是进行辨证必须遵照普通性规律，只有这么才能到达辨证准确，不然就可能造成辨证失误。辨证基本标准，概括起来有以下五条：2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第19页㈠以主症为中心进行辨证

在诊法过程中，以主症为中心进行搜集病情资料，可使病情资料系统条理、重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨不清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发烧、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束肺证；主症是恶寒发烧、头身疼痛、无汗时，则辨为伤寒表实证。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第20页㈡以单一证概括全部表现

临证时，对患者临床表现应力争以一个证型来概括；假如用各种证型来解释，势必抓不住重点，治疗目标性亦不强，给立法遣方用药带来不便。不过，因为病证复杂性及脏腑相关性，也有一个以上证复合、兼挟存在可能性；所以，若出现了难以用单一证型来统一临床表现时，能够考虑有复合证、兼挟证存在，如肝胃不和证、肝脾不调证、虚中挟实证等。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第21页

㈢首先考虑常见与多发证

常见与多发证是临床上经常见到，所以首先考虑常见与多发证诊疗，这种直接思维方法能够简化辨证过程中复杂性。不过疑难杂证、危急重证等，则应考虑到少见与罕见证。如怪病从痰、瘀证论治等；对久治不愈病人，尤应考虑到罕见证之可能性。普通认为，各辨证体系中所列诸如脾气虚证、血虚证、太阳中风证、卫分证等均为常见、多发证。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第22页㈣辨证需不停修正和补充

证候有由不经典到经典、由简单到复杂过程，再因其它原因干扰，使证候临床表现出现差异。所以辨证，有一个从表到里、从现象到本质、从感性到理性认识过程；所提出初步证名诊疗是一个假说，其正确是否还有待于验证，故需不停给予修正和补充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致，病变以肺为中心，病机为肺气不利；若病久重复发作或治疗不妥，可由实转虚，病变渐累及心、肾等脏。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第23页㈤注意处理各种辨证关系

中医整体观视人为一有机整体，天人对应、形神合一以及机体脏腑、气血、经络、内外、上下相互联络，所以辨证过程中应注意机体与环境、形与神、局部与整体等辨证关系。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第24页总之，辨证应因人、因时、因地制宜；即在辨证时，不宜只孤立看到各种病情资料，还必须重视患者整体情况和不一样患者特点，且应看到自然环境原因、社会原因、体质原因、心理原因很多方面对病证影响。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第25页二、辨证详细要求

辨证是论治前提，故要求辨证能准确地揭示其本质，详细应做到以下四方面：㈠掌握证特点，判别证间差异㈡分清证主次，注意主证转化

㈢详审证候标本，区分先后次序

㈣辨明寒热虚实，识别真假本质2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第26页三、辨证思维方法

辨证过程中，有分析、判断、推理逻辑思维方法利用，有辨常见证、疑似证、危急重证等思维方法；这些均离不开八纲辨证、脏腑辨证方法灵活利用。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第27页㈠辨证逻辑思维方法

在对病情资料分析基础上，辨证常见逻辑思维方法有类比法、归纳法和演绎法。

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这三种辨证逻辑思维方法，彼此联络，并非独立；适宜于对常见与多发证诊疗，但这种诊疗只不过是一个假说，尚待验证。所以，在辨证过程中，应发挥能动主动性思维，克服惰性思维，防止诊疗僵化或停滞不前。对于一些疑难杂证、疑似证、危急重证诊疗，还应利用特殊思维方法。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第29页对疑难杂证，常有经验再现、线索追溯、病因穷举以及试验性治疗等；有名望中医之所以对疑难杂证辨证准确且疗效好，无不与其有丰富辨证论治临床经验相关；故继承、发掘名老中医诊治经验，并在临床中重复实践积累经验，将有利于辨证水平提升和思绪拓宽。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第30页㈡诸种辨证灵活利用

在长久医疗实践中，中医理论不停发展，对辨证认识也不停深入，逐步创建出行之有效各种辨证方法，包含八纲辨证、病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证等，它们各具特点，各有侧重，相互补充而不能相互取代，形成了辨证体系纵横交叉网络，故要求将这些辨证方法灵活利用。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第31页八纲辨证是各种辨证基本纲领，阴阳、表里、寒热、虚实能够反应证总体性质和部位，其它辨证方法均是它详细化。脏腑辨证是关键，因它是以脏腑理论为基础，尤其是五脏在人体中含有主要生理功效；所以脏腑病证能够反应机体多方面病变，其它辨证方法中许多证与脏腑亲密相关，大多要落实在脏腑病位、病机上，所以脏腑辨证含有其它辨证方法无法取代价值。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第32页六经辨证开创了外感热病辨证论治先河，多适合用于伤寒，强调寒邪致病；卫气营血辨证是在六经辨证基础上发展，多适合用于温病，强调温热与湿热之邪为患；三焦辨证则是在卫气营血辨证基础上，补充了湿热之邪伤人内容，多适合用于湿热温病。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第33页脏腑辨证、气血津液辨证、经络辨证主要适合用于内伤杂病辨证，但以脏腑辨证为中心；若气血津液病证表现突出，则与气血津液辨证相结合；若与经络循行部位症状关系亲密，则与经络辨证相结合。病因辨证则以区分六淫、疫疠、七情等致病原因为主要目标，是以上各种辨证方法补充。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第34页灵活地利用各种辨证方法，但并不是面面俱到。为了防止繁多辨证所致错综复杂以及名实异同情况，故在辨证思维中，应依据详细病证特点选择最为适宜辨证方法进行辨证。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第35页四、辨证详细步骤

辨证目标是寻找疾病发生发展某一阶段病因、病性、病位等，并确定证名。所以辨证就要探求病因、分清病性、落实病位等，并最终确定证名；其详细步骤有以下七个方面：

㈠辨病因

㈡辨病位

㈢辨病性

㈣辨病机㈤辨病情㈥辨病势

㈦辨证名2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第36页第三节辨证与辨病相结合辨证与辨病是诊疗疾病两种方法，中医诊疗要求进行证名和病名双重诊疗。经过对病情资料分析、判断，将辨证与辨病有机地结合起来，从而抓住疾病本质。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第37页诊疗以辨病为先，以病为纲。诊疗应把辨病放在首要位置，因为辨病能抓住辨证纲领。辨病在诊疗中起着十分主要作用，能够取得对疾病整体认识。辨证是对疾病发生发展中某一阶段病因、病性、病位等所得出概括性结论。所以，证首先受到病要求，另首先又受到诸如体质、情志等多方原因制约。因而从病辨证，使辨病不停深入和详细，显示了中医诊疗特色。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第38页辨病与辨证互补，相得益彰。在辨病基础上辨证，以病为纲，从病辨证，现有全局观念和整体认识，又有灵活机动性和阶段性认识。所以，辨病有利于提升辨证准确性，重点在全过程；辨证又有利于辨病详细化，重点在现阶段。对于病治疗有专方专药，其针对性强；对于证治疗则随证治之，其灵活性强。所以，辨病与辨证相互补充，不可偏废。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第39页另外，因为中医辨病辨证主要是在四诊所搜集病情资料上进行，对病证诊疗较含糊。所以结合当代医学检测伎俩进行辨病辨证是必要，首先，西医辨病或微观辨证，能够摆脱中医无证可辨困境；另首先，对于一些西医检验诊疗得不出阳性结果无法确诊疾患，而按照中医辨证进行论治则可收到良好疗效，故辨证又能够填补西医无病可辨不足。

总之，辨证与辨病亲密相关，做到辨证与辨病相结合，是中医诊疗学基本要求和特色。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第40页第四节疾病诊疗概说

疾病诊疗，可简称为诊病或辨病。在临床上，对病人所患疾病经过四诊所搜集病情资料给予高度概括，并得出符合病情、切中病机准确病名和证名，统称为诊疗。前者为疾病诊疗或辨病，后者为证候诊疗或辨证。所以，辨病是中医诊疗中不可缺乏主要组成部分。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第41页一、“病”概念与意义早在有文字记载甲骨文中即有疾病概念，伴随中医学发展，诊病在医疗实践中亦不停得到发展。自唐宋以后，便形成了内、外、妇、儿、五官等许多专科，每一专科都有各自病种诊疗，且包括到人体各个系统疾病，故辨病在临床各科各系统中都有主要意义。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第42页㈠"病"概念

中医学对疾病认识源远流长，但对疾病概念则有许多不一样解释。要回答疾病是什么，同时也必须清楚与病相关证、症概念及其三者间相互关系。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第43页1.疾病基本概念

普通地说，疾病是指在一定致病原因（包含六淫、七情、遗传、饮食、劳逸、外伤等）作用下，机体与环境关系失调，人体阴阳、气血、脏腑、经络生理状态被破坏，出现了机能、形态或神志活动等方面异常改变，且含有一定发展规律全部演变过程，反应为若干特定症状、体征和各阶段对应证候邪正交争病理过程。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第44页"病"有古代与"疾"同，合为疾病，二者微小差异是疾轻病重，诚如《说文解字》云："疾，病也"、"病，疾加也"。在《内经》中，疾病称"病能"，即病态。疾病通常是从总方面反应人体机能、形神异常改变或病理状态诊疗学概念，它包含功效和器质性两方面改变。中医学对疾病认识表达了天人对应、形神合一、阴阳平衡等整体观念。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第45页2.与病相关证、症概念⑴证概念证，即证候。它是疾病发生和演变过程中某阶段本质反应，它以一组相关症状和体征表现出来，是对疾病所处一定阶段病因、病性、病位、病机等所作病理性概括。“證”本义为证实、验证；“証”通“證”，为证据、证验之义，已被引申作为疾病征象、证据。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第46页⑵症概念症，即病状，是病证所表现各种现象，包含症状和体征。如发烧、恶寒、疼痛、恶心、腹胀等症状是病人主诉或体会到不适感；面色白、舌淡苔白、脉细无力、下肢浮肿、腹部包块等体征是医生或病人发觉客观病理征象；另外，有些病证，患者自觉症状不显著，不过经仔细诊察或借用当代仪器设备检测所得到试验室指标，如蛋白尿、血压高、血红蛋白低、大便潜血阳性等亦是病理征象。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第47页3.病、证、症之间关系症、证、病是中医诊疗学中最基本概念，三者之间关系类似点、线、面关系。病是代表疾病全过程特点与规律根本性矛盾。证是代表疾病当前所处阶段主要矛盾。症是病、证详细表现。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第48页

㈡疾病诊疗意义

每一个疾病都有各自病因可寻、病机可究、规律可循、治法可依、预后可测，所以应高度重视对疾病诊疗，其意义表达在：总揽病变全局把握证候主症治疗针对性强诚如朱肱《南阳活人书》所谓："因名识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然，无复疑虑，而处病不差矣。"2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第49页1.总揽病变全局

任何疾病，都有本身特点和规律，以此把握疾病全局，有利于该病辨证治疗。因为中西医基本理论和对疾病认识角度上差异，故也不能由西医诊疗所取代。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第50页2.把握证候主症

异病虽能够同证，但若仔细分析，因为所属病种不一样，其证候表现并非完全相同；即组成同一证型诸要素如主症、次症、兼症及舌脉等，在不一样病种中其主次地位是不一致。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第51页3.治疗针对性强

以辨病为主所进行专方专药治疗，是中医学术发展和中医临床一个主要内容。如少阳病用小柴胡汤，百合病用百合类方，肠痈用大黄牡丹皮汤或薏苡附子败酱散，郁病用逍遥散，脏躁用甘麦大枣汤，蛔厥用乌梅丸等。专病专药，如海藻、昆布软坚散瘿，水银、硫磺疗疥疾，常山、青蒿截疟，黄连、鸦胆子治痢等。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第52页这些专方专药对疾病治疗有很强针对性，是辨证施治甚或随证加减灵活随机性所难以比拟。青蒿有退虚热功效，但青蒿能截疟，主治疟病，所以怎样寻求对疾病有效治疗药品，青蒿素研制成功给予了我们有益启示和思索，这也是疾病诊疗所采取针对性治疗意义所在。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第53页二、疾病命名及其定义标准中医病名诊疗规范，命名及其定义准确，其目标在于使病名更能如实地反应疾病本质，从而制订对应诊疗和判别诊疗标准，提升疾病诊疗实用价值。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第54页

㈠疾病命名标准

1.继承为主因为各种疾病大部分为前人所发觉，并赋予了当初认为是恰当病名，所以病名规范应以原有约定病名为基础，无须重新命名，而是应注意继承并发掘古代善名。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第55页

2.切合临床因为古代认识水平有限，有将疾病命名建立在推导、类比基础上，以致有病名不一定都是客观存在疾病。对于这些病名取舍，都必须以临床实践中客观病情为基础，有应该给予必定，不然给予废弃。有病名之下，可分出若干独立病名。伴随检测伎俩不停更新，对一些疾病认识已经有很大进步，所以病名不能停滞在原有水平上，应给予分化以满足临床诊疗发展需要。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第56页3.创新合理因新疾病不停出现，而旧命名形式不可能固定不变，创建新名，革新除旧已势在必定。4.弃劣择善当一病有多个名称时，应选择最能反应该病本质，有利于疾病诊疗判别，易为临床所掌握利用名称作为正式病名，其余作为别名保留或舍弃。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第57页㈡疾病定义标准

病名能够认为是疾病一个代名词，所以病名准确是否，关键在于能否对其作出正确定义。故对疾病定义要求含有逻辑性、准确性标准。

1.逻辑性标准

2.准确性标准2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第58页第十二章病案书写中医病案是在临床工作中记载病人普通资料、病情、诊疗、治疗及预后等中医医疗实践案卷，是病人诊疗档案。在医疗工作中，及时、正确地书写病案有着非常主要意义。历代大量病案中，保留、记载了丰富防病治病临床经验和学术思想。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第59页第一节病案沿革与意义

一、病案沿革1、甲骨文关于一些疾病记述，是最早原始病案记载。2、汉代名医淳于意（诊籍）是最早病案。3、宋·许叔微《伤寒九十论》可谓我国第一部医案专著。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第60页4、广泛搜集前人医案编辑医案明·江灌《名医类案》搜集了明以前历代名医验案。清·魏之琇《续名医类案》、清·喻震《古今医案按》等均是广泛搜集前人医案编辑而成。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第61页5、主要中医病案明·汪机《石山医案》明·薛己《薛氏医案》清·喻嘉言《寓意草》清·叶天士《临证指南医案》等。其中喻嘉言《寓意草》载有"议病式"，所列项目较全，可谓病案书写雏形。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第62页6、近代著名医案何廉臣《全国名医验案类编》秦伯未《清代名医验案精华》徐衡之、姚若琴《宋元明清名医类案》等。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第63页新中国成立后，伴随大批中医院建立，对中医病案书写规范要求日趋迫切。1953年卫生部召开医教会议，将诊籍、医案、病历等正式定名为病案。1982年确定了《中医病历书写格式和要求》，1988年完成了《中医病案书写规范》（征求意见稿），1991年在国家中医药管理局组织下正式制订了《中医病案书写规范》，2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第64页二、病案意义

病案含有主要意义，它为医、教、研提供第一手信息和资料，也是帮助处理医疗纠纷、判定法律责任等事项一个事实依据。认真书写病案是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度主要路径之一，是临床工作者必需基本功训练。其书写质量直接反应医务人员学术水平和工作态度。病案建设也是医院科学管理一项主要内容。其详细意义表达以下：2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第65页促进医疗质量提升。病案是教学中理论联络临床最有价值资料病案是临床科研宝贵资料病案也是处理医疗事故和纠纷法律依据2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第66页第二节病案内容和要求

病案内容和要求依照国家中医药管理局医政司颁布《中医病案书写规范》进行。包含：一、中医病案书写通则

(一)文字、格式、用语及书写要求

(二)病案书写人员资格要求

(三)病案书写时限

(四)病案阅改

(五)其它2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第67页二、中医病案标题名称三、住院病案排列次序

(一)住院期间病案排列次序

(二)出院后病案装订次序2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第68页四、中医病案书写格式及书写要求

(一)门诊病案（示例）

(二)急诊病案

(三)住院病案

1.住院病历（示例）

2.住院统计

3.病程统计2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第69页另外，在住院病案中据详细情况，还应包含交班统计、接班统计、阶段小结、转出统计、转入统计、病例讨论统计、术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、手术统计、抢救统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、出院统计等内容。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第70页二、基本类型

1、门诊病案----初诊统计，复诊统计。2、住院病案----住院统计，病程(查房)统计，住院病历3、其它统计----交班统计，会诊统计，转入统计，手术统计，抢救统计，死亡统计，转出统计，出院统计，病案首页等。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第71页三、基本意义1、病案是确保医疗质量先决条件。2、病案是教学中理论联络临床主要素材。3、病案是临床科研宝贵资料。4、病案是帮助处理医疗纠纷法定依据，核查医疗事故，伤残病死由，为判定法律责任提供依据。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第72页

中医病案是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊疗治疗、防护调摄及其结果原始档案，也是处理医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项主要依据。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第73页

病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着主要作用。病案书写是临床医师必要基本功，它反应着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化涵养水平。病案建设及管理作为医院科学管理主要内容日益受到重视。规范病案书写格式，加强病案质量管理已成为中医医疗机构管理主要工作。2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第74页第二节病案书写

依照国家中医药管理局医政司颁布《中医病案书写规范》

一、通则1、态度要严厉认真，实事求是2、内容要全方面完整,重点突出,条理清楚3、语句要准确,规范,精炼,通顺4、字迹要整齐5、格式要规范6、时间要及时完成.2023/4/23中医诊断学诊法与辨证的综合运用第75页二、格式

(一)门诊病案(历)1、初诊统计；2、复诊统计(二)住院病案.1、住院病历；2、住院统