运动障碍性疾病专家讲座

神经病学运动障碍性疾病第1页第十二章运动障碍性疾病运动障碍性疾病第2页概述第一节帕金森病第二节肝豆状核变性第三节小舞蹈病

第四节亨廷顿病

第五节肌张力障碍第六节其它运动障碍性疾病第十二章运动障碍性疾病

运动障碍性疾病第3页运动障碍性疾病(movementdisorders),又称为锥体外系疾病(extrapyramidaldiseases)是一组以随意运动迟缓、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动症状为主要表现神经系统疾病，大多与基底节病变相关

概述

定义

运动障碍性疾病第4页基底节

神经纤维环路皮质—皮质环路黑质—纹状体环路纹状体—苍白球环路尾状核壳核苍白球丘脑底核黑质概述

与疾病相关解剖结构

运动障碍性疾病第5页概述

与疾病相关解剖结构

运动障碍性疾病第6页基底节病变所表现姿势与运动异常被称作锥体外系症状分为三类，即肌张力异常（过高或过低）、运动迟缓、异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症、肌张力障碍）普通没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累概述

基底节常见病变运动障碍性疾病第7页黑质-纹状体多巴胺能通路病变纹状体、丘脑底核病变肌强直少动多动肌张力低下

帕金森综合征投掷症舞蹈症概述

基底节常见病变运动障碍性疾病第8页

Parkinson’sdisease第一节帕金森病运动障碍性疾病第9页我国65岁人群患病率为1000/10万，随年纪增加而升高，男性稍高于女性帕金森病（Parkinson’sdisease,PD）又名震颤麻痹，是一个常见于中老年神经变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍为主要特征第一节帕金森病

概述

运动障碍性疾病第10页

环境原因

MPTP（一个嗜神经毒1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶）在人和猴均可诱发经典帕金森综合征MPTP在化学结构上与一些杀虫剂和除草剂相同，所以认为环境中与该神经毒结构类似化学物质可能是帕金森病病因之一第一节帕金森病

病因及发病机制

运动障碍性疾病第11页

遗传原因

约10%有家族史，绝大多数为散发性，当前最少发觉有10个单基因（Park1~10）与家族性帕金森病连锁基因位点，已经有6个与家族性帕金森病相关致病基因被克隆第一节帕金森病

病因及发病机制

运动障碍性疾病第12页

神经系统老化

衰老只是帕金森病的促发因素帕金森病主要发生于中老年人有资料显示30岁以后，随年纪增加，黑质多巴胺能神经元开始退行性变黑质多巴胺能神经元退行性变程度与发病相关第一节帕金森病

病因及发病机制

运动障碍性疾病第13页

多原因交互作用当前认为帕金森病并非单原因所致，而是多原因交互作用下发病环境原因遗传原因生理老化自由基线粒体功效衰竭钙超载兴奋氨基酸

细胞凋亡黑质DA能神经元死亡临床症状第一节帕金森病

病因及发病机制

运动障碍性疾病第14页基本病变

黑质多巴胺能神经元及其它含色素神经元大量丢失残留神经细胞质内出现嗜酸性包涵体，即路易小体（Lewybodies）主要表现两大病理特征第一节帕金森病

病理及生化病理运动障碍性疾病第15页生化病理

黑质多巴胺能神经元显著变性丢失黑质-纹状体多巴胺能通路变性纹状体多巴胺递质浓度显著降低（降低80%以上)临床症状多巴胺递质降低程度与患者症状严重度相一致第一节帕金森病

病理及生化病理运动障碍性疾病第16页多巴胺拮抗乙酰胆碱纹状体多巴胺含量显著降低，造成乙酰胆碱系统功效相对亢进第一节帕金森病

生化病理

病理及生化病理运动障碍性疾病第17页多于60岁以后发病，偶有30岁以下发病者隐匿起病，迟缓进展一侧上肢同侧下肢对侧上肢及下肢第一节帕金森病

临床表现

运动障碍性疾病第18页主要临床特征

运动症状

1．静止性震颤（statictremor）2．肌强直（rigidity）3．运动迟缓（bradykinesia）4．姿势步态障碍第一节帕金森病

临床表现

运动障碍性疾病第19页

非运动症状1.感觉障碍2.自主神经功效障碍3.精神障碍

第一节帕金森病

临床表现

运动障碍性疾病第20页血、脑脊液常规检验均无异常CT、MRI检验亦无特征性改变功效性脑影象PET或SPECT检验有辅助诊疗价值嗅觉测试

经颅超声（transcranialsonography,TCS）探测黑质回声心脏交感神经元功效

第一节帕金森病

辅助检验运动障碍性疾病第21页中国帕金森病诊疗标准是中老年发病，迟缓进展性病程必备运动迟缓及最少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中一项左旋多巴治疗敏感具备上述条件可做出临床诊疗第一节帕金森病

诊断运动障碍性疾病第22页继发性帕金森综合征药品外伤感染中毒脑动脉硬化有明确病因可寻，如相关病史是判别诊疗关键第一节帕金森病

判别诊疗运动障碍性疾病第23页伴发于其它神经变性疾病帕金森综合征

常以强直、少动为主静止性震颤极少见对左旋多巴治疗不敏感所伴发帕金森症状特点这类神经变性疾病有些有遗传性，有些为散发，除程度不一帕金森症状外，还有其它症状第一节帕金森病

判别诊疗运动障碍性疾病第24页早期患者必需与以下疾病判别特发性震颤抑郁症脑血管病第一节帕金森病

判别诊疗运动障碍性疾病第25页（一）治疗标准

1.综合治疗药品治疗手术治疗康复治疗心理治疗首选只能改进症状，不能阻止病情发展第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第26页2.用药标准不一样患者用药选择不但要考虑病情特点，而且要考虑患者年纪、就业情况、经济承受能力等原因个体化第一节帕金森病

治疗

小剂量开始，迟缓递增运动障碍性疾病第27页延缓疾病进展、控制症状，并尽可能延长症状控制年限，同时尽可能降低药品不良反应和并发症治疗目标第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第28页1.保护性治疗目标延缓疾病发展，改进患者症状药品

单胺氧化酶B型抑制剂司来吉兰雷沙吉兰维生素E多巴胺受体激动剂辅酶Q10

（二）药品治疗第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第29页2.症状性治疗早期帕金森病治疗（Hoehn-YahrI-II级）疾病影响患者日常生活和工作能力用药时机

第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第30页选药标准

1）老年前期（<65岁）患者不伴智能减退2）老年期（≧65岁）患者伴智能减退第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第31页不伴智能减退老年前期（<65岁）患者①非麦角类DR激动剂②MAO-B抑制剂，或加用维生素E③金刚烷胺；若震颤显著而其它抗PD药品效果不佳则可选取抗胆碱能药④复方左旋多巴+儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂，即达灵复（Stalevo）⑤复方左旋多巴：普通在①、②、③方案治疗效果不佳时加用出现认知功效减退，或因特殊工作之需，需要显著改进运动症状，复方左旋多巴也可作为首选第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第32页伴智能减退老年期（≧65岁）患者①首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂②尽可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有严重震颤第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第33页治疗药品1）抗胆碱能药2）金刚烷胺3）复方左旋多巴（苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴）4）多巴胺受体激动剂5）单胺氧化酶B抑制剂6）儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第34页中期帕金森病治疗(Hoehn-YahrIII级)早期阶段首选多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺/抗胆碱能药治疗患者，发展至中期阶段时，应添加复方左旋多巴治疗首选低剂量复方左旋多巴治疗患者，发展至中期阶段时，症状改进也不显著，此时应增加剂量，或添加多巴胺受体激动剂、司来吉兰或金刚烷胺，或COMT抑制剂第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第35页晚期帕金森病治疗(Hoehn-YahrIV-V级)继续力争改进运动症状处理伴发运动并发症和非运动症状第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第36页治疗包含药品剂量、使用方法等治疗方案调整手术治疗（脑深部电刺激术）（1）运动并发症治疗：运动并发症（症状波动和异动症）是晚期患者在治疗中最棘手副作用第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第37页症状波动治疗：①疗效减退或剂末恶化：可增加每日服药次数或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，也可加用其它辅助药品②“开-关”现象：处理困难，可试用多巴胺受体激动剂

第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第38页异动症：不自主舞蹈样、肌张力障碍样动作，可累及头面部、四肢、躯干异动症治疗主要有三种形式：①剂峰异动症②双相异动症③肌张力障碍第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第39页①剂峰异动症出现在血液药品浓度高峰期与用药过量或多巴胺受体超敏相关降低复方左旋多巴单次剂量可减轻多动现象晚期患者需同时加用多巴胺受体激动第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第40页②双相异动症（在剂初和剂末均可出现）增加复方左旋多巴每次用药剂量及服药次数加用多巴胺受体激动剂第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第41页清晨服药之前足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长期有效多巴胺受体激动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片发生于剂末或剂峰肌张力障碍可对复方左旋多巴用量作对应增减第一节帕金森病

治疗

③肌张力障碍运动障碍性疾病第42页非运动症状治疗自主神经功效障碍精神障碍帕金森病非运动症状：感觉障碍第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第43页包含麻木、疼痛、痉挛、睡眠障碍、嗅觉障碍等。其中睡眠障碍很常见，睡前需加用复方左旋多巴控释片，若伴有RLS者，睡前加用多巴胺受体激动剂，或复方左旋多巴控释片

感觉障碍治疗第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第44页便秘泌尿障碍位置性低血压增加饮水量和高纤维含量食物停用抗胆碱能药应用助便药降低晚餐后摄水量也可试用奥昔布宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药睡眠应增加盐和水摄入量时抬高头位；可穿弹力裤不要快速从卧位起来米多君治疗有效自主神经功效障碍治疗第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第45页精神障碍治疗首先考虑依次逐减或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、丙炔苯丙胺、多巴胺受体激动剂仍有症状，将复方左旋多巴逐步减量对经药品调整无效严重精神症、意识含糊可加用抗精神病药对于认知障碍和痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第46页早期药品治疗显效，而长久治疗疗效显著减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗手术仅是改进症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药品治疗，但可降低剂量（三）手术及干细胞治疗手术适应证第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第47页对非原发性帕金森病帕金森叠加、帕金森综合征患者是手术禁忌证对处于早期帕金森病、药品治疗显效患者，不宜手术治疗禁忌证第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第48页手术疗效肢体震颤肌强直躯体性中轴症状有效无效手术方法神经核毁损术脑深部电刺激术（DBS）第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第49页干细胞治疗是正在探索中一个较有前景新疗法第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第50页（四）中医、康复及心理治疗对患者进行语言、进食、走路及各种日常生活训练和指导，日常生活帮助，可改进生活质量教育与心理疏导也是帕金森病治疗中不容忽略辅助办法第一节帕金森病

治疗

运动障碍性疾病第51页帕金森病是一个慢性进展性疾病，无法治愈多数患者在疾病前几年可继续工作，但多年后逐步丧失工作能力疾病晚期，因为全身僵硬、活动困难，终至不能起床，最终常死于肺炎等各种并发症第一节帕金森病

预后

运动障碍性疾病第52页第二节肝豆状核变性Hepatolenticulardegeneration,HLD运动障碍性疾病第53页又称威尔逊病(Wilson’sdisease，WD)是一个遗传性铜代谢障碍所致肝硬化和以基底节为主脑部变性疾病第二节肝豆状核变性

概述

运动障碍性疾病第54页临床特征锥体外系症状精神症状肝硬化肾功效损害角膜色素环概述

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第55页本病病因和发病机制十分复杂1985年WD基因被准确定位于13q14.3，1993年WD基因被克隆。WD是基因突变造成遗传性疾病当前证实ATP7B基因突变是本病主要原因

病因及发病机制

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第56页ATP7B基因主要在肝脏表示，表示产物P型铜转运ATP酶（ATP7B酶）位于肝细胞Golgi体，负责肝细胞内铜转运。因为其功效部分或全部丧失，不能将多出铜离子从细胞内转运出去，使过量铜离子在肝、脑、肾、角膜等组织沉积而致病。然而ATP7B酶怎样改变造成发病至今仍未说明另外还有数十种蛋白如“伴侣蛋白”与WD发病相关，它们对WD发病终究起什么作用，当前尚不清楚病因及发病机制

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第57页病理改变主要累及肝、脑、肾和角膜外表及切面均可见大小不等结节或假小叶，病变显著者似坏死后性肝硬化，肝细胞常有脂肪变性，并含铜颗粒电镜下可见肝细胞内线粒体变致密，线粒体嵴消失，粗面内质网断裂

肝脏

病理第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第58页脑部：以壳核最显著，壳核最早发生变性，其次为苍白球及尾状核，壳核萎缩，岛叶皮质内陷，壳核及尾状核色素从容，严重者可形成空洞大脑皮质：亦可受累镜检可见壳核内神经元和髓鞘纤维显著降低或完全消失，胶质细胞增生。其它受累部位镜下可见类似改变大脑病理第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第59页角膜边缘后弹力层及内皮细胞质，有棕黄色细小铜颗粒沉积角膜病理第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第60页多数青少年期起病，少数可迟至成年期，发病年纪5~35岁以肝脏症状起病者平均年纪约11岁，以神经症状起病者平均年纪约19岁少数能够急性溶血性贫血、皮下出血、鼻出血、关节病变、肾损害及精神障碍为首发症状

起病多较迟缓，少数可因为外伤、感染或其它原因而呈急性发病临床表现

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第61页神经系统症状舞蹈样动作手足徐动样动作肌张力障碍怪异表情震颤肌强直运动迟缓构音障碍吞咽困难屈曲姿势慌张步态20岁之前起病常以肌张力障碍、帕金森综合征为主，年纪更大者常表现震颤、舞蹈样或投掷样动作临床表现

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第62页神经损害皮质功效损害小脑损害锥体系损害下丘脑损害进行性智力减退、注意力散漫等,晚期可发生幻觉等器质性精神病症状肥胖、连续高热及高血压，少数患者可有癫癎发作症状常迟缓发展，可有阶段性缓解或加重，亦有进展快速者，尤其是年轻患者临床表现

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第63页肝脏症状

非特异性慢性肝病症状群倦怠、无力、食欲不振、肝区疼痛、肝肿大或缩小、脾肿大及脾功效亢进、黄疸、腹水、蜘蛛痣、食道静脉曲张破裂出血及肝昏迷等10%～30%患者发生慢性活动性肝炎，少数患者表现无症状性肝、脾肿大，或转氨酶连续升高而无任何肝症状临床表现

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第64页情感障碍和行为异常，如冷淡、抑郁、欣快、兴奋躁动、动作幼稚或怪异、攻击行为、生活懒散等少数可有各种幻觉、妄想、人格改变、自杀等临床表现

精神症状第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第65页眼部损害K-F环95%～98%患者有K-F环。

K-F环是本病最主要体征绝大多数见于双眼，个别见于单眼临床表现

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第66页图12-1角膜K-F环临床表现

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第67页皮肤色素从容,尤以面部及双小腿伸侧显著

出现肾性糖尿、蛋白尿、氨基酸尿、肾小管性酸中毒骨质疏松、骨和软骨变性、肌无力、肌萎缩、

其它临床表现

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第68页血清铜蓝蛋白及铜氧化酶活性

血清铜蓝蛋白降低是主要诊疗依据之一但应注意血清铜蓝蛋白降低还可见于肾病综合征、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、一些吸收不良综合征、蛋白-热量不足性营养不良血清铜蓝蛋白值与病情、病程及驱铜治疗效果无关铜氧化酶活性：可间接反应血清铜蓝蛋白含量，其意义与直接测定血清铜蓝蛋白相同辅助检验第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第69页人体微量铜

血清铜14.7～20.5mol/L90%患者血清铜降低诊疗意义较铜蓝蛋白略低与病情、治疗效果无关辅助检验第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第70页

尿铜

24小时尿铜含量服用排铜药品后尿铜体内蓄积铜大量排出后,尿铜含量这些改变可作为临床排铜药品剂量调整参考指标口服青霉胺后正常人和未经治疗患者尿铜均显著增高，但患者比正常人更显著，可作为本病一个辅助诊疗方法辅助检验第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第71页肝铜量诊疗Wilson病金标准之一绝大多数患者肝铜含量在250g/g干重以上(正常50g/g干重)辅助检验第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第72页肝肾功效肝损害：不一样程度肝功效异常如血清总蛋白降低、γ-球蛋白增高

肾功效损害：尿素氮、肌酐增高及尿蛋白辅助检验第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第73页

影像学检测

CT显示双侧豆状核区低密度灶，大脑皮质萎缩MRI显示双侧豆状核区T1低信号、T2高信号

X线平片可见骨质疏松、骨关节炎或骨软化，最常见受损部位在双腕关节以下

辅助检验第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第74页离体皮肤成纤维细胞培养

基因诊疗

利用常规伎俩不能确诊病例，或对症状前期患者或基因携带者筛选时，可考虑基因检测经高浓度铜培养液传代孵育患者皮肤成纤维细胞，其胞质内铜/蛋白比值远高于杂合子及对照组，结果无重合辅助检验第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第75页①肝病史或肝病征/锥体外系病征②血清铜蓝蛋白显著降低或/及肝铜增高③角膜K-F环④阳性家族史诊疗标准诊断第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第76页符合①②③或①②④可确诊Wilson病符合①③④很可能为经典Wilson病符合②③④很可能为症状前Wilson病符合4条中2条则可能为Wilson病诊断第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第77页急性、慢性肝炎、肝硬化小舞蹈病亨廷顿病原发性肌张力障碍帕金森病精神病判别诊疗第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第78页治疗标准

低铜饮食用药品降低铜吸收，增加铜排出治疗愈早愈好，对症状前期患者也需及早治疗治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第79页1.低铜饮食应尽可能防止食用含铜多食物高氨基酸、高蛋白饮食能促进尿铜排泄治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第80页2.阻止铜吸收锌剂四硫钼酸铵硫酸锌醋酸锌葡萄糖酸锌治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第81页3.促进排铜

药品均为铜络合剂，经过与血液及组织中铜形成无毒复合物从尿排出治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第82页(1).D-青霉胺D-penicillamine

药理作用治疗Wilson病首选药品不但在于络合血液及组织中过量游离铜从尿中排出，而且能与铜在肝中形成无毒复合物而消除铜在游离状态下毒性治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第83页成人量1～1.5g/d，儿童为20mg/（kg·d）分3次口服，需终生用药。有时需数月方起效，可动态观察血清铜代谢指标及裂隙灯检验K-F环监测疗效，首次使用应作青霉素皮试

少数患者可引发发烧、药疹、白细胞降低、肌无力、震颤，极少数可发生骨髓抑制、狼疮样综合征、肾病综合征等严重毒副作用治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第84页（2）三乙基四胺

成人用量为1.2g/d。副作用小，可用于青霉胺出现毒性反应患者疗效和药理作用与D-青霉胺基本相同治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第85页（3）二巯基丁二酸钠Na-DMS是含有双巯基低毒高效重金属络合剂，能与血中游离铜、组织中已与酶系统结合铜离子结合，形成解离及毒性低硫醇化合物从尿排出，排铜效果优于BAL

治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第86页（4）其它

二巯基丙醇(BAL）二巯丙磺酸酸(DMPS)依地酸钙钠（EDTANa-Ca）治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第87页大黄、黄连、姜黄、鱼腥草、泽泻、莪术等因为含有利尿及排铜作用而对WD有效，少数患者服药后早期出现腹泻、腹痛，其它不良反应少独使用中药治疗WD，效果常不满意，中西医结合治疗效果会更加好推荐用于症状前患者、早期或轻症患者、儿童患者以及长久维持治疗者。治疗

4.中药治疗第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第88页4.对症治疗肌强直及震颤者可用金刚烷胺或/和苯海索症状显著者可用复方左旋多巴精神症状显著者应予抗精神病药抑郁症状显著者可用抗抑郁药智力减退可用促智药不论有没有肝损害均需护肝治疗治疗

第二节肝豆状核变性

运动障碍性疾病第89页5.手术治疗适应证对严重脾功效亢进患者因长久白细胞和血小板显著降低，经常出血或/和感染不能用青霉胺或仅能用小剂量，达不到疗效患者脾切除经各种治疗无效严重病例可考虑肝移植肝移植第二节肝豆状核变性

治疗

运动障碍性疾病第90页本病早期诊疗并早期驱铜治疗，普通较少影响生活质量和生存期，少数病情严重者预后不良第二节肝豆状核变性

预后

运动障碍性疾病第91页第三节小舞蹈病ChoreaMinor运动障碍性疾病第92页小舞蹈病又称Sydenham舞蹈病、风湿性舞蹈病,是风湿热在神经系统常见表现，本病多见于儿童和青少年舞蹈样动作肌张力降低肌力减退精神症状临床特征第三节小舞蹈病

概述

运动障碍性疾病第93页在1780年Slott即已提出本病与风湿病相关，现已证实本病是由A组β溶血性链球菌感染引发本身免疫反应所致机体针对链球菌感染免疫应答反应中产生抗体，与某种未知基底节神经元抗原存在交叉反应，引发免疫炎性反应而致病病因及发病机制

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第94页血液抗体尾状核、丘脑底核及其他部位神经元抗原血清中抗神经元抗体滴度伴随舞蹈症好转而降低，伴随病情加重而升高CSF抗体抗原病因及发病机制

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第95页黑质纹状体丘脑底核小脑齿状核大脑皮质充血、水肿、炎性细胞浸润及神经细胞弥漫性变性出现散在动脉炎、点状出血脑组织可展现栓塞性小梗死，软脑膜轻度炎性改变，血管周围有少许淋巴细胞浸润病理第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第96页多见于5-15岁，男女之比约为1:3无季节、种族差异病前常有上呼吸道炎、咽喉炎等A组β溶血性链球菌感染史大多数为亚急性起病，少数可急性起病临床表现

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第97页

1．舞蹈症

面部：眉、弄眼、噘嘴、吐舌、扮鬼脸上肢：各关节交替伸屈、内收下肢：步态颠簸精神担心时加重，睡眠时消失能够是全身性，也能够是一侧较重，主要累及面部和肢体远端临床表现

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第98页舞蹈症常在发病2-4周内加重，3-6月内自发缓解约20%患儿会复发，通常发生在2年内少数在首次发病十年后再次出现轻微舞蹈症2．肌张力低下和肌无力挤奶妇手法或盈亏征临床表现

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第99页3．精神障碍

焦虑、抑郁、情绪不稳、激惹、注意力下降、偏执-强迫行为等，有时出现精神症状先于舞蹈症4．其它

约1/3患儿可伴其它急性风湿热表现，如低热、关节炎、心瓣膜炎、风湿结节等临床表现

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第100页

1.血清学检验

白细胞增多，血沉加紧，C反应蛋白效价升高，抗链球菌溶血素“O”滴度增加因为本病多发生在链球菌感染后2~3个月，甚至6~8个月，故发生舞蹈样动作时链球菌检验常为阴性辅助检验第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第101页2.咽拭子培养

可检出A组溶血型链球菌3.脑电图

脑电图为轻度弥漫性慢波活动，无特异性辅助检验第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第102页4.影像学检验

CT显示尾状核区低密度灶及水肿MRI显示尾状核、壳核、苍白球增大，T2加权像信号增强，随临床好转而消退辅助检验第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第103页儿童或青少年起病有风湿热或链球菌感染史亚急性或急性起病舞蹈症伴肌张力低下、肌无力或/和精神症状合并其它风湿热表现及自限性病程可深入支持诊疗诊断第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第104页少年型亨廷顿病神经棘红细胞增多症肝豆状核变性各种原因（药品、感染、脑缺氧、核黄疸）引发症状性舞蹈病抽动症扭转痉挛判别诊疗第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第105页1.对症治疗硫必利奋乃静

氯丙嗪氟哌啶醇易诱发锥体外系副作用，一旦发生，需降低剂量治疗

多巴胺受体拮抗剂第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第106页多巴胺耗竭剂:利血平丁苯那嗪增加GABA含量药品:丙戊酸钠苯二氮卓类药:地西泮氯硝西泮硝西泮治疗

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第107页2.对因治疗青霉素80万单位肌注，2次/日，1~2周为一疗程；以后可给予长期有效青霉素120万单位肌注，每个月1次。不能使用青霉素，可改用其它链球菌敏感抗菌素在确诊本病后，不论病症轻重，均需应用抗链球菌治疗，目标在于最大程度地预防或降低小舞蹈病复发及防止心肌炎、心瓣膜病发生治疗

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第108页3.免疫疗法理论上免疫疗法可能有效：糖皮质激素、血浆置换、免疫球蛋白静脉注射治疗本病可缩短病程与减轻症状治疗

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第109页本病为自限性，即使不经治疗，3-6个月后也可自行缓解，适当治疗可缩短病程，约1/4患儿可复发预后

第三节小舞蹈病

运动障碍性疾病第110页第四节亨廷顿病Huntingtondisease,HD运动障碍性疾病第111页亨廷顿病(Huntingtondisease,HD)又称：亨廷顿舞蹈病慢性进行性舞蹈病遗传性舞蹈病是一个常染色体显性遗传基底节和大脑皮质变性疾病第四节亨廷顿病

概述

运动障碍性疾病第112页临床特征舞蹈症精神异常痴呆概述

第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第113页在Huntingtin内，(CAG)n重复编码一段长多聚谷氨酰胺功能区，故认为本病可能因为取得一个毒性功效所致本病致病基因IT15位于4p16.3，基因表示产物为约含3,144个氨基酸多肽，命名为Huntingtin，在IT15基因5‘端编码区内三核苷酸(CAG)重复序列拷贝数异常增多拷贝数越多，发病年纪越早，临床症状越重病因及发病机制

第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第114页病变部位纹状体大脑皮质齿状核黑质视丘、视丘下核病理/生化改变

第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第115页大脑皮质皮质萎缩尤其是第3、5和6层神经节细胞丧失，合并胶质细胞增生病理/生化改变

尾状核、壳核神经元大量变性、丢失第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第116页生化改变

γ-氨基丁酸、乙酰胆碱及其合成酶多巴胺神经调质脑啡肽、P物质生长抑素和神经肽Y增加

纹状体传出神经元中：

病理/生化改变

第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第117页起病隐袭，迟缓进展，无性别差异绝大多数有阳性家族史早发觉象本病好发于30-50岁5%-10%患者发病于儿童和青少年10%在老年发病患者连续后代中有发病提前倾向，父系遗传早现现象更显著

临床表现

第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第118页1.锥体外系症状全身性，程度轻重不一经典表现为手指弹钢琴样动作和面部怪异表情，累及躯干可产生舞蹈样步态，可合并手足徐动及投掷症伴随病情进展，舞蹈样不自主运动可逐步减轻，而肌张力障碍及动作迟缓、肌强直、姿势不稳等帕金森综合征渐趋显著以舞蹈样不自主运动最常见临床表现

第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第119页2.精神障碍及痴呆精神障碍痴呆情感、性格人格改变行为异常注意力减退、记忆力降低认知障碍及智能减退呈进展性加重临床表现

第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第120页3.其它快速眼球运动（扫视）常受损伴癫痫发作体重显著下降睡眠和/或性功效障碍常见晚期出现构音障碍和吞咽困难临床表现

第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第121页

基因检测

CAG重复序列拷贝数增加，大于40含有诊疗价值该检测若结合临床特异性高、价值大，几乎全部病例可经过该方法确诊电生理检验

脑电图呈弥漫性异常，但无特异性辅助检验第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第122页影像学检验CT及MRI显示大脑皮质和尾状核萎缩，脑室扩大；MRI

T2加权像示壳核信号增强MR波谱（MRS）示大脑皮质及基底节乳酸水平增高18F氟-脱氧葡萄糖PET检测显示尾状核、壳核代谢显著降低辅助检验第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第123页发病年纪慢性进行性舞蹈样动作精神症状和痴呆结合家族史基因检测可确诊，可发觉临床前期病例诊断第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第124页小舞蹈病良性遗传性舞蹈病发作性舞蹈手足徐动症老年性舞蹈病肝豆状核变性迟发性运动障碍棘状红细胞增多症并发舞蹈症判别诊疗第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第125页当前无有效治疗多巴胺受体阻滞剂：氟哌啶醇等中枢多巴胺耗竭剂：丁苯那嗪补充中枢γ-氨基丁酸或乙酰胆碱药品：普通疗效不佳舞蹈症状可选取：治疗

第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第126页本病病程约10~25年，平均19年最终常因吞咽困难，营养不良，活动障碍，卧床不起，发生并发症而死亡确诊患者家族应给予必要遗传咨询，注意发掘临床下病例，应劝说其不要生育，防止产出患儿预后及预防第四节亨廷顿病

运动障碍性疾病第127页第五节肌张力障碍 dystonia运动障碍性疾病第128页病因部位肌张力障碍是是一个不自主、连续性肌肉收缩引发扭曲、重复运动或姿势异常综合征原发性和继发性不足、节段性、多灶型、偏身性、全身性第五节肌张力障碍

概述

运动障碍性疾病第129页第五节肌张力障碍

局灶型focaldystonia即单一部位肌群受累，如眼睑痉挛、书写痉挛、痉挛性构音障碍、痉挛性斜颈等节段型segmentaldystonia两个或两个以上相邻部位肌群受累，如Meige综合征（眼、口和下颌），一侧上肢加颈部，双侧下肢等多灶型multifocaldystonia两个以上非相邻部位肌群受累概述

运动障碍性疾病第130页第五节肌张力障碍

偏身型hemidystonia半侧身体受累，普通都是继发性肌张力障碍，常为对侧半球、尤其是基底节损害所致

全身型generalizeddystonia下肢与其它任何节段型肌张力障碍组合，如扭转痉挛概述

运动障碍性疾病第131页原发性肌张力障碍多为散发，少数有家族史，呈常染色体显性或隐性遗传，或X染色体连锁遗传最多见于7～15岁儿童或少年第五节肌张力障碍

病因及发病机制

运动障碍性疾病第132页DYT1基因突变常染色体显性遗传原发性扭转痉挛定位在9q32-34，外显率为30%～50%GCH-1基因突变多巴反应性肌张力障碍第五节肌张力障碍

病因及发病机制

运动障碍性疾病第133页X-连锁隐性遗传肌张力障碍-帕金森综合征

常染色体显性遗传

家族性不足肌张力障碍第五节肌张力障碍

病因及发病机制

运动障碍性疾病第134页继发性肌张力障碍感染、变性病、中毒、代谢障碍、脑血管病、外伤、肿瘤、药品指有明确病因肌张力障碍，病变部位包含纹状体、丘脑、蓝斑、脑干网状结构等处第五节肌张力障碍

病因及发病机制

运动障碍性疾病第135页发病机制不明：曾报道脑内一些部位去甲肾上腺素、多巴胺和5-羟色胺等递质浓度异常。可能存在额叶运动皮层兴奋抑制通路异常，而造成皮层感觉运动整合功效障碍第五节肌张力障碍

病因及发病机制

运动障碍性疾病第136页原发性扭转痉挛继发性扭转痉挛病理学特征随原发病不一样而异非特异性病理改变，包含壳核、丘脑及尾状核小神经元变性死亡，基底节脂质及脂色素增多第五节肌张力障碍

病理运动障碍性疾病第137页1.扭转痉挛torsionspasm是指全身性扭转性肌张力障碍又称畸形性肌张力障碍，临床上以四肢、躯干甚至全身猛烈而不随意扭转运动和姿势异常为特征按病因可分为原发性继发性第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第138页各种年纪均可发病成年起病者儿童起病者有阳性家族史，症状常从一侧或两侧下肢开始，逐步进展至广泛不自主扭转运动和姿势异常，造成严重功效障碍多为散发，症状常从上肢或躯干开始，大约20%患者最终可发展为全身性肌张力障碍，普通不会严重致残第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第139页特征早期表现一侧或两侧下肢轻度运动障碍，足呈内翻跖曲，行走时足跟不能着地，随即出现躯干和四肢发生不自主扭转运动以躯干为轴扭转或螺旋样运动第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第140页颈肌受累痉挛性斜颈面肌受累挤眉弄眼、牵嘴歪舌、舌伸缩扭动肌张力在扭转运动时增高，扭转运动停顿后则转为正常或减低自主运动或精神担心时扭转痉挛加重，睡眠时完全消失第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第141页常染色体显性遗传者家族组员中，可有多个同病组员或有各种顿挫型不足症状，且多自上肢开始，可长久局限于起病部位，即使进展成全身型，症状亦较轻微第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第142页①眼睑痉挛②眼睑痉挛合并口-下颌肌张力障碍③口-下颌肌张力障碍2.Meige综合征

第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第143页眼睑痉挛临床上主要累及眼肌和口、下颌部肌肉眼肌受累者表现为眼睑刺激感、眼干、羞明和瞬目频繁，后发展成不自主眼睑闭合，痉挛可连续数秒至数分钟多数为双眼，少数由单眼起病，渐及双眼，影响读书、行走、甚至造成功效性“失明”眼睑痉挛常在精神担心、强光照射、阅读、注视时加重，在讲话、唱歌、张口、咀嚼、笑时减轻，睡眠时消失第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第144页口-下颌肌张力障碍：表现为张口闭口、撇嘴、咧嘴、缩唇、伸舌扭舌、呲牙、咬牙等严重者可使下颌脱臼，牙齿磨损以至脱落，撕裂牙龈，咬掉舌和下唇，影响发声和吞咽痉挛常由讲话、咀嚼触发，触摸下巴、压迫颏下部等可获减轻，睡眠时消失第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第145页3.痉挛性斜颈spasmodictorticollis

多见于30-50岁，也可发生于儿童或老年人，男女百分比为1：2早期表现为周期性头向一侧转动或前倾、后仰，后期头常固定于某一异常姿势因以胸锁乳突肌、斜方肌为主颈部肌群阵发性不自主收缩，引发头向一侧扭转或阵挛性倾斜受累肌肉常有痛感，亦可见肌肉肥大，可因情绪激动而加重，手托下颌、面部或枕部时减轻，睡眠时消失第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第146页4.手足徐动症athetosis指痉症或易变性痉挛，是肢体远端为主迟缓弯曲蠕动样不自主运动极迟缓手足徐动造成姿势异常颇与扭转痉挛相同，后者主要侵犯肢体近端、颈肌和躯干肌，经典表现以躯干为轴扭转第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第147页5.书写痉挛和其它职业性痉挛

指在执行书写、弹钢琴、打字等职业动作时手和前臂出现肌张力障碍和异常姿势，患者常不得不用另一只手替换，而做与此无关其它动作时则为正常第五节肌张力障碍

临床表现

运动障碍性疾病第148页本病多于儿童期发病，女性多见，男：女之比1：2~4迟缓起病，通常首发于下肢，表现为上肢或下肢肌张力障碍和异常姿势或步态，步态表现为腿僵直、足屈曲或外翻，严重者可累及颈部肌张力障碍亦可合并运动迟缓、齿轮样肌强直、姿势反射障碍等帕金森综合征之表现第五节肌张力障碍

6.多巴反应性肌张力障碍(DRD)临床表现

运动障碍性疾病第149页症状含有昼间波动，普通在早晨或午后症状轻微，运动后或晚间加重。此种现象随年纪增大会变得不显著，普通在起病后20年内病情进展显著，20~30年趋于缓解，至40年病情几乎稳定对小剂量左旋多巴有戏剧性和持久性反应是其显著临床特征长久服用左旋多巴无需增加剂量，且不会出现左旋多巴运动并发症第五节肌张力障碍

6.多巴反应性肌张力障碍(DRD)临床表现

运动障碍性疾病第150页表现为突然出现且重复发作运动障碍（可有肌张力障碍型或舞蹈手足徐动症型），发作间期正常。依据病因、诱发原因、临床症状、发作时间将发作性运动障碍分成4类：第五节肌张力障碍

临床表现

7.发作性运动障碍

运动障碍性疾病第151页第五节肌张力障碍

临床表现

7.发作性运动障碍

①发作性运动诱发性运动障碍(PKD，DYT9)：突然从静止到运动或改变运动形式诱发②发作性过分运动诱发性运动障碍(PED)：在长时间运动后发生，如跑步、游泳等③发作性非运动诱发性运动障碍(PNKD，DYT8)：自发发生，或可因饮用酒、茶、咖啡或饥饿、疲劳等诱发④睡眠诱发性发作性运动障碍（PHD）：在睡眠中发生运动障碍性疾病第152页头颅CT或MRI（排除脑部器质性损害），颈部MRI（排除脊髓病变所致颈部肌张力障碍）血细胞涂片（排除神经-棘红细胞增多症）代谢筛查（排除遗传性代谢疾病）、铜代谢测定裂隙灯检验（排除Wilson病）。对儿童期起病扭转痉挛可行DYT1基因突变检测第五节肌张力障碍

辅助检验对疑患继发性肌张力障碍者可给予以下辅助检验：运动障碍性疾病第153页病史不自主运动和/或异常姿势特征性表现症状和部位等

，诊疗通常不难

第五节肌张力障碍

诊断运动障碍性疾病第154页原发性肌张力障碍除可伴有震颤外，普通无其它阳性神经症状和体征继发性肌张力障碍筛查伎俩包含：头颅CT或MRI，颈部MRI、血细胞涂片、代谢筛查、铜代谢测定及裂隙灯检验对儿童期起病扭转痉挛还可进行DYT1基因突变筛查明确肌张力障碍诊疗后要尽可能寻找病因第五节肌张力障碍

判别诊疗运动障碍性疾病第155页僵人综合征舞蹈症

1.扭转痉挛不自主运动速度快、运动模式变幻莫测、无连续性姿势异常，并伴肌张力降低发作性躯干肌和四肢近端肌担心、僵硬和强直，而面肌和肢体远端肌常不受累，僵硬可显著限制患者主动运动，且常伴有疼痛不自主运动速度慢、运动模式相对固定、有连续性姿势异常，并伴肌张力增高

第五节肌张力障碍

判别诊疗运动障碍性疾病第156页

2.痉挛斜颈症状性斜颈斜颈姿势常固定不变，感觉性刺激不能使其减轻，运动也不会使其加重，同时能检出对应体征，与肌张力障碍不一样第五节肌张力障碍

判别诊疗运动障碍性疾病第157页3.Meige综合征面肌痉挛下颌错位咬合颞下关节综合征神经症第五节肌张力障碍

判别诊疗运动障碍性疾病第158页药品局部注射A型肉毒素(botulinumtoxinA)外科治疗第五节肌张力障碍

治疗

运动障碍性疾病第159页局灶型或节段型肌张力障碍：首选局部注射A型肉毒素全身性肌张力障碍：宜采取口服药品加选择性局部注射A型肉毒素药品或A型肉毒素治疗无效严重病例可考虑外科治疗继发性肌张力障碍患者需同时治疗原发病。第五节肌张力障碍

治疗

运动障碍性疾病第160页药品治疗抗胆碱能药苯海索20~30mg/日，分3~4次口服，可能控制症状地西泮2.5~5mg、硝西泮5~7.5mg或氯硝西泮1～2mg，3次/日氟哌啶醇、酚噻嗪类或丁苯那嗪左旋多巴对一个特发性扭转痉挛变异型有戏剧性效果巴氯芬和卡马西平第五节肌张力障碍

治疗

运动障碍性疾病第161页注射A型肉毒素

局部注射疗效较佳，注射部位选择痉挛最严重肌肉或肌电图显示显著异常放电肌群。剂量应个体化，疗效可维持3-6个月，重复注射有效第五节肌张力障碍

治疗

运动障碍性疾病第162页手术外周手术丘脑损毁术脑深部电刺激术对严重痉挛性斜颈患者可行副神经和上颈段神经根切断术，部分病例可缓解症状，但可复发对一些偏侧及全身性肌张力障碍可能有效第五节肌张力障碍

治疗

运动障碍性疾病第163页第六节其它运动障碍性疾病运动障碍性疾病第164页特发性震颤(essentialtremor，ET)又称原发性震颤，是以震颤为惟一表现常见运动障碍性疾病，1/3患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传一、特发性震颤

概述

运动障碍性疾病第165页发病机制和病理改变均未明了：当前已判定了三个基因位点，分别位于3q13(ETM1)、2p22-25(ETM2)和6p23(ETM3)一、特发性震颤

发病机制

运动障碍性疾病第166页隐匿起病，迟缓进展，也可长久缓解可见于任何年纪，但多见于40岁以上中、老年人震颤是惟一的临床症状一、特发性震颤

临床表现

运动障碍性疾病第167页往往见于一侧上肢或双上肢，头部也常累及，下肢较少受累震颤频率为6-12Hz部分患者饮酒后震颤可暂时减轻，情绪激动或担心、疲劳、严寒等可使震颤加重姿势性震颤动作性震颤主要表现为一、特发性震颤

临床表现

运动障碍性疾病第168页出现姿势性和/或动作性震颤，饮酒后震颤减轻，有阳性家族史，不伴有其它神经系统症状和体征应考虑ET可能性判别诊疗：注意与帕金森病、甲亢等判别

一、特发性震颤

诊疗及判别诊疗运动障碍性疾病第169页一线用药为普萘洛尔、扑痫酮假如单一药品不能有效控制震颤，可考虑两药适用