肝创伤的分类与管理指南专家讲座

河北大学从属医院急诊医学科张建军肝创伤分类与管理指南—年世界急诊外科学会肝创伤的分类与管理指南专家讲座第1页

肝创伤严重程度分级当前普遍采取美国创伤外科学会(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)分级量表肝创伤的分类与管理指南专家讲座第2页ＡＡＳＴ肝脏创伤分级（１９９４年修订）注：对多部位损伤增加一级直至Ⅲ级肝创伤的分类与管理指南专家讲座第3页大多数肝创伤患者属于Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级，可经过非手术治(nonoperativemanagement,NOM)取得成功。大约2/3Ⅳ或Ⅴ级肝创伤患者需要开腹手术，即手术治疗(operativemanagement,OM)

。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第4页肝创伤管理最终是基于损伤解剖学和患者生理机能。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第5页世界急诊外科学会

(theWorldSocietyofEmergencySurgery,WSES)

肝创伤分类和管理指南肝创伤的分类与管理指南专家讲座第6页肝创伤的分类与管理指南专家讲座第7页轻度(Ⅰ、Ⅱ级)、中度（Ⅲ级）和重度（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级）。通常低级别病变（如Ⅰ～Ⅲ级）被认为是轻度或中度并采取ＮＯＭ处理。一些高级别病变（如Ⅳ～Ⅴ级撕裂伤伴肝实质破裂累及肝叶＞７５％或在一叶内累及３个以上肝段）可能血流动力学稳定，也可经过ＮＯＭ处理取得成功。“轻度”病变伴有血流动力学不稳定通常必须采取ＯＭ。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第8页肝创伤的分类与管理指南专家讲座第9页高级创伤生命支持定义患者

“不稳定性”血压＜90mmHg和心率＞120bpm，伴有皮肤血管收缩证据（冰凉、湿冷、毛细血管再灌注降低），意识水平改变和（或）呼吸短促。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第10页

NOM钝挫性肝创伤推荐意见钝挫性肝创伤血流动力学稳定患者且无其它需要手术处理内伤，不论肝损伤等级怎样，推荐首先尝试ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。血流动力学稳定钝挫性肝创伤患者，在无其它需手术处理合并伤时，ＮＯＭ是标准治疗办法。一旦出现血流动力学不稳定或腹膜炎则为ＮＯＭ禁忌。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第11页NOM钝挫性肝创伤推荐意见2.NOM禁忌证是存在血流动力学不稳定或腹膜炎（ＧｏＲ２Ａ）。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第12页NOM钝挫性肝创伤推荐意见中度或重度肝损伤ＮＯＭ仅推荐那些具备重症监护、血管造影、紧急手术室、紧急输血及血制品条件患者（ＧｏＲ２Ａ）。

中重度肝损伤患者若尝试采取NOM，必须有能力确诊肝损伤严重程度以及提供重症管理资源（连续性临床监护、连续监测血红蛋白、可昼夜不停地行ＣＴ扫描、血管造影术、或随时可供使用血液和血制品）。当前尚无证据表明最正确监护类型和时间。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第13页NOM钝挫性肝创伤推荐意见4.考虑ＮＯＭ患者，应进行增强ＣＴ扫描以明确肝损伤解剖位置和识别合并伤（ＧｏＲ２Ａ）。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第14页NOM钝挫性肝创伤推荐意见血管造影并栓塞可能作为经ＣＴ扫描发觉动脉出血且血流动力学稳定患者一线治疗办法（ＧｏＲ２Ｂ）。对需要连续性复苏患者，血管栓塞可作为复苏“备选”，必要时重复进行是安全。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第15页ＮＯＭ穿透性肝创伤推荐意见对于穿透性肝创伤，ＮＯＭ只用于血流动力学稳定且无以下表现者：腹膜炎、显著游离气体、肠壁不足增厚、内脏摘除和穿刺术（ＧｏＲ２Ａ）。近期发表大部分试验提醒刺穿伤ＮＯＭ成功率高，在前侧腹部为５０％，后侧腹部大约为８５％。这一概念一样也适合用于枪击伤。

在决定行ＯＭ或ＮＯＭ时应该将低能量与高能量穿透伤区分开来。

在低能量穿透伤患者中，不论是刺穿伤还是枪击伤，ＮＯＭ均是安全办法。

对高能量枪击伤和其它弹道伤ＮＯＭ就极少有效，因为高能量转移，９０％患者需要ＯＭ。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第16页ＮＯＭ穿透性肝创伤推荐意见2.仅在有能力为患者能提供重症监护、血管造影术、紧急可使用手术室以及紧急输血和血制品情况下，推荐穿透性肝创伤行ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。

肝创伤的分类与管理指南专家讲座第17页ＮＯＭ穿透性肝创伤推荐意见3.增强ＣＴ扫描通常应用于确定穿透性肝损伤是否适合ＮＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。ＣＴ扫描中发觉以下表现是ＮＯＭ禁忌证：腹膜内或腹膜后游离气体、腹膜内出现液体而无实质器官损伤、肠壁不足增厚、子弹轨道靠近包围血肿空腔脏器及高能量穿透伤。ＮＯＭ患者需要严格评定临床表现及血红蛋白（１次／４～６ｈ，最少评定４８ｈ），一旦稳定方可转入病房。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第18页4.必须进行连续性临床评定（体格检验和试验室检验）以观察ＮＯＭ期间患者临床状态改变（ＧｏＲ２Ａ）。ＮＯＭ穿透性肝创伤推荐意见肝创伤的分类与管理指南专家讲座第19页5.对于血流动力学稳定且无ＯＭ指征动脉出血患者可考虑血管栓塞（ＧｏＲ２Ａ）。ＮＯＭ穿透性肝创伤推荐意见肝创伤的分类与管理指南专家讲座第20页严重头部和脊髓损伤患者是ＯＭ相对适应证，这是考虑到不能可靠地评定其临床状态（ＧｏＲ２Ａ）。肝损伤合并严重头部损伤最正确治疗办法仍备受争议。这类患者血压过低可能有害，OM可能是安全。近期，Navsaria等发表了一项纳入1106例采取NOM低能量枪击伤患者队列研究，认为肝损伤合并严重头部创伤是NOM主要排除标准。ＮＯＭ穿透性肝创伤推荐意见Ｎａｖｓａｒｉａ等报道，腹部枪击伤患者ＮＯＭ失败其它预测指标包含：合并头颅或脊柱损伤（妨碍常规临床评定）和血红蛋白显著下降以致２４ｈ内需输血超出２～４个单位。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第21页对血液动力学不稳定、伴随其它需要手术处理内脏器官损伤、器官摘除、穿刺术肝创伤（钝挫性和穿透性）患者推荐行ＯＭ（ＧｏＲ２Ａ）。

出血是造成肝损伤死亡主要原因。对于开腹手术无大出血患者，可经过单纯压迫或联合电凝、双极器件、氩电极凝血、局部止血剂或大网膜包裹填塞术控制出血。对于大出血患者，采取较为侵入性方式可能是必要。这些方法最主要还是肝脏手法压迫和肝周填塞，以及损伤血管结扎、肝脏清创术、气囊填塞、分流手术或肝血管分离。ＯＭ钝挫性和穿透性肝创伤推荐意见肝创伤的分类与管理指南专家讲座第22页ＯＭ钝挫性和穿透性肝创伤推荐意见尽快地控制出血、控制胆汁渗漏和开始主动复苏是外科手术首要目标（ＧｏＲ２Ｂ）。假如基本止血方法（肝周填塞和肝门钳夹法）不能控制出血，且可找到损伤肝动脉，则可尝试修复血管控制出血。若无法修复，选择性肝动脉结扎。术后行血管栓塞术不但能够控制血流动力学稳定且可降低并发症。肝创伤的分类与管理指南专家讲座第23页3.在最初处理中应防止行大部分肝脏切除术，仅作为发生大面积肝组织衰亡患者并在有专业能力医疗中心才考虑后续办法（延迟模式）（ＧｏＲ３Ｂ）。对于严重毁灭性肝损伤或全肝挤压伤，紧急情况下行全肝切除及行肝移植术已经有报道。ＯＭ钝挫性和穿透性肝创伤推荐意见肝创伤的分类与管理指南专家讲座第24页血管栓塞术是连续动脉出血患者有效治疗伎俩（ＧｏＲ２Ａ）。对于ＯＭ后肝动脉栓塞作用仍存在