白血病专题知识宣讲专家讲座

急性白血病诊疗与治疗

欧阳利华

株洲市人民医院白血病专题知识宣讲第1页定义白血病：是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，因白血病细胞自我更新增强、增值失控、凋亡受阻，停滞在细胞不一样阶段。白血病专题知识宣讲第2页分类1.依据白血病细胞成熟程度分为急性和慢性。2.依据主要受累细胞学形态分为急性淋巴细胞白血病（ALL)，急性非淋巴细胞白血病(AML)。白血病专题知识宣讲第3页发病情况我国白血病发病率2.76/10万。在恶性肿瘤所致死亡率中，白血病第六位（男），第8位（女），儿童及35岁以下成人中，则居第一位。我国AL/CL=5.5/1,白血病专题知识宣讲第4页病因和发病机制白血病病因尚不完全清楚。（一）生物原因（病毒和免疫功效异常）（二）物理原因（X射线、γ射线等电离辐射）（三）化学原因（苯及含苯有机溶剂，药品有氯霉素、保泰松，乙双吗啉，抗肿瘤药品中烷化剂和拓扑异构酶Ⅱ抑制剂。（四）遗传原因（指染色体畸变人群，（五）其它血液病最终发展为白血病，MDS、PNH、MM、淋巴瘤白血病专题知识宣讲第5页发病机制1.主要是逆转录病毒感染2.原瘤基因激活3.各种原因造成染色体异常和免疫功效低下，促使恶性克隆发展。白血病专题知识宣讲第6页诊疗必要条件：骨髓中某一系原始细胞≥20％诊疗线索：临床表现、试验室检验、骨髓

白血病专题知识宣讲第7页临床表现造血抑制:发烧--粒细胞缺乏与细胞因子贫血--红系受抑与贫血出血--血小板降低与DIC肿瘤侵润:肝脾淋巴结肿大胸骨压痛（约1/3出现胸骨痛）CNSL（多出现在ALL缓解期）睾丸白血病绿色瘤白血病专题知识宣讲第8页

(三)急性白血病(AL)●分型●形态学ANLL

(M1—M7)ALL(L1—L3)BM:增生程度:活跃/显著/极度活跃某一系原始细胞≥20%其它系列细胞百分比降低Blood:出现某一系列未成熟细胞低增生性:骨髓增生减低非白血性:周血白细胞不高或低于正常SmearofBM/常见血液病\AL白血病专题知识宣讲第9页

1.ANLL分类(一)M1:原粒(Ⅰ型+Ⅱ型)≥90%(NEC)M2:原粒(Ⅰ型+Ⅱ型)

30-89%(NEC)

M2a:原粒(Ⅰ型+Ⅱ型)

30-89%(NEC)，单核＜

20%(≥?)，早幼粒以下＞10%(＜?)

M2b:

原早粒显著增多,以异常中性中幼粒为主,常有核仁,这类细胞＞30%(描述不清)M3:早幼粒≥30%(NEC)M3a(粗颗粒)M3b(细颗粒)SmearofBM/常见血液病\AL白血病专题知识宣讲第10页

ANLL分类(二)M4:NEC中,原粒≥30%,全部单核＞20%(＜20%?)M4Eo:同M4，且嗜酸粒细胞≥5%(NEC)M5:NEC中,单核≥80%,且M5a:原幼单≥80%(NEC)M5b:原幼单30-80%(NEC)M6:有核红≥50%,NEC中原始细胞≥30%(＜?)M7:原巨≥30%(ANC)骨髓细胞少,常有干抽,有网状纤维增生外周血中有原巨核(小巨核)细胞SmearofBM/常见血液病\AL原幼单50%，单核总数75%，怎样诊疗？白血病专题知识宣讲第11页原始细胞:包含Ⅰ型+Ⅱ型Ⅰ型:经典原始细胞,胞浆无颗粒Ⅱ型:胞浆中少许嗜天青颗粒。但与早幼粒不一样：核不偏位,核浆比较低NEC:不含浆细胞、淋巴、组织嗜碱、巨噬与有核红细胞（实际上只粒、单？称非红系细胞似乎欠妥）SmearofBM/常见血液病\AL白血病专题知识宣讲第12页Shape:

Smallazurophilrodsinthecytoplasmofmyeloblastsandpro-myelocytes.Sometimesinmatureneutrophils

Foundin:

AML

MDSSmearofBM/常见血液病\AL白血病专题知识宣讲第13页M1POXstainM1原粒)≥？M3SmearofBM/常见血液病\ALM0无颗粒，无奥氏小体M2原粒)≥？Rodbody白血病专题知识宣讲第14页M4:NSEstainM5:NSEstainM5b:NSEstainNSEstain:细胞内非特异性酯酶水解α-醋酸萘酚,其产物与重氮染料偶联,在胞浆中生成有色沉淀。阳性:灰黑或棕黑急单：强阳性，能被NaF抑制急粒：阴性或弱阳，不能被NaF抑制

判别急单与急粒SmearofBM/常见血液病\AL白血病专题知识宣讲第15页

(二)ALL分型L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主大细胞为主染色质细而一致粗细分布不细点状,一致一致核型规则,偶有不规则,常有较规则凹陷折叠凹陷折叠核仁小而不清清楚,一或多个显著,泡沫状胞浆少不定较多空泡显著空泡不定空泡不定

SmearofBM/常见血液病\AL白血病专题知识宣讲第16页SmearofBM/常见血液病\AL白血病专题知识宣讲第17页M6M7.BM,Immunostain(Ab:CD41)M7M6:有核红≥50%,NEC中原始细胞≥30%片中见原粒,原\早\中\晚幼红PAS染色强阳性(下一张)M7:原巨≥30%(ANC)左下中间三个原\幼巨右下抗CD41抗体染色:胞浆染红色SmearofBM/常见血液病\AL白血病专题知识宣讲第18页ALL-L2ALL-L3ALL-L1ALL:POXsatin(--)SmearofBM/常见血液病\AL白血病专题知识宣讲第19页诊疗诱导缓解难治性白血病CR巩固治疗复发痊愈急性白血病转归白血病专题知识宣讲第20页急性白血病治疗￭诱导缓解￭巩固强化￭并发症治疗￭难治性白血病治疗白血病专题知识宣讲第21页目标:诱导患者达CR状态标准方案:需要1-2个疗程CR率:ANLLALL

Ⅰ:缓解诱导评价原发耐药?3+7方案白血病专题知识宣讲第22页1.目标:诱导患者达CR状态2.标准方案:需要1-2个疗程

Ⅰ:缓解诱导Ara-C(阿糖胞苷):均为第1-7天HHar:高三尖杉酯碱IAIDA第1-3天+Ara-CDADNR第1-3天+Ara-CHAHHar第1-5/7天+Ara-C评价原发耐药?3+7方案白血病专题知识宣讲第23页疗效:使用标准方案1-2个疗程后，

CR率>64%

Ⅰ:诱导缓解

/2.标准方案Note:缓解诱导经典过程:◆

1疗程约需4周◆第1周:化疗给药期正常造血受抑，癌细胞浸润◆第2-4周:骨髓抑制与恢复期◆并发症治疗贯通一直CR?白血病专题知识宣讲第24页Concept:完全缓解（CompleteRemission，CR)无白血病症状与体征周围血细胞计数正常(Hb?)骨髓增生活跃，原始细胞<5%(1012-109)Ⅰ:诱导缓解白血病专题知识宣讲第25页Concept继发性白血病(Secondaryleukemia):继发于以下情况白血病:化疗放疗免疫抑制剂MDS一些药品如氯氮平白血病专题知识宣讲第26页4.APL(M3)诱导缓解药品:ATRA是以下APL病人首选

◆初治者

◆化疗无效者

◆第一次复发者（但用ATRA维持治疗而复发者不是指征）亚砷酸可作为以下APL一线治疗方案◆高白细胞综合征

◆ATRA治疗无效

Ⅰ:诱导缓解/APL特点?白血病专题知识宣讲第27页CR率ATRA:90%亚砷酸:87.9%剂量ATRA:45mg/m2.d(60mg/d)直到CR总量大约

200-5280mgmg(20-88天平均45天)亚砷酸:天天10ｍｇ静脉滴注，28天为1疗程(有用56天者)Ⅰ:诱导缓解/4.APL诱导缓解两药比较?白血病专题知识宣讲第28页诱导治疗中ATRA特点◆优点:不引发骨髓抑制不引发DICCR率高治疗相关死亡率低◆缺点:CR后单用易复发,宜与化疗联合或交替◆致命性副作用(高白细胞是关键危险原因)：

维甲酸综合征颅内出血.Ⅰ:诱导缓解/4.APL诱导缓解白血病专题知识宣讲第29页(一)WhyandWhen?

为预防复发，在取得CR后应尽快进行巩固治疗Ⅱ:

巩固强化:1/2/3/4

Data:细胞周期时间(小时)

G1SG2M平均时间正常BM细胞613-241-6＜127.6白血病细胞20-7620317790%白血病专题知识宣讲第30页◆传统剂量化疗

◆HD-Ara-C

◆HSCT:自体

(Auto)或异体(Allo)

◆对APL,ATRA与化疗交替

HSCT:HematopoieticStemCellTransplant

(二)方案Ⅱ:

巩固强化白血病专题知识宣讲第31页1.传统剂量化疗

原诱导方案2个疗程Ara-C+其它蒽环类或/和鬼臼毒素类与诱导缓解无交叉耐药二线药品:如

VP16、ACL、NVT、及安苯吖啶等上述序贯疗法:已为较多医生采纳，

4～5年DFS可达40%左右。Ⅱ:

巩固强化/(二)方案强度?白血病专题知识宣讲第32页2.HDAra-C静脉滴注国外:Ara-C3-5ｇ，q12hx6次间隔6-8周再用，共6疗程国内:MDAra-C(0.5-1g/ｍ2)或HDAra-C(1-3g/ｍ2),q12hx6次,共2疗程。Ⅱ:

巩固强化/(二)方案白血病专题知识宣讲第33页3.HSCT◆Allogeneic(Allo)-HSCT:异体异基因◆Syngeneic(Syn)-HSCT:异体同基因(同卵双胞胎)◆Autologous(Auto)-HSCT:自体◆脐带血移植:HLA配型要求较低,但量较少◆非清髓性:

预处理较弱,不彻底去除受者骨髓Ⅱ:

巩固强化/(二)方案白血病专题知识宣讲第34页DFS治疗相关死亡率异体-HSCT55%17.30%自体-HSCT48%9.40%HDAra-C30%-55%

传统化疗30%7.10%Ⅱ:

巩固强化/(三)效果DFS:4年无病生存率(三)效果1.四种方法疗效白血病专题知识宣讲第35页2.不一样疗程HDAra-C效果:(Ara-C1-3g/m2,每日2次x2-3d为1疗程)

复发率

生存率1疗程62%41%3疗程以上19%75%Ⅱ:

巩固强化/(三)效果HDAra-C治疗t(8:21)阳病人效果白血病专题知识宣讲第36页Ⅲ.并发症治疗并发症表现:原因1.出血

2.贫血3.感染

4.高白细胞综合征5.CNSL

6.RASATRA白血病本身与化疗白血病本身所致并发症治疗基础是病因治疗即化疗，本节仅简述对症处理

白血病专题知识宣讲第37页Plt计数出血血小板输注(x109/L)>50常无常不需10-20常见如出血,应输注<10常见,严重输注Ⅲ.并发症治疗1.出血：原因主要是血小板降低Data:Plt数,出血,Plt输注白血病专题知识宣讲第38页治疗:最正确方法是输注Plt一次输入Plt12～16个单位或以上。每２-３天1次，直至出血停顿。经济难以承受,则保持Plt＞20x109/L或不出血即可。止血剂Ⅲ.并发症治疗/出血白血病专题知识宣讲第39页输血,维持Hb>80g/L浓缩红细胞最好2.贫血Ⅲ.并发症治疗与再障比较:初治与难治白血病专题知识宣讲第40页3.感染诊疗:中性粒细胞降低时,体温>38.5Cº则考虑感染可能,此时应主动

寻找感染灶细菌培养+药敏按经验选择抗生素或用广谱抗生素按药敏调整抗生素

Ⅲ.并发症治疗白血病专题知识宣讲第41页Data:WBC计数与感染发生关系

*:尤其是连续5天以上时WBC计数N.计数感染发生(x109/L)(x109/L)>1.0>0.5不常见<1.0*<0.5*常见<0.2-0.5<0.1常见,严重Ⅲ.并发症治疗/感染白血病专题知识宣讲第42页

防治

环境与卫生:如口腔卫生,空气紫外线消毒

抗生素:

败血症:以G-菌为主，近年G+菌有上升趋势

皮肤感染、肛周脓肿:以葡萄球菌多见

口腔黏膜与牙龈炎:还应考虑到病毒或厌氧

菌感染

Gor(GM)-CSFⅢ.并发症治疗/感染白血病专题知识宣讲第43页4.高白