脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座

1流行病学占颅内肿瘤15～24％，椎管内肿瘤22~43%；男女百分比约为1：2；幕上较幕下多见，约为8：1脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第1页2病因—尚不明确；病毒感染：DNA病毒可能在脑膜瘤发生上起一些作用，但确切因果关系仍有待说明。放射线：可经过直接或间接机制损伤DNA，造成肿瘤发生；外伤：观点不统一；遗传原因：22号染色体长臂上抑癌基因缺失；激素和生长因子受体：存在较大争议。脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第2页3病理分型较少机会复发和侵袭脑膜瘤WHO分级脑膜内皮细胞型I级纤维型（纤维母细胞型）I级过渡型（混合型）I级砂粒型I级血管瘤型I级微囊型I级分泌型I级淋巴浆细胞丰富型I级化生型I级较多机会复发和/或侵袭性强脑膜瘤非经典脑膜瘤II级透明细胞型II级脊索样型II级横纹肌样III级乳头状型III级恶性或间变形III级年WHO关于脑膜瘤分型（依据脑膜瘤复发倾向和侵袭性）脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第3页4诊疗—临床症状+影像学资料1、临床表现：

生长迟缓体积大，症状轻微多先有刺激症状，如癫痫可见于任何颅内部位

脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第4页52、影像学检验

X线平片：较少应用高颅压表现；肿瘤钙化，见于砂粒型；局部颅骨增生或破坏；板障静脉增粗和增多，脑膜动脉沟增粗，棘孔可扩大脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第5页6①瘤呈圆形或分叶状或扁平状，边界清楚②密度均匀呈等或偏高密度③增强后密度均匀增高④瘤内钙化多均匀，但可不规则⑤局部颅骨可增生或破坏⑥在肿瘤附近有不增强低密度带，提醒水肿、囊变CT：主要方法脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第6页7MRI：主要诊疗方法

①以硬脑膜为其基底②T1加权多为高信号，T2加权上，肿瘤呈低至高信号③在T1和T2加权上常可见肿瘤与脑组织之间一低信号界面，代表受压蛛网膜或静脉丛④T2加权可清楚显示瘤周水肿⑤脑膜尾征：反应该处硬脑膜通透性增大，并不是肿瘤浸润脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第7页8特殊MRI检验方法：

MRV：明确肿瘤和静脉窦关系

MRA：明确肿瘤和周围动脉关系

MRS：经典表现为丙氨酸峰升高，对于判别诊疗有一定价 值；

DWI：有利于明确瘤周水肿及肿瘤是否侵犯正常脑组织脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第8页9血管造影：非常规

可显示肿瘤血供利于设计手术方案术前瘤供血动脉栓塞了解静脉窦受累情况脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第9页10恶性脑膜瘤影像学特点蕈伞状生长；中-重度瘤周水肿；瘤内无钙化；瘤边缘呈指状突起；瘤内不增强，有低密度坏死灶脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第10页11治疗方式包含：

手术切除立体定向放射外科—γ刀、质子刀、X刀和射波刀栓塞治疗放射治疗药品治疗

治疗脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第11页12选择处理方式时应考虑以下原因：

①对无症状脑膜瘤应观察3-12月，再决定治疗方案②有占位效应、伴瘤周水肿者应手术③依据肿瘤不一样部位选择适当综合治疗方式④肿瘤切除程度与手术创伤应同等考虑

脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第12页13

1、应争取做根治性手术，以降低复发Simpson脑膜瘤切除术分类法：①G1：脑膜瘤及其附着硬膜、受侵颅骨均切除②G2：瘤体完全切除，但与其附着硬脑膜没有切除，仅作电灼③G3：瘤体切除，但与之粘连硬脑膜及颅骨未作处理④G4：有相当一部分瘤体未切除⑤开颅减压（G5）：肿瘤仅活检G1-4术后复发率分别为：9％、19％、29％、和40％

外科手术：首选方法脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第13页142、术前仔细研究影像学资料，降低手术并发症

脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第14页15

结论：⑴肿瘤并未包绕颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉以及大脑中动脉等主要血管；⑵肿瘤基底自鞍结节处向前颅底方向延伸1cm左右；⑶部分肿瘤已长至视神经管内.脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第15页163、不一样部位脑膜瘤手术目标亦不一样

凸面、嗅沟、矢状窦前1/3和一些天幕、后颅窝脑膜瘤，力争全切肿瘤对于蝶骨嵴内侧、矢状窦后1/3脑膜瘤以及斜坡脑膜瘤，有时为减小创伤可不行肿瘤全切除当前仍有一些脑膜瘤，如视神经鞘脑膜瘤，只进行活检或开颅探查

脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第16页174、不一样部位手术方式选择

特定部位脑膜瘤手术方式：

蝶骨嵴脑膜瘤—改良翼点入路；嗅沟或前颅底脑膜瘤—额底+纵裂入路；桥脑小脑角脑膜瘤：枕下-乙状窦后入路；枕大孔区脑膜瘤：枕下远外侧入路；鞍结节脑膜瘤—额底入路、翼点入路、眶上锁孔入路、扩大经蝶入路；岩斜脑膜瘤：见后

脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第17页18改良翼点入路切除蝶骨嵴脑膜瘤脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第18页19眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第19页20显微镜下扩大经蝶入路切除鞍结节脑膜瘤脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第20页21岩斜脑膜瘤

手术方式可分为四种：

(1)经颅底岩斜区前方入路,包含额颞入路或额颞眶颧入路;(2)经颅底岩斜区侧方入路,包含颞底经天幕入路（适合位于天幕裂孔区肿瘤直径在4～5cm以下岩斜区肿瘤）、经岩乙状窦前入路、经迷路入路、经耳蜗入路及扩大中颅底入路;(3)经颅底岩斜区后方入路,包含枕下-乙状窦后入路（适合肿瘤主体位于后颅窝,向桥小脑角、下斜坡方向生长者）;(4)联合入路

,包含颞下、乙状窦后联合入路等。脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第21页22联合岩骨入路优势能够更加好保护听力和面神经功效；能够增加岩斜区暴露程度，尤其是肿瘤位于岩斜交界处、斜坡中段和岩骨尖处，或肿瘤侵犯海绵窦后壁或Meckel’s腔时；能够早期切断肿瘤供血动脉；能够提供多轴向手术角度；当颞部引流至天幕桥静脉位置靠前或乙状窦、颈静脉球过于发达时，岩骨前、后联合入路可提供相对宽松操作空间。脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第22页23巨大岩斜脑膜瘤-颞下联合乙状窦后入路脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第23页24放射治疗普通放射治疗：

间变或不经典脑膜瘤辅助性治疗；良性脑膜瘤次全切除后辅助治疗，5年控制率可到达80%；血供丰富脑膜瘤术前准备，可一定程度上较少肿瘤血供；

脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第24页25放射治疗调强放疗-适合用于肿瘤形状不规则；体积过大不适合立体定向放射治疗；肿瘤临近主要结构；可用于椎管内脑膜瘤治疗；疗效优于普通放疗且副作用小脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第25页26放射治疗立体定向放射外科，包含γ-Knife、X刀和粒子刀：

适合用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤；以肿瘤最大直径≤3cm为宜；

安全、无手术风险，单纯γ-Knife治疗肿瘤控制率靠近90%；长久疗效还有待观察

γ-Knife治疗视神经鞘脑膜瘤脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第26页27放射治疗分次放射治疗（如射波刀）可提升照射肿瘤剂量，提升肿瘤控制作用分次治疗提升主要结构（如视觉通路）耐受剂量，尽可能降低放疗副反应脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第27页28射波刀前射波刀治疗后8个月，再次射波刀治疗脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第28页29鞍结节脑膜瘤术后复发射波刀治疗前，7GyX3射波刀治疗后14个月，肿瘤缩小，视力改进脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第29页30栓塞疗法—物理性栓塞和化学性栓塞

物理性栓塞阻塞肿瘤供血动脉和促使血栓形成；化学性栓塞作用于血管壁内皮细胞，诱发血栓形成，从而到达降低脑膜瘤血供目标；两法均作为术前辅助疗法；只限于颈外动脉供血为主脑膜瘤；手术治疗在栓塞后1周左右进行脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第30页31化疗和激素治疗化疗药品（如替莫唑胺、羟基脲）、激素类药品（溴隐亭、米非司酮、三苯氧胺）能抑制脑膜瘤生长停留在试验阶段；大多数临床病例证实化疗和激素治疗对于脑膜瘤无效或疗效甚微；生长抑素经体外和体内试验证实，可在一定程度上抑制脑膜瘤生长（有效率约31%）不推荐为常规治疗脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第31页32靶向药品治疗较传统化疗和激素治疗更具前景；理论依据：血管内皮增加因子（VEGF）及其受体、血小板衍生生长因子（PDGF）亚基及其受体在脑膜瘤细胞有表示，前者参加血管生成，后二者参加细胞增殖；验室研究发觉VEGF和PDGF受体阻滞剂可有效控制肿瘤生长；尚需临床证实；脑膜瘤诊治常规和规范专家讲座第32页33不经典脑膜及间变脑膜瘤治疗诊疗

不经典脑膜瘤：细胞成份增多，10个高倍镜中有≥5个有丝分裂者，诊疗能够成立；