合理应用抗菌药物预防手术部位感染专家讲座

山西医科大学第二医院妇产科郝敏合理应用抗菌药物预防手术部位感染合理应用抗菌药物预防手术部位感染第1页感染、止血和疼痛一直是外科三大挑战，止血和疼痛当前已很好处理感染仍是外科医生面临重大问题，处理不妥，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位概述外科手术部位感染2/3发生在切口医疗费用增加病人满意度下降造成合理应用抗菌药物预防手术部位感染第2页严重手术部位感染

——病人灾难，医生梦魇合理应用抗菌药物预防手术部位感染第3页围手术期使用抗菌药品目标预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染40%–60%

能够预防合理应用抗菌药物预防手术部位感染第4页★围手术期应用抗生素是预防什么感染？

★

哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★

什么时候开始用药？★

抗生素要用多长时间？外科医生迷惑合理应用抗菌药物预防手术部位感染第5页一、SSI定义和分类定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染合理应用抗菌药物预防手术部位感染第6页指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织感染，并最少具备下述情况之一者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．含有以下症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊疗为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊疗标准——切口浅部感染合理应用抗菌药物预防手术部位感染第7页

指术后30天内（如有些人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层感染，并最少具备下述情况之一者：1.切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备以下症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊疗，发觉切口深部有脓肿4.外科医师诊疗为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染二、SSI诊疗标准——切口深部感染合理应用抗菌药物预防手术部位感染第8页指术后30天内（如有些人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾包括部位器官或腔隙感染，经过手术打开或其它手术处理，并最少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙引流管有脓性引流物2.器官/腔隙液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊疗器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊疗为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊疗标准—器官／腔隙感染合理应用抗菌药物预防手术部位感染第9页不一样种类手术部位器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染二、SSI诊疗标准—器官／腔隙感染合理应用抗菌药物预防手术部位感染第10页美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～年152所医院汇报在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI发生率合理应用抗菌药物预防手术部位感染第11页SSI与部位：非腹部手术为2%～5%

腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU机会增加60%

再次入院机会是未感染者5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%三、SSI发生率合理应用抗菌药物预防手术部位感染第12页手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不一样种类手术SSI发生率：三、SSI发生率合理应用抗菌药物预防手术部位感染第13页手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不一样种类手术SSI类别：三、SSI发生率合理应用抗菌药物预防手术部位感染第14页延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要深入处理这里感染将造成:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需深入处理四、SSI后果合理应用抗菌药物预防手术部位感染第15页在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡77%与感染相关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI死亡率是未感染者2倍四、SSI后果合理应用抗菌药物预防手术部位感染第16页病人原因：

高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其它部位有感染灶、已经有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、造成SSI危险原因（1）合理应用抗菌药物预防手术部位感染第17页术前原因：

术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生情况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、造成SSI危险原因（2）合理应用抗菌药物预防手术部位感染第18页手术原因：

手术时间长、术中发生显著污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不妥器械敷料灭菌不彻底等五、造成SSI危险原因（3）合理应用抗菌药物预防手术部位感染第19页SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制订）：病人术前已经有≥3种危险原因污染或污秽手术切口手术连续时间超出该类手术特定时间（T）

（或普通手术＞2h)手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位手术连续时间其因手术种类不一样而存在差异超出T越多，SSI机会越大五、造成SSI危险原因（4）合理应用抗菌药物预防手术部位感染第20页依据指南使用预防性抗菌药品正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者正常体温血糖控制氧疗六、预防SSI干预方法合理应用抗菌药物预防手术部位感染第21页抗菌素预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用22合理应用抗菌药物预防手术部位感染第22页预防和治疗性抗菌素使用目标：清洁手术：预防可能外源污染可染手术：降低粘膜定植细菌数量污染手术：去除已经污染宿主细菌六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用23合理应用抗菌药物预防手术部位感染第23页预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)

污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第24页外科预防性抗生素应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是屡次?采取怎样给药路径？六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第25页预防性抗菌素显示有效手术有：妇产科手术胃肠道手术(包含阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术一些“清洁”手术六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第26页外科预防性抗生素应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是屡次?采取怎样给药路径？六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第27页

理想给药时间？当前还没有明确证据表明最正确给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不提议在切皮前30min内给药影响给药时间原因:所选药品代谢动力学特征手术中污染发生可能时间病人循环动力学状态止血带使用剖宫产六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第28页细菌在手术伤口接种后生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用29合理应用抗菌药物预防手术部位感染第29页术后给药，细菌在手术伤口接种生长动力学无改变

手术过程

抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第30页Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素给予抗生素血块中抗生素血浆术前给药，能够有效抑制细菌在手术伤口生长六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用31合理应用抗菌药物预防手术部位感染第31页ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间给予抗生素切开六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用不一样给药时间，手术伤口感染率不一样合理应用抗菌药物预防手术部位感染第32页NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好33合理应用抗菌药物预防手术部位感染第33页六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药合理应用抗菌药物预防手术部位感染第34页外科预防性抗生素应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是屡次?采取怎样给药路径？六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第35页抗生素选择标准：有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第36页

手术最可能病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术

革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或B族链球菌，厌氧菌

头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引发各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第37页外科预防性抗生素应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是屡次?采取怎样给药路径？六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第38页单次给药还是屡次给药？没有证据显示屡次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南提议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第39页细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用用药时机不一样，用药期限也应不一样合理应用抗菌药物预防手术部位感染第40页降低毒副作用不易产生耐药菌株不易引发微生态紊乱减轻病人负担能够选取单价较高但效果很好抗生素降低护理工作量短时间预防性应用抗生素优点：六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第41页延长抗菌素使用缺点：药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引发脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第42页外科预防性抗生素应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是屡次?采取怎样给药路径？六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第43页应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上个体差异，不能确保血液和组织药品浓度，不宜采取惯用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超出３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管手术，术前用抗菌药品准备肠道正确给药方法：六、预防SSI干预方法——抗菌药品应用合理应用抗菌药物预防手术部位感染第44页不提倡局部预防应用抗生素：局部抗生素冲洗