肠内营养支持的护理要点专家讲座

肠内营养支持护理关键点郑州大学第一从属医院ICU刘淑俊肠内营养支持的护理要点第1页2观念转变

重症患者肠内营养从年“营养支持” 概念----“营养治疗”转变

肠内营养（EN）vs肠外营养（PN）哪一个护理工作量大？肠内营养支持的护理要点第2页3

假如能够有效地使用肠内营养这个重危病人就有救了

Mettem.berger,MD,PH.D,DEAAA10-yearsurveyofnutritionalsupportInAsurgeryICU:1986-1995Nurtrition13;1997(10):870-877肠内营养支持的护理要点第3页4护士责任

在肠内营养治疗实施过程中，进行周密监测与护理十分必要，这么能够及时发觉或防止并发症发生，并观察营养治疗是否到达预期目标。

在肠内营养治疗实施过程中，护士责任是：对营养治疗过程中护理工作进行监测对营养治疗输入设备（喂养管及泵）护理进行监测对病人，家眷以及其它护士进行宣传教育并提供咨询

蒋朱明《肠内营养》肠内营养支持的护理要点第4页5危重病人EN治疗护理管理危重病人EN路径选择危重病人EN喂养方式危重病人EN并发症预防肠内营养支持的护理要点第5页6危重病人EN路径选择

营养路径改变20世纪70年代：当病人需要营养时首选静脉营养20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养20世纪90年代：当肠道有功效，使用它当前：伴随EN给予路径建立、肠内营养制剂和输注技术进步，使重症患者在胃肠功效障碍情况下进行EN成为了现实。

“假如能够使用肠内营养就尽可能使用它”已经成为营养支持治疗一个格言肠内营养支持的护理要点第6页7危重病人EN路径选择

肠内营养可依据病人详细情况采取以下几个路径进行：

1、经鼻胃管路径

适合用于短期营养支持病人。

优点：简单、易操作

缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率增加2、经鼻空肠置管喂养

适合用于有胃反流或肺误吸 风险病人。

优点：使返流与误吸发生率降低，病人对肠内营养耐受性增加。

缺点：要求在喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高。

肠内营养支持的护理要点第7页8危重病人EN路径选择

3、经皮内镜下胃造口（PEG）

适合用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好重症病人。

优点：去除了鼻管；降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症； 可长久留置营养管。

4、经皮内镜下空肠造口（PEJ）

适合用于有误吸风险、胃动力障碍等需要胃肠减压重症病人。优点：除降低了鼻咽与上呼吸道感染并发症外；降低了返流与误吸风险；在喂养同时可行胃十二指肠减压；可长久留置。肠内营养支持的护理要点第8页9危重病人EN路径选择推荐意见：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险重症病人，宜选择经空肠营养胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎或重度颅脑损伤病人

中华医学会重症医学分会营养支持指南肠内营养支持的护理要点第9页10经空肠肠内营养

理想路径鼻空肠管路径

-需要肠内营养6周以内空肠造口路径

-手术中或内镜造口置管，长久应用＞6周内镜引导下经皮胃造口+空肠置管

-适合十二指肠梗阻、胰腺炎病人

反流、误吸发生率降低，病人耐受好肠内营养支持的护理要点第10页11管饲喂养方式

推注

-增加护士工作量

间歇性重力滴注

-速度不易控制

营养泵连续输注

肠内营养支持的护理要点第11页12

肠内营养输注方式比较优点缺点适应证一次性输注操作简单胃肠道并发

症多仅适合用于插鼻

胃管和胃造口

患者间歇性

重力滴注操作简单

患者有较多活动时间胃肠道并发

症仍较多适合用于鼻饲喂

养患者连续输注胃肠道并发症最少营养吸收最好活动时间少危重病人及空

肠造口患者肠内营养支持的护理要点第12页13

大多数情况下提议使用：

营养泵连续输注方式进行管饲喂养能够准确控制输注速度和输注量。防止快速灌注引发胃肠道并发症。管饲喂养方式肠内营养支持的护理要点第13页14输注泵显著降低并发症发生率100位经过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养患者，

随机分为两组采取两种方式输注11.ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,,May-Jun;27(3):216-9肠内营养支持的护理要点第14页15连续性滴注优点能够准确控制输注速度和输注量较低胃儲留和肺误吸风险。防止快速灌注引发胃肠道并发症（恶心，呕吐、腹泻）更轻易提供大量营养液降低护理工作量更为安全和轻易耐受肠内营养支持的护理要点第15页16监测EN耐受性在ICU中，无需依据肠道运动证据（临床肠梗阻缓解）开始EN (E级)应该监测患者对EN耐受性（依据患者疼痛和/或腹胀主诉，体格检验、排气排便情况确定）；防止不恰当终止。（E级）胃残余量＜500ml时，若没有不耐受其它表现，不应终止EN

（B级）应该对接收EN患者评定误吸危险；应该采取降低误吸危险办法（E级）

ASPEN重症患者营养治疗指南肠内营养支持的护理要点第16页17监测EN耐受性

影响耐受性原因

-输注速度

-营养液温度

-营养液浓度提升EN耐受性办法（速度、温度、浓度）

-经过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。

-开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。

-6小时后，检验病人耐受性（如胃储留量）。

-如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。肠内营养支持的护理要点第17页18肠内营养并发症

返流、误吸是肠内营养过程中最严重并发症之一推荐意见3：重症病人在接收肠内营养（尤其经胃）时应采取半卧位，最好到达30－45度。（D级）中华医学会重症医学分会营养支持指南肠内营养支持的护理要点第18页19降低误吸危险办法

床头抬高30°-45°

你做到了吗？肠内营养支持的护理要点第19页20降低误吸危险办法》对于全部接收EN气管插管患者，床头应抬高30°--45° （C级）》对于高危患者或不能耐受经胃喂养患者，应该经过连续输注给予EN(D级)》对于有临床适应症患者应使用促进胃肠运动药品，如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮） （C级）》能够考虑经过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）

ASPEN重症患者营养治疗指南肠内营养支持的护理要点第20页21吸入性肺炎预防标准

一正确选择肠内营养路径二营养治疗专职护士科学管理三预见性护剪发觉：

肠内营养支持的护理要点第21页22一正确选择肠内营养路径

标准管端离幽门越远，误吸发生率越低

经空肠肠内营养—理想路径肠内营养支持的护理要点第22页23

二营养治疗专职护士科学管理

连续使用肠内营养输注泵（控制速度）恪守管饲药品标准正确掌握EN时机定时监测胃残余量（GRV）情况肠内营养支持的护理要点第23页24

二营养治疗专职护士科学管理

连续使用肠内营养输注泵（控制速度）

-降低并发症（返流、误吸）

-预防腹胀、腹泻

-增强对肠内营养耐受性肠内营养支持的护理要点第24页25

二营养治疗专职护士科学管理

恪守管饲药品标准

经过喂养管给药步骤

-暂时停顿输注营养液。

-用15-30毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。

-用注射器注入药液。

-再次用15-30毫升生理盐水或灭菌水冲洗管道。

-打开调速开关继续喂养。注意

-不要将药品直接加入营养液中给药。

-药品引发营养液性状改变，凝结，造成堵管。

-药品和营养液配伍不妥，造成药品吸收下降。肠内营养支持的护理要点第25页26

二营养治疗专职护士科学管理

正确掌握EN时机注意观察肠功效恢复指标

-有没有呕吐

-肠鸣音是否恢复

-腹部检验是否有膨隆

-胃内残留物量肠内营养支持的护理要点第26页27

二营养治疗专职护士科学管理

定时监测胃残余量（GRV）情况经胃营养病人应严密检验胃腔残留量，防止误吸危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量。

-GRV＞200ml，误吸危险增高至25-40%-GRV≥200ml，应暂停输入或降低输注速度

-GRV≤200ml，可维持原速

-GRV≤100ml，增加20ml/h

中华医学会重症医学分会营养支持指南

肠内营养支持的护理要点第27页28

三预见性护剪发觉

检验气管插管气囊是否充分观察痰液中是否混有营养液病人出现泡沫痰肠内营养支持的护理要点第28页29吸入性肺炎处理

发觉误吸，停顿肠内营养调整体位，吸净口腔和咽喉部残余物有气管插管或切开病人马上从气管内吸出液体或食物颗粒肠内营养支持的护理要点第29页30吸入性肺炎护理

清醒病人拍背，勉励咳痰进行气管镜灌洗，去除食物残渣同时静脉应用抗生素预防肺炎亲密观察肺部情况肠内营养支持的护理要点第30页31总结

EN护理标准--输注护理肠内营养泵输注导管提议每日要更换控制输注速度从低到高：普通40_60ml/hr到120_150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始控制输注浓度也要由低到高要注意肠内营养液温度；最好常温下使用，不提议加热；加热只是局部，可造成蛋白质变性。而且要观察病人有没有腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停顿输注胃内喂养时，病人应取头高30°-45°卧位，定时检验胃储留，以降低误吸发生率肠内营养支持的护