基于藏象学说的肝肾同治论治干眼

基于藏象学说的“肝肾同治”论治干眼

Summary：近年来，干眼（DryEyeDisease,DED）发病率逐渐上升，患者生活质量受到严重影响。中医药在治疗DED的方面不断深入，多数学者认为该病主要与肝关系最为密切，随着对该病的深入研究发现，作为先天之本的肾对干眼亦有着重要影响，本文根据肝肾与目的生理及病理关系，探讨在“藏象学说”指导下的“肝肾同治”在本病中的具体治法。包括滋补肝肾法、滋肾平肝法、滋肾清肝法、补肾养肝法及补肾疏肝法。Keys：干眼；藏象学说；肝；肾；肝肾同治TreatmentofdryeyesbasedonthetheoryofZangxiang:"Liverandkidneytogether"LIYuexin,ZHAOLei,ZUOTao,.LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang110167,China[Abtract]Inrecentyears,theincidenceofDryEyeDisease(DED)hasgraduallyincreasedandthequalityoflifeofpatientshasbeenseriouslyaffected.Mostscholarsbelievethatthediseaseismostcloselyrelatedtotheliver,butwiththein-depthstudyofthedisease,wefoundthatthekidney,whichistherootoftheinnatenature,alsohasanimportantinfluenceondryeyedisease.Inthispaper,wediscussthespecifictreatmentmethodof"liverandkidneytogether"inthisdiseaseundertheguidanceof"thetheoryofZangxiang".Theseincludenourishingtheliverandkidneys,nourishingthekidneysandpacifyingtheliver,nourishingthekidneysandclearingtheliver,nourishingthekidneysandnourishingtheliver,andnourishingthekidneysandclearingtheliver.[Keywords]DryEyeDisease;thetheoryofZangxiang;Liver;kidney;liverandkidneytogetherDED以泪膜不稳定与高渗透恶性循环引起眼表炎症，损害及眼部异物感为主要表现，是眼科门诊常见病。中、重度DED可伴随着明显疼痛，使病人生活质量降低，甚至出现抑郁和其他心理问题。[1]干眼病在中医上属“白涩症",亦称”干涩昏花症“和”神水将枯症”。赵艳青等[2]调查研究发现干眼病以肝肾阴虚型患者最常见，同时证实了病位以肝肾为主。由此肝、肾与目三者间相互关系均为密切。本文将基于藏象学说讨论肝肾二脏相互的生理病理关系对干眼病发生的影响，探究“肝肾同治”理论在本病中的应用优势。肝与目的关系：《灵枢·经脉》[3]:“肝足厥阴之脉……连目系。”，《素问·宣明五气论》[4]：“五脏化五液，肝为泪”，肝主藏血，目受血而视，“肝血亏则目失濡养易致目干涩”[5]。肾与目的关系：《审视瑶函》[6]中提出：“真精者......先起于肾......,而后及乎瞳神也”，五脏六腑之精藏于肾，与先天之肾精共同上承于目。肾主津液，且“目处高位，非肾中阳气蒸腾气化，则脏腑之津无以上达。”[7]。《目经大成》[8]云：“肾无外症，......有病攻伐过多，神水亦治枯瘁，目转运则白睛随皱。”，认为干眼发病与肾有关。1肝与肾的生理关系“肝肾同源”是指肝肾二脏虽在功能及解剖结构上有所差异，但是在中医基础理论中其起源相同，联系密切，皆源于生殖之精,且均受藏于肾的先后天之精滋养。“肝肾同源”理论在生理方面主要体现于经脉联系、阴阳关系、精血互生、同具相火及藏泻互用之中。[9]1.1经脉联系“足少阴肾脉……其直者.从肾上贯肝隔”[3]，肝肾两经脉皆于身体的内侧循行，并通过肝、膈、肺、肾直接联系；又于三阴交、关元、中极交会。肝开窍于目，肾开窍于耳，目与耳均为清窍，均受精血充养，有相似的特点，加深了肝、肾间的联系。1.2阴阳互滋互制肾为一身阴阳之根本。肾阳温煦肝阳：在五行关系中，肾水生肝木，肾为肝之母，肝阳根于肾阳；肾阴涵养肝阴：肝藏血，肾藏精，精血皆属阴，均为阴液，肾水充足，才能涵养肝阴，所谓“水能涵木”。肾阴约束肝阳：肾为阴中之阴，肝为阴中之阳，肾阴能够涵养肝阴，共同制约肝阳，使其上能亢从而保持平衡关系”1.3精血互生“藏象学说认为，精血互生互化是肝肾间生理关系的主要方面，因此肝肾同源亦称为“精血同源”。[10]”肾精藏于肝，化为血，因此亦有“血之源头在于肾”之说。而藏于肾之精，也需要肝血的滋润濡养以维持充足。《读医随笔·气血精神论》[11]云：“夫血者，水谷之精微，得命门真火蒸化...其浊者为血，清者为津”，肝藏血，肾藏精，精血皆来源于水谷精微。肝血充足，不断濡养，则肾精化生有源，肾精充足亦化生血液，使其藏血功能正常。所谓“精血同源”。1.4同具相火《医宗必读·乙癸同源论》[12]中云:“君火惟一,心主是也;相火有二,乃肾与肝”。“肝体阴而用阳，由于有相火内寄，性刚，主动主升，全赖于肾水以涵养”。肝与肾居于下焦，共寄相火，亦具有“肝肾同源”之意。相火需要肝阴肾阴共同潜育，源于命门,听命于心。肾水足而火涵水,则肝疏肾闭有常，精血藏泄有节制[13]。1.5藏泄互用《医宗必读·乙癸同源论》[12]提到：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝；北方之水，无实不可泻，泻肝即所以泻肾”，肝主疏泄而补不宜过，肾主闭藏而泻不宜多。肾主闭藏，以保证肝升发有力，肝主疏泄，先天之精藏于肾中，化为肾气，肾气促进身体生长发育及生殖功能。肝主疏泄，令全身气机条畅，推动男子排精，女子行经的生理功能。肝主疏泄能使肾开阖有度，肾主闭藏可限制肝疏泄太过，肝肾二脏相互对立制约，互根互用、调节平衡，从而维持和平衡全身各个脏腑正常生理功能活动。2肝、肾与干眼的病理联系2.1肾水不足，水不涵木：“肝为肾之子脏,若肝阴不足,下劫肾阴,亦引起肾阴亏虚[14]，“肝之虚则肾水不能涵木而血少......其症见胁痛、头眩、目干、眉棱骨眼眶痛。[15]”肾阴亏损，则水不涵木，肝肾阴虚，阴血不足，目窍失养，致目干涩；若肾阴不足，久而无以制约肝阳，肝阳上亢，虚实夹杂，以肝肾阴虚为本，阳亢为标，形成阴虚阳亢型干眼，若肝阳上亢日久生风，风热之邪上扰目窍，泪水津液受灼，目珠亦失于润泽。[16]2.2肝肾亏虚，相火妄动：若肝肾阴液巨亏，相火无以潜育而亢盛，可致相火冲逆上炎,而其妄动必耗伤阴精[17]。火郁目窍，灼伤津液，致目干涩。2.3精血两虚，肝肾亏虚：肝藏血，肾藏精，精血互生，同盛同衰。肝血不足，可影响肾精的形成，肾精亏损，可导致肝血不足。若肝肾亏虚，精血暗耗，无以输布精微充泽五脏，肾精无法上灌瞳神，目受血而视，肝血亏虚，不能滋润濡养目珠，导致目干涩[18]。2.4肝郁不达，封藏失司[19]：肝主疏泄,肾主闭藏,二者相互制约相互为用,共同完成对机体正常生理功能活动的维持和调控。大惊大恐，以致肾开阖失常，经气不利，肾虚导致肝郁，形成气机郁结之病理变化，水液不得输布代谢而目失濡润；或肝气郁滞而日久累及肾，致使肾水亏虚而气化失司。3“肝肾同治”为治疗干眼之根本关于“肝肾同治”的记载可追溯至《黄帝内经》，“肝肾同治法”于《内外伤辨惑论》一书中就有明确的论述，另外诸多医家还从肝肾同源方面阐释了肝肾同治在其中的具体应用[10]。目为肝之外候，肾为肝之母，子母不可分离，肝肾同治则精充目明。彭清华[20]教授提出：“干眼之病位于上为目，其病根于下为下焦肝肾二脏”。所谓“肝肾同治”就是指肝与肾无论从经络走势、生理病理等方面都相互关联，相互影响，其经典的治疗方法多以“滋水涵木”为代表。“滋水”就是补肾精,“损其肾者,益其精”。补肾之本在于补肾益精，并以此为基础协调阴阳。“涵木”是把补肝寓于补肾之中,肝肾亏虚的根本是补肾,调和的关键在肝肾。通过“滋水涵木”以维持肝肾间“阴阳互滋互制”、“精血相生”和“藏泄统一”的平衡关系[21]。3.1滋水涵木法：其中包括滋补肝肾法、滋肾平肝法。滋补肝肾法是适用于肾阴不足，水不涵木导致肝肾阴虚而出现干眼的患者。临床上主要表现为[22]：眼干不爽，双目频眨，羞明怕光，白睛隐隐淡红，久视后则诸症加剧，黑睛可有细点星翳者，可伴有口干少津，腰膝酸痛，眩晕耳鸣，夜寐多梦，舌红、苔薄，脉细等症状。治疗时当以滋养肝肾，生津润燥。薛思源等[23]使用调肝润目汤治疗肝肾阴虚型干眼病,组方中应用熟地黄、黄精、枸杞子、玄参、麦冬、石斛、密蒙花、菊花、柴胡、升麻,甘草。全方奏益肾养肝、滋阴降火、润燥明目之功。可以明显改善疗效指标，具有良好的治疗效果。滋肾平肝法针对肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳上亢引发干眼，除了因虚火上扰，津伤血壅所致的目珠干燥，灼热刺痛等主症外，还可伴有烦躁易怒，头晕耳鸣，失眠多梦，腰膝酸痛，面部烘热，舌红、脉弦数7等症状。治疗时当以滋肝肾之阴，根据阴虚与阳亢之主次，决定具体的治疗方法[24]；廉海红[25]认为干眼症肾阴虚为本，肝阳亢为标，使用平肝育阴清热方加熊胆胶囊。平肝育阴清热方由生石膏，生石决明，白蒺藜，钩藤，白菊花等组成，在治疗上取得良好疗效；若阴虚阳亢进而生风所致的干眼者，治疗以滋肾平肝的同时，息风兼施，标本兼治。临床上可伴有身热不甚，手足心热,咽干口燥，虚烦难眠，头目眩晕,耳鸣耳聋,筋惕肉瞤、手足蠕动或瘈疭抽搐,舌质绛、苔少,脉虚数等症状[26]。王永鹏[27]使用除风益损汤对白内障术后干眼患者进行治疗，可以改善相关指标，缓解临床症状，增强疗效。方中熟地黄养阴生津，当归以养血活血，白芍养血柔肝，川芎通络止痛，藁本祛风散寒，防风胜湿止痛，前胡散风清热共奏补益肝肾、养血活血、祛风除湿之功。[27]3.2滋水清肝法：滋水清肝法适用于肝肾阴虚，相火亢盛所致的干眼。其临床表现除眼干涩等主症外，往往还伴有眩晕头痛、烦躁易怒、目赤耳鸣、遗精早泄，女子赤白带下，经期超前量少，舌红，脉细数等症状。其治疗以滋阴降火为主。3.3补肾养肝法：适用于劳瞻竭视、过滤多思、房劳太过导致肝肾亏虚，精血暗耗，目失濡泽而引起的干眼。临床上可表现为眼干不舒,羞明多泪,眼酸胀,易倦,不能久视,久视则眼部干涩不适症状加重,腰膝酸软、头昏沉,舌红、苔薄白、脉细。[28]“而肾阴不足者，精血同源，精不化血，肝阴不足，故肝肾阴虚亦多并见。当用阴柔静补之品充养精血与阴液。[24]”补肝肾、益精血的药物如熟地黄、山茱萸、枸杞子、何首乌等大多皆归入肝肾二经。3.4补肾疏肝法：补肾疏肝法针对肝郁阴虚所致的干眼，其临床上多伴胸闷胁痛，心烦失眠，下肢痿软，盗汗，胃脘痞满，呕吐吞酸或月经不调，经行腹痛或腹部癥瘕，颈部瘿瘤等症状。其治疗以疏肝养阴为主。国医大师高健生[29]拟温肾逍遥汤治疗围绝经期干眼，组方以用淫羊藿、巴戟天、二者温肾阳、补肾精、调冲任为君。当归、白芍、知母三味为养血滋阴，降火润目的臣药。柴胡、山栀、白术、茯苓共佐清肝和脾之功，甘草用以调和诸药，全方以温肾兼清肝、滋阴和脾、调护冲任为要。结果显示温肾逍遥汤在延长泪膜破裂时间、增加泪液分泌量，减少角膜荧光素染色、改善眼部症状以及围绝经期全身症状方面均有确切的疗效。讨论干眼症（DED）是一种泪液、眼表等多因素疾病，其表现为眼部干涩不适、视力障碍、泪膜紊乱和不稳定，伴有眼表潜在损伤，伴泪膜渗透压升高以及眼表炎症[30]。DED患病率在全球所有年龄组的均呈上升趋势，有报告称，儿童和青少年的发病率不断上升数字革命的出现和对视频显示单元的日益依赖，这进一步加剧了DED的发病风险[31]。随着人们对干眼的广泛认识，对其治疗亦由应用人工泪液，扩展至免疫抑制剂、抗炎治疗和手术治疗等方面，然而这些治疗在短期内可缓解干眼症状，仍旧具有长期疗效不佳，不良反应大，治疗成本高以及患者依从性较差等弊端。随着对干眼病因、病机的深入研究，干眼的中医治疗也不断取得新进展，对干眼的治法、针灸、熏蒸、推拿与按摩治疗以及实验研究，表明中医疗法能够有效改善患者症状、体征及客观指标[32]，不断的彰显出中医治疗的优越性。中医理论以藏象为出发点，以脏腑角度论治干眼，并根据疾病与脏腑的关系诊治。泪液的生成及输布调节是在肝与肾的协同作用下方可实现。“藏象学说联系了隐藏于体内的五脏和表现于外部的病理现象”[33]，其基本特征即为五脏一体观，着眼于五脏，对人体的生命现象及规律进行整体把握，从而指导对疾病的诊疗。肝肾二脏生理及病理上相互影响，并与干眼的发生有着密切关系，因此治疗干眼的根本在于协调肝肾间的平衡关系，“肝肾同治”理论立足于藏象学说中肝肾相关理论，以五脏一体观为中心，能够从源头上解决泪液的生成及输布问题，从而达到治本的目的。国医大师朱老认为“治肝必及肾，益肾必疏肝，如肾阴不足，水不涵木，阴不敛阳，肝失涵养，阴虚内热及虚阳浮越，可致肝阴亏虚。肝旺者则肝气郁滞化火，阳亢化风，反致肾阴不足，可症见双目干涩，五心烦热。”[34]又以滋水涵木法自拟润目更年汤治疗围绝经期干眼症，收到了良好的疗效。现代各医家[35][36][37][38]使用滋水涵木法治疗本病，大多取得了满意的疗效，故治疗干眼不能仅注重于某一环节，应着眼于整体，统筹兼顾，从中医的整体观出发，充分认识肝肾间的密切联系，重视“肝肾同治”的基本治则在干眼疾病中的指导作用，这既奠定了理论基础，体现中医学形神合一的整体观，又为现代临床诊治开拓了新思路。Reference[1]邵毅.国际干眼新共识(TFOSDEWSⅡ)解读[J].眼科新进展,2018,38(01):1-12.[2]赵艳青,李青松,黄丽,项敏泓,缪晚虹,娄政驰.干眼中医证型分布规律及症状相关性研究[J].中国中医眼科杂志,2019,29(01):19-24.[3]佚名.黄帝内经·灵枢[M].张秀琴,校.北京:中国医药科技出版社,2016.[4]佚名.黄帝内经·素问[M].穆俊霞,王平,校.北京:中国医药科技出版社,2018.[5]刘树纳,李点.李点辨治干眼经验[J].中医药导报,2020,26(16):190-192.[6]傅仁宇.审视瑶函[M].图娅,校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997.[7]黄燕灵,邱满玲,徐朝阳,刘光辉.浅析“目生于肾”[J].中国中医眼科杂志,2021,31(08):578-580.[8]黄庭镜.《目经大成》[M].卢丙辰,张邓民,校.北京:中国古籍出版社,1987.[9]杨婉,王兆林,王盖昊,于晓辉.“肝肾同源”理论在慢性乙型病毒性肝炎发病机制中的应用分析[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(11):1499-1500+1582.[10]李小茜,何建成.肝肾同源理论之溯源[J].西部中医药,2019,32(09):45-49.[11]周学海.读医随笔[M].阎志安,校.北京:中国中医药出版社,1997.[12]明·李中梓.医宗必读校注[M].西安：三秦出版社,2005.[13]章增加,胡依平.“乙癸同源，肝肾同治”源流考略[J].江西中医药,1995(01):55-56.[14]杨立娜.肾肝相关的理论研究[D].湖北中医学院,2007:[15]清·江涵暾．笔花医镜［M］．北京:人民卫生出版社，2007.[16]刘一曼,霍勤.霍勤从肝论治干眼症经验[J].国医论坛,2020,35(03):51-53.DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2020.03.023.[17]谭程,李晓君.肝肾相关的病机及治疗规律探讨[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2007,(02):28-30.[18]张俊鑫,祁玉麟,叶河江.基于津血同源理论的干眼治则治法探讨[J].中医眼耳鼻喉杂志,2019,9(01):4-5+27.[19]李巍.肝肾同病辨治初探[J].四川中医,1995,(09):12-13.[20]蒋鹏飞,彭俊,彭清华.浅析彭清华教授上病下取治疗干眼症经验[J].湖南中医药大学学报,2018,38(06):661-664.[21]李瀚旻.“肝肾同源”的理论体系[J].中医药管理杂志,2007,(03):203-206.[22]曾庆华.中医眼科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:148-149.[23]薛思源,赵静.调肝润目汤联合西药治疗干眼症临床研究[J].新中医,2019,51(05):241-243.[24]董小天.“肝肾同源”理论内涵及临床运用研究[D].南京中医药大学,2014.[25]廉海红.平肝育阴清热法治疗干眼症疗效观察[J].中华中医药学刊,2016,34(05):1259-1262.[26]于振宣.肝肾同治六法[J].辽宁中医杂志,1981,(03):26-27.[27]王永鹏.除风益损汤联合聚乙二醇滴眼液治疗白内障术后干眼临床观察[J].实用中医药杂志,2020,36(07):881-882.[28]王利民,李宗智.李宗智教授治疗干眼症的临床经验[J].求医问药(下半月),2011,9(12):30-31.[29]杨华,高健生,李华,尹连荣.温肾逍遥汤对围绝经期干眼患者泪液分泌功能及性激素水平的影响[J].中国中医眼科杂志,2021,31(05):326-330+340.[30]Researchindryeye:ReportoftheResearchSubcommitteeoftheInternationalDryEyeWorkShop2007).OculSurf2007;5:179-93.[31]DonthineniPragnyaR.,ShanbhagSwapnaS.,BasuSayan.AnEvidence-BasedStrategicApproachtoPreventionandTreatmentofDryEyeDisease,aMode