基于ICF活动和参与评价量表在一例脑卒中患者康复护理中应用

基于ICF活动和参与评价量表在一例脑卒中患者康复护理中应用

ApplicationofICFactivityandparticipationevaluationscaleinrehabilitationnursingofastrokepatientWangXia,HuangAiling,ZhangHui,YangLing,ZhangLinhong,YangMinSummary：脑卒中作为一类神经性疾病，主要是因脑血管阻塞或破裂使大脑血液中断而引发的部分组织受损，主要表现为缺血性卒中与出血性卒中。而作为临床中一类常见的一种神经性系统疾病，脑卒中的临床特点表现为，高致残率、高发病率、高致死率、高复发率等。当病人渡过危险期之后，脑卒中病人常会由于脑功能区的损伤而留下精神障碍及躯体功能性障碍，进而是病人的生活质量和预后转归受到严重的影响。科学合理的康复护理方式及积极的卒中后康复护理，可以使脑卒中病人快速恢复健康，对脑卒中预后有着十分重要作用。为此，本文主要阐释了一例脑卒中患者康复护理中ICF活动和参与评价量表的应用，希望可以为脑卒中病人的康复护理提供有效的参考和借鉴，进一步实现临床护理水平的有效提升，切实改善脑卒中病人的预后效果。Keys脑卒中；ICF；康复护理脑卒中是全球第二位致死性疾病，同时也是第二位致残性疾病[1]，脑卒中发病后一周的患者73%～86%有偏瘫；71%～77%有行动困难；47%不能独坐；75%左右不同程度丧失劳动力；40%重度残疾。根据最新流行病学资料，我国血管疾病在人口死因中居第二位，仅次于恶性肿瘤，脑卒中年发病率为120/10万～180/10万，据此估计我国脑卒中新发病例150万/年，死亡约100万/年，发病率、患病率和死亡率随年龄增长[2]。脑卒中的功能损害常由损伤、环境因素的动态相互作用引起，会造成不同的功能障碍，严重者可致残，成为患者参与社会生活的阻碍，造成了严重的疾病负担[3]。精准有效的康复是降低脑卒中致残率，帮助患者恢复和维持身体功能、提高身体活动和社会参与能力、促进社会融入、恢复健康生活和降低疾病负担的关键[4-5]。国际功能、残疾与健康分类(InternationalC1assificationofFunctioning，DisabilityandHealth，ICF)》是WHO推荐的一套分类标准[6]，其目的是对健康或疾病状态的结果分类提供新的理论框架，且ICF明确指出可以用于康复及其结果的评估。脑卒中引起的偏瘫患者在不同的阶段存在着弛缓(肌张力下降)、痉挛(肌张力增高)、异常运动模式、正常姿势反应及运动控制丧失，有功能形态、能力以及社会环境等多方面的障碍，一直以来，缺乏统一、全面地评价偏瘫患者精神、功能、身体状态的分级标准。ICF分类详尽[7]，有1400多条类目，内容广泛，分类复杂，临床应用较为繁琐。而ICF活动和参与评价量表，依据ICF类目的定义，从理解和交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动和社会参与六个领域各条目全方面评估个人的整体健康状况。1资料与方法1.1一般资料患者男性，49岁，主因左侧肢体活动不利3周。患者于2022年5月27日夜间19时许无明显诱因下出现左侧肢体乏力伴麻木不适，行走欠平稳，无头晕、头痛，无视物旋转，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无意识障碍，无黑朦，无饮水呛咳，无双眼上翻、四肢抽搐及大小便失禁，未及时就诊，上述症状未见明显改善，5月28日凌晨1时许至我院急诊就诊，当时测血压196/86mHg，行头颅CT:未见明显异常。当时考虑“脑梗死”予收入院活血化瘀等对症治疗。2022-05-31头颅MR检查报告：检查结果1.脑干新发梗塞。2.双侧基底节、放射冠、半卵圆区多发缺血梗塞灶。3.胚胎性左侧大脑后动脉。右侧大脑中动脉M2局部狭窄，必要时CTA。经治疗后患者目前仍有左侧肢体活动不利，今为进一步康复治疗来我院，门诊拟“脑梗死恢复期”收入院。入院时神志清醒，言语清晰，对答切题，双侧鼻唇沟不对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。指鼻实试验不能完成，跟膝胫试验欠稳准。左侧巴氏征(+)。左上肢肌力3级，左下肢肌力3级，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级。四肢肢体肌张力正常，左侧肢体轻触觉、针刺觉、深感觉异常。精神科检查：注意力正常、短时记忆正常、长时记忆正常、计算力正常、定向力正常、言语能力正常、判断力正常、理解力正常、执行指令及问题解决能力正常，未查及有幻觉及妄想。康复评定：Brunnstrom运动功能评定：左侧上肢Ⅲ期，左侧手Ⅱ期，左侧下肢Ⅲ期。ADL评分：65分。Berg平衡功能评定24分。左踝关节主动活动不能，左踝关节被动活动度：背屈不能、跖屈：50°、内翻：10°、外翻：10°。平衡功能评定(Fugl-meyeri评定法)：9分。营养筛查评分为2分；压疮风险评分为20分；成人住院患者跌倒评估属于高风险；静脉血栓评分为2分，属于低危人群；医院内获得性肺炎风险评分为0分；住院患者导管评分0分。1.2方法1.2.1评估方法由康复医师、康复护士采用ICF的活动和参与评价量表，对患者进行评估，评估内容主要包括6个方面：①理解交流包括集中注意力做事、对重要事情的记忆能力、分析并解决日常生活问题、学习一项新任务、大致理解他人表达内容、主动与他人交谈；②身体活动包括长时间站立(31分钟）、坐下后站起、在住所内移动、长距离步行(1千米）、在住所外移动、搬运、移动和操纵物品；③自我照护包括洗澡、穿着、进食、独立生活一天及以上、身体护理、如厕；④与人相处包括与陌生人相处、结交新朋友、维持友情、与亲属建立并维持家庭关系、与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系、建立正式社会人际关系；⑤生活活动包括担负家庭责任、很好地完成最重要的家务、完成所有需要做的家务、按照需要完成家务的时效、担负日常工作或学习责任、很好地完成大多数重要的工作或学习、完成您份内的所有工作、按照需要完成工作的时效；⑥社会参与包括参加社区和社会活动的困难程度、参加娱乐休闲活动的困难程度、周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度、他人态度及行为对您尊严生活的影响程度、健康问题对您情绪的影响程度、处理健康问题或其影响方面的时间成本、健康问题造成整个家庭的经济损失程度、健康问题产生的家庭困难程度。通过评估得出该患者ICF评分为104分，ICF中度障碍。1.2.2治疗计划由康复医师、康复师和康复护士共同评估制定：①完善相关检查（查尿粪常规、心电图了解患者基本情况）予以康复评定后，制定康复评定计划。②做好家属及患者安全教育，防跌倒措施的落实。③目前存在问题：左侧肢体功能障碍。④近期康复目标（3-6个月）：能安全独立穿衣，床椅转移，如厕。诱发踝背屈，加强核心训练，提高患者平衡状态，能独立站立。⑤远期康复目标（6-12个月）：增强左侧肢体肌力，能种立站立并能完成独立行走，能独立上下楼梯，达到生活基本自理，争取早日达到融入家庭，回归社会。⑥偏瘫肢体综合训练改善及增强患肢运动功能，等速肌力训练增强肢体肌力，平衡功能训练改善患者平衡功能，关节松动训练改善踝关节关节活动度。药物治疗：拜新同、氯沙坦钾氢氯噻嗪片降压，胞磷胆碱钠片营养脑细胞，阿司匹林抗血小板聚集，立普妥降脂固斑，大川芎口服液活血化瘀。1.2.3ICF措施实施由康复护士对评估结果进行综合分析，制定相关康复护理措施。1.2.3.1身体活动受损，护理措施：①告知患者及陪护所评估到的跌倒风险因素，指导应对措施（所需物品放在伸手可及的范围，教导使用警报器和呼叫铃：放置醒目的防跌倒警示：保证充足照明；保持病房通道通畅；加强巡视，按照护理级别巡视病房；每日2次。②教导病人改变姿势时采取渐进式方式、床上翻身、先行床边坐位训练、指导患者从卧位至站立前使用Bobath握手[8]方式进行、正确的使用轮椅等步行铺助器具；每日2次，每次30分钟。③做好病房管理，实施无障碍通道，改善环境和设施，地面清洁干燥、无水迹。④配合治疗师进行相关的功能锻炼指导（使用良肢位垫枕进行床上良肢位摆放、桥式运动、体位移动训练指导，加强核心训练，提高训练患者平衡能力改善四肢耐力，改善步态平衡，辅助步行)。每日2次，每次20分钟。⑤健康教育，每日2次。1.2.3.2自我照护不足，护理措施：①鼓励患者进行力所能及的日常活动（护士指导患者做日常能力训练[9]，比如进食、洗刷、入厕、穿脱衣服等)，每日3次。②保障能量供给，选择适宜的营养支持，加强饮食指导，每日3次。③未能完成的日常活动者，给予协助并指导其功能锻炼：指导更换体位；指导自主运动；帮助选择合适的轮椅，并指导使用，每日2次，每次20分钟。④心理支持，每日2次。⑤调动患者参与积极性：介绍主管医生和护士，建立互信，积极配合治疗；及时给予赞扬和鼓励；家属和病友的交流和激励等，每日2次。⑥根据该患者体能和精神情况进行相关健康指导，每日2次。1.2.3.3生活活动受限，护理措施：①给予协助并指导其功能锻炼：指导更换体位：指导自主运动训练，帮助选择合适的轮椅，并指导使用，每日2次。②指导患者进行位于轮椅上做日常家务管理，如模拟做饭购物等事务，每日2次。③配合康复治疗师指导患者进行相关的功能训练（轮椅使用及转移训练指导、辅助肢具的使用指导)，每日2次，每次20分钟。④加强巡视，确保患者安全，每次2小时。⑤心理支持，每日2次。1.2.3.4社会参与限制，护理措施：①加强沟通，了解患者的情况及最关心的问题，每日1次。②与患者建立治疗性沟通，建立起患者的自信心（创造轻松的环境：调动患者和家属积极参与：鼓励患者说出自己的想法和需要：提供有关疾病的信息：引导合理宣泄和倾诉内心不愉快)，每日1次。③集中式训练和娱乐活动；病区开展“身心并护”运用手指操、音乐疗法。协助治疗师给予体位转移训练，帮助选择合适的轮椅，并教会使用方法，协助患者户外活动，每日2次，每次20分钟。④调动患者参与积极性。介绍主管医生和护士，建立互信，积极配合治疗；及时给予赞扬和鼓励，家属和病友的交流和激励等，每日2次。⑤根据该患者体能和精神情况进行针对进行相关健康指导，每日2次。2结果通过上述的护理措施，患者的身体活动由入院评估的27分变为19分；自我照护由21分变为18分；生活活动由24分变为24分；社会参与由20分变为19分。通过以上数据可以明显看出，患者通过一阶段的入院康复治疗，左侧肢体功能障碍较前好转，左上肢肌力3+级，左下肢肌力4级。进食，修饰，如厕基本独立，穿衣，床椅转移、步行需要少量相助，患者ADL评分：70分，日常生活能力轻度功能缺陷，仍需预防跌倒，多关心体贴患者，与患者多交流，早日康复，回归家庭。3讨论所谓康复护理，具体指的是基于总体康复医疗计划下，以最大程度恢复康复功能，减轻残障作为目标，经过功能训练方式，使用和日常生活紧密相关的作业及运动等康复治疗方式，帮助病人提升自理能力的护理过程。脑卒中偏瘫病人手术后的生活质量直接受到康复护理效果的影响，所以，应该对护理计划实施的最理想时机进行精准把握，同时将病人的心理指导工作认真做好，根据合理、科学的康复护理举措落实护理计划。本文报告了基于ICF活动和参与评价量表在一例脑卒中患者康复护理经验。由于住院时间限制，本次康复护理效果只是患者入院评估及入院后4周评估的效果对比。脑卒中是全球健康问题，卒中后大部分患者会留有不同类型、程度的功能障碍，ICF的测量工具能对脑卒中患者进行全面的功能评估[10]，可以有效的指导临床护理、康复专业人员进行个性化康复干预方案护理，使脑卒中患者的身体功能与活动和参与程度增强，促进患者康复。实际上可以通过训练病人的吞咽功能障碍、语言功能障碍、肢体功能性障碍还有日常生活能力等方面着手进行，并通过与治疗仪的结合开展康复护理，并对病人的肢体及心理等方面实施康复护理指导，以此更好的让病人康复。结束语：概而言之，通过上文的详细分析和论述，我们可以了解到，经过使用ICF通用组合对偏瘫患者的情况进行评估，在特定的健康状况下，为获得更多的有关特定ICF类目的有效干预举措，且以循证的信息为基础，开展进一步的研究十分关键。本研究主要关注如何将ICF的一般组合应用于卒中后康复参与者。这一类别将在今后的工作中进一步研究和使用，以最大限度地提高应用，有针对性的康复治疗和护理可以增加偏瘫患者的身体功能、活动和参与度，促进他们的康复。Reference：[1]GorelickPB.Theglobalburdenofstroke:persistentanddisabling[J].LancetNeurol,2019,18(5):417-418.[2]郑彩娥,李秀云.实用康复护理学[M].北京:人民卫生出版社,2018:423-424.[3]《中国脑卒中防治报告》编写组.《中国脑卒中防治报告2020》概要[J].中国脑血管病杂志，2022,19(2):136-144.[4]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会神经康复学组,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑卒中早期康复治疗指南[J].中华神经科杂志,2017,50(06):405-412.[5]世界卫生组织.健康服务体系中的康复[J].邱卓英,郭键勋,李伦,译.中国康复理论与实践,2020,26(1):1-14.[6]邱卓英,李伦,陈迪,等.基于世界卫生组织国际健康分类家族康复指南研究:理论架构和方法体系[J].中国康复理论与实践,2020