慢性阻塞性肺部疾病专家讲座

慢性阻塞性肺部疾病——疾病查房

宁波天一职业技术学院慢性阻塞性肺部疾病第1页简明病史姓名：曹高法性别：男年纪：62岁民族：汉族职业：退休慢性阻塞性肺部疾病第2页主诉：重复咳嗽咳痰气促10余年，再发伴双下肢水肿1周现病史：患者10余年前无受凉，劳累等原因下于家中出现咳嗽，不剧，咳白色泡沫样痰，量中等，无胸闷气促，无痰中带血，无发烧寒战，无头晕头痛，无胸痛心悸，无恶心呕吐等不适。患者上述症状重复发作，常与冬春季节受凉后出现，曾屡次于外院和我院住院治疗，诊疗为“慢性阻塞性肺病”，给予抗感染等治疗后症状缓解。平时未长久用药。平时登3楼感气促显著。1周前患者饮酒后再次出现咳嗽咳痰气促，痰白色，量中等，伴双下肢水肿，无发烧寒战，无咯血，无胸痛等不适，症状不剧，当初未予重视，未就诊，1周来自觉上述症状逐步加重，出现说话后即有气促感。为求深入诊治来我院，门诊拟“慢性阻塞性肺病急性加重”收入我科。起病以来，患者神志清，精神软，胃纳欠佳，睡眠欠安，大小便无殊，体重无显著增减。慢性阻塞性肺部疾病第3页既往史：既往体质尚可，10年前因“食道癌”于我院手术治疗，术后愈合好。否定“结核，疟疾，肺吸虫”等传染病史，否定“高血压病”史，“冠心病”史，“糖尿病”史，否定除上述疾病以外“肾，内分泌，脑”等脏器其它重大疾病史，否定外伤和输血史，否定食物，药品，过敏史，否定中毒史，预防接种不详。个人史：初汉字化程度，退休。否定外地久居史，否定疫区，疫情，疫水接触史，否定牧区，矿山，高氟区，低碘区居住史，否定工业毒物，粉尘，放射性物质，有毒物质接触史，否定药品成瘾史，吸烟：15支/天*30余年，已戒烟1余年，偶有饮酒，否定治游史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有3个女儿，妻子和女儿均体健，家庭关系和睦。家族史：父母已亡，有4弟兄姐妹，均体健，否定家族性遗传病，肿瘤或类似病史慢性阻塞性肺部疾病第4页慢性阻塞性肺部疾病概念慢性阻塞性肺部疾病简称COPD，是一个含有气流受限为特征肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿都有气流受阻现象，把含有气流受阻为特征一类疾病慢性阻塞性肺部疾病第5页COPD诊疗，病因，病理改变COPD临床表现COPD辅助检验慢性阻塞性肺部疾病第6页主要依据吸烟等高危原因史、临床症状、体征及肺功效检验等综合分析确定。不完全可逆气流受限是COPD诊疗必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功效检验时FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其它疾病后，亦可诊疗为COPD。COPD诊疗慢性阻塞性肺部疾病第7页吸烟感染大气污染职业粉尘和化学物质气候遗传原因COPD病因慢性阻塞性肺部疾病第8页COPD病理改变主要为慢性支气管炎和肺气肿病理改变。主要病变有：①粘膜上皮纤毛倒伏，甚至脱失。上皮细胞变性、坏死脱落。上皮再生时，杯状细胞增多，并可发生鳞状上皮化生；②粘液腺肥大、增生，分泌亢进，浆液腺发生粘液化；③管壁充血，淋巴细胞、浆细胞浸润；④管壁平滑肌束断裂、萎缩，而喘息型患者，平滑肌束可增生、肥大，管腔变窄；⑤软骨可发生变性、萎缩，钙化或骨化。支气管炎重复发作结果，病变不但逐步加重，而且逐层向纵深发展蔓延，受累细支气管数量也不停增多。细支气管因管壁薄，炎症易向管壁周围组织及肺泡扩展，造成细支气管周围炎，而且还可发生纤维闭塞性细支气管炎，是引发慢性阻塞性肺气肿病变基础。

慢性阻塞性肺部疾病第9页COPD临床表现症状：起病迟缓，病程较长。慢性咳嗽：随病程发展可终生不愈，常晨间咳嗽显著，夜间有阵咳或排痰。咳痰：普通为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐步加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD标志性症状。喘息和胸闷：部分患者尤其是重度患者或急性加重时出现喘息。体征：经典肺气肿体征：桶状胸，胸部呼吸活动减弱；叩诊过清音，心浊音界缩小，肝上界下移；听诊呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。COPD分期：（1）急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽，咳痰，气促（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发烧等症状（2）稳定时则指病人咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微。并发症自发性气胸，肺部感染，呼吸衰竭等慢性阻塞性肺部疾病第10页COPD辅助检验血象检验血气分析X线检验肺功效检验痰液检验慢性阻塞性肺部疾病第11页该病人主要护理诊疗该病人护理办法该病人出院后健康宣传教育该病护理新进展慢性阻塞性肺部疾病第12页11种功效型健康管理型态1.健康认知——健康管理型态：患者既往体质尚可，现神志清，精神软，咳嗽咳痰气促，痰色白，量中，伴双下肢水肿。2.营养——代谢型态：患者胃纳欠佳3.排泄型态：大小便无殊，基本正常。4.睡眠——休息型态：患者睡眠欠。5.活动——运动型态：住院前登3楼感气促显著6.认知——感知型态：患者各种感觉正常，对疾病知识并不了解。7.自我感知——自我概念型态：患者无发烧寒战，无咯血，无头痛头晕，无胸痛心悸8.角色——关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系和睦。9.性——生殖型态：患者25岁结婚，育有三女，体健。10.应对——应激耐受型态：应对型态良好。11.价值——信仰型态：患者无宗教信仰。

慢性阻塞性肺部疾病第13页护理诊疗和相关原因清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多，黏稠及支气管痉挛相关气体交换受损与呼吸道阻塞，肺组织弹性降低，通气/血流百分比失调致通气和换气功效障碍相关活动无耐力与肺功效下降引发慢性缺氧，活动时供养不足相关营养失调：低于机体需要量与呼吸道感染致消耗增加而摄入不足相关潜在并发症：自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭慢性阻塞性肺部疾病第14页护理办法注意病情观察，观察病人咳嗽，咳痰，呼吸困难进行性，加重程度，全身症状，体征和并发症情况。尤其注意观察痰液性质和量。监测动脉血气分析和水，电解质，酸碱平衡情况。遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药品疗效和不良反应，有效地控制呼吸道感染。勉励病人咳嗽，指导病人正确咳嗽，促进咳痰。对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，已祛痰为主，按医嘱是用祛痰剂或给予超声雾化吸入。注意雾化后和帮助病人翻身后，进行背部叩击，有利于分泌物排出。合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症，采取低流量连续给氧，流量1~2L/min。天天氧疗时间不少于15小时，因熟睡时呼吸中枢兴奋性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，为此睡眠时间不间歇。帮助病人呼吸训练，改进呼吸状态。应注意营养摄入，给予高热量，高蛋白，高维生素饮食，预防产气影响膈肌运动，少吃产气食品。改进营养状态，提升机体免疫力。确保足够饮水量，有利于痰液稀释。病情缓解期间，要注意全身运动锻炼，结核呼吸训练能有效挖掘呼吸功效潜力注意病人心理护理，聆听病人叙述，作好病人与家眷及单位间沟通。慢性阻塞性肺部疾病第15页（1）缩唇呼吸：在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄口唇迟缓呼出，称缩唇呼气。其作用是提升支气管内压，预防呼气时小气道过早陷闭，以利于肺泡排气。病人将缩唇呼气，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸运动力量和效率，调动通气潜能。慢性阻塞性肺部疾病第16页腹式呼吸：经过腹肌主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提升呼吸效率。训练方法：取仰卧或舒适冥想坐姿或仰卧，放松全身。右手放在腹部肚脐，左手放在胸部。吸气时，最大程度地向外扩张腹部，胸部保持不动。呼气时，最大程度地向内收缩腹部，胸部保持不动。循环往复，保持每一次呼吸节奏一致。

慢性阻塞性肺部疾病第17页健康宣传教育做好卫生宣传教育工作，使病人及家眷了解COPD发病、加重与呼吸道感染与外界环境原因亲密相关，认识到主动配合治疗及康复训练可降低疾病急性发作、改进呼吸功效、延缓病情进展、提升生活质量，但为此必须付出耐心，治疗和锻炼必须持之以恒。指导病人适当休息，防止过分疲劳，注意营养摄入，与病人及家眷共同制订休息和营养摄入计划。勉励病人尤其是缓解期病人，坚持锻炼以加强耐寒能力与机体抵抗力；同时告诉病人注意保暖，防止受凉，预防感冒。指导病人坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，以保护肺功效，预防并发症发生。活动前可先做缩唇呼吸和腹式呼吸，预防气促发生；活动时略感不适应马上停顿活动，做缩唇呼吸和腹式呼吸，改进通气。想吸烟者宣传主动戒烟道理。同时注意改进环境卫生，做好个人劳动保护，消除暨防止烟雾、粉尘和刺激性气体等诱发原因对呼吸道影响应警觉自发性气胸、肺部急性感染等并发症。如感不适，应及时就医慢性阻塞性肺部疾病第18页护理新进程药品新进展：

1、支气管扩张剂：汇报显示，长久使用新一代长久有效选择性M3受体阻滞剂噻托溴铵，有可能改变COPD自然病程，有临床资料表明，噻托溴铵能显著改进夜间症状和睡眠期氧合作用，改进肺内气体分布，降低急性发作次数，与沙美特罗或福莫特罗联用有显著协同作用。

2、肾上腺皮质激素

3、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂

4、白三B4拮抗剂

5、抗氧化剂：

N-乙酰半胱氨酸，含有强力抗氧化、化痰作用，降低炎症反