肺部小结节的处置策略专家讲座

肺部小结节处置策略浙江大学医学院从属邵逸夫医院呼吸内科吴晓虹.1.14肺部小结节的处置策略第1页肺部小结节的处置策略第2页肺部小结节的处置策略第3页肺部小结节的处置策略第4页肺部小结节的处置策略第5页肺部小结节的处置策略第6页浸润性乳头状腺癌8×7×7mm肺部小结节的处置策略第7页肺部小结节的处置策略第8页就诊者问题与担心小结节怎么回事啊？怎么得啊？有问题吗？好还是不好？小结节在这，会出现什么不舒适表现呢？该怎么办啊？有药吗？深入检验要不要做啊？医生该怎么办呢？肺部小结节的处置策略第9页肺部小结节的处置策略第10页影像学评定实性、非实性结节高特异性特征低特异性特征良性病灶钙化（漫性、爆米花状、中央型和层叠状纯实性内部脂肪密度结节位于胸膜下多形性（紧贴胸膜面为直线，其它表面向内凹陷点状钙化卵圆，扁平微小结节聚集一个肺段恶性病灶*空泡征毛刺支气管造影征非实质成份空洞细点状反常钙化肺部小结节的处置策略第11页模型起源研究样本结节大小及影像检验方法恶性肿瘤独立预测因子OR备注梅奥诊所419例患者单中心回顾性分析。患者无肺癌既往史。那些有恶性结节患者平均年纪为65岁。4~30毫米。恶性结节发生率为23%。使用胸片检验年纪（年）。

当前或先前吸烟史。

较早（＞5年）胸外恶性肿瘤史。

结节直径（毫米）。

位于上肺叶

有毛刺1.0

2.2

3.8

1.13

2.2

2.8没有提到结节缩小。模型准确性好。ROC之曲线下面积为0.83。退伍军人事务处（VA）375例患者前瞻性分析。患者来自美国10个VA医学中心，平均年纪为65.9岁。其中98%为男性。7~30毫米。恶性结节发生率为54%。使用胸片和PET扫描。年纪（年）。当前或先前吸烟史。结节直径（毫米）。戒烟时间（）2.27.91.10.6没有提到结节缩小。模型准确性好。ROC之曲线下面积为0.79。医生临床判断美国36所主要大学临床医生（肺病学家，研究员和初级保健人员）在单中心和国家会议上对肺结节经验性诊疗。7~30毫米。恶性结节发生率为47%。使用胸片和CT扫描图像。临床医生判断准确度与梅奥诊所模型或VA模型预测没有显著差异。医生判断和梅奥诊所模型预测之间稍有差异，而与VA模型预测比较一致。与模型预测比较，医生对低危患者恶性肿瘤风险判断偏高肺部小结节的处置策略第12页ACCP指南肺部小结节的处置策略第13页处理策略肺结节类型恶性概率分级（5%，65%）肺癌危险原因潜在手术风险CT随访PET/CT非手术活检外科手术肺部小结节的处置策略第14页实性结节肺部小结节的处置策略第15页临床路径（ACCP）肺部小结节的处置策略第16页临床路径（ACCP）肺部小结节的处置策略第17页Fleischner学会肺部小结节的处置策略第18页大小（毫米）CT随访补充说明Fleischner协会指南纯毛玻璃样结节≤5无随访提议。纯毛玻璃样结节＞5在3个月时随访。然后进行3-5年年度随访。部分实性结节≤5（实性部分）未尤其提及。如结节为肿瘤，考虑其为极低侵袭性腺癌，手术切除后无病生存率靠近100%。部分实性结节＞5（实性部分）于3个月时随访，以证实其连续存在。除非证实为其它原因，PET／CT测量固体成份大于10毫米结节多为恶性结节。假如结节实性部分连续存在，且≥5毫米，应行活检或手术切除。肺部小结节的处置策略第19页大小（毫米）CT随访补充说明ACCP指南纯毛玻璃样结节≤5无随访提议。在3个月随访时，假如超出10毫米，需活检和/或手术。纯毛玻璃样结节＞5进行最少3年年度随访。假如随访期间结节增加或出现实性成份，需进行非手术活检或手术切除。部分实性结节≤8（整个结节）在3，12，24个月时随访，然后进行1-3年年度随访。假如随访期间结节增加，需考虑手术切除，而不是非手术活检。部分实性实性结节＞8（整个结节）于3个月时随访，以证实其连续存在。假如结节连续存在，需考虑PET，非手术活检和/或手术切除。假如结节发觉时即＞15

毫米，直接进行PET，非手术活检和/或手术切除。肺部小结节的处置策略第20页相同性差异对≤4毫米实性结节随访方法相同。ACCP指南依据吸烟史对亚实性肺结节进行危险分层。对≤5毫米纯毛玻璃样结节随访方法相同。Fleischner协会提议使用结节实性和毛玻璃样成份横断面平均值来确定结节大小。对＞5毫米纯毛玻璃样结节随访方法相同。亚实性结节随访所依据结节大小分类有差异。Fleischner协会指南提议使用5毫米，而ACCP指南提议使用8毫米界限。对于多发性肺结节，ACCP指南没有详细随访提议。肺部小结节的处置策略第21页多发部分实性结节纯GGN<5mm提议第2年和第4年CT随访多发<5mmGGN病变还应考虑到其它病变可能多发>5mm纯GGN，但没有尤其突出病灶推荐首次检验后3个月CT随访以确认病变是否连续存在，之后每年Ct随访复查，最少连续3年PET/CT对这类病变诊疗价值有限，且有误导倾向，因而不推荐使用有突出病灶多发部分实性结节首次检验后3个月进行CT随访证实病灶依然存在，假如病变连续存在，推荐活检或手术治疗，尤其对内部实性成份直径>5mm病灶。提议对怀疑为肺癌较大病灶给予保守肺叶切除术肺部小结节的处置策略第22页非实性结节直径≤10mm纯磨玻璃肺结节

非经典腺瘤样增生(atypicaladenomatoushyperplasia，AAH)原位腺癌(adenocarcinomainsitu，AIS)直径>10mm纯磨玻璃肺结节

浸润性腺癌(invasiveadenocarcinoma，IA)可能性大。假如部分实性结节实性部分体