肾综合症出血热诊治专家讲座

肾综合症出血热唐城医院-四病区

主治医师：谢莉肾综合症出血热诊治第1页定义流行性出血热属于病毒性出血热中肾综合征出血热，为自然免疫原性疾病。主要传染源为鼠。临床以发烧、休克、充血、出血、急性肾功效衰竭为主要表现。我国为重疫区。肾综合症出血热诊治第2页病原学汉坦病毒，是负性单链RNA病毒。依据血清学分型，分为11型，当前我国流行是汉滩病毒和汉城病毒。汉坦病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。不耐热，不耐酸。对紫外线、酒精、碘酒等消毒亦敏感。肾综合症出血热诊治第3页流行病学传染源：在我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要传染源。传染路径：呼吸道传输、消化道传输、接触传输、母婴传输、虫媒传输。肾综合症出血热诊治第4页流行病学特征（一）地域性近年来出血热一些流行特点：1.大中城市流行兰州、合肥城区首次发觉出血热病例2.高校暴发山东大学、新乡医学院3.各地疫情不平衡辽宁、黑龙江等省份上升显著，陕西等省份则显著下降，浙江、湖南等省份有上升趋势肾综合症出血热诊治第5页流行病学特征（二）季节性和周期性。黑线姬鼠11月至第二年1月份为高峰，家鼠3-5月份为高峰。（三）人群分布。男性青壮年农民和工人较多。（四）易感性。人群普遍易感。肾综合症出血热诊治第6页临床表现潜伏期7—46天，普通为2周左右。经典病程发烧期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。轻症----越期现象非经典病例重症----相互重合（前两期或三期）肾综合症出血热诊治第7页临床分期发烧期低血压休克期少尿期多尿期恢复期肾综合症出血热诊治第8页（一）发烧期

临床特点：1.感染中毒症：高热、畏寒，腰痛、头痛、眼眶痛等“三痛”、消化道及精神神经症状；2.充血出血症：颜面、颈部胸部充血“三红”，严重者呈酒醉貌。粘膜皮肤出血，重症患者有腔道出血；3.渗出水肿症：面部水肿，球结膜肿。肾综合症出血热诊治第9页（二）低血压休克期

表现为退热时血压下降，连续1-3日。血压下降休克时，心率快，口渴，脉搏细弱，呼吸急促，呼衰，继之脸面苍白，皮肤花白，四肢厥冷，尿少，血红蛋白增高。大脑供血不足时出现烦躁，谵妄，神志不清。最终出现DIC、脑水肿、急性肾衰、广范出血。

肾综合症出血热诊治第10页（少尿期）少尿倾向24小时尿量≤1000ml少尿24小时尿量≤400ml无尿24小时尿量≤100ml肾综合症出血热诊治第11页（三）少尿期

尿毒症：头昏、软弱、面部浮肿、厌食、恶心、呕吐、腹泻及高血压和贫血等

代谢性酸中毒及电解质紊乱：水中毒，低钠和高血钾等水盐失衡

高血容量综合症：面容胀满、静脉怒张、脉搏宏大、进行性高血压、出血倾向加重等

肾综合症出血热诊治第12页（三）少尿期为本病极限，易合并各种严重并发症，如心衰、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；脏器出血或大出血（如脑出血、消化道出血、肺出血、尿血及阴道出血等）；严重继发感染等。肾综合症出血热诊治第13页（四）多尿期

尿量增至每日ML即开始进入多尿期。依据尿量及氮质血症分为三期：1.每日尿量在500-ML时为增尿阶段或称为移行期。尿量增加，尿素氮和肌酐反而升高。不少死于此期。2.多尿早期ml以上，氮质血症未见改进，反而加重。3.多尿后期尿量3000ml以上，并逐日增加。氮质血症逐步下降，精神逐步好转，尿量可达5000-0Ml（24小时）。常继发感染、休克、低钠、低钾。 肾综合症出血热诊治第14页（四）多尿期

多尿期应注意营养失衡综合征、合并其它病原体感染、脱水及电解质紊乱、出血及二次休克、等严重并发症肾综合症出血热诊治第15页（五）恢复期经多尿期后，尿量逐步恢复为ml以下，精神、食纳恢复，普通需1-3个月后，体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功效障碍、心肌劳损或垂体功效减退等症状。肾综合症出血热诊治第16页试验室检验

（一）血常规（三高一低)白细胞总数和分类计数增高异型淋巴细胞百分比增高发烧期末及低血压休克期Hb增高血小板计数减低（二）尿常规:尿蛋白显著增多，可伴血尿、管型尿及尿中膜状物。肾综合症出血热诊治第17页试验室检验（二)血液生化检验：血尿素氮、肌酐升高。发烧期血气分析示呼碱为主，休克期和少尿期以代酸为主。(三)凝血功效检验：若出现DIC，PLT在50-100，凝血功效会出现异常。PT缩短，FIB降低，APTT延长。（四）免疫功效检验：特异性抗体检验，如IgM、IgG，IgM1：20为阳性，IgG1：40为阳性，双份血清滴度4倍以上有诊疗价值。肾综合症出血热诊治第18页试验室检验﹙五﹚特异性检验血清学试验主要检测HV-IgM和IgG抗体，检测方法IFA、ELISA等；

肾综合症出血热诊治第19页诊疗早期诊疗主要依靠流行病学资料、早期临床症状、体征和试验室检验，进行综合分析而确诊。在流行病地域和流行季节要落实‘疑诊从宽，确诊从严，扩大流行病学检标准，也应注意判别诊疗，以防误诊和漏诊。肾综合症出血热诊治第20页诊疗依据1.流行学史流行季节，在发病前2个月内，有疫区野外作业或留宿史，或鼠类直接间接接触史。肾综合症出血热诊治第21页诊疗依据2.临床表现发烧，‘三痛’，‘三红’，皮肤黏膜出血，球结合膜水肿，肾区叩击痛。3.试验室检验血尿常规‘三高一低’，单份血清抗HV-IgM阳性或双分血清HV-IgM阳性且效价增高4倍以上者肾综合症出血热诊治第22页判别诊疗

不经典病例需与以下疾病判别；发烧性疾病：上呼吸道感染、流脑出血性疾病：过敏性紫癜肾脏疾病：肾炎、肾病综合征其它；如急腹症，感染性腹泻，肝炎等肾综合症出血热诊治第23页治疗标准三早一就，早发觉，早休息，早治疗，就地治疗。液体疗法为主综合治疗

预防性治疗肾综合症出血热诊治第24页各个期治疗标准发烧期：控制感染、减轻外渗，改进中毒症状，预防DIC。低血压休克期：补充血容量，注意纠正酸中毒和改进微循环功效。少尿期：“稳、促、导、透”，稳定机体内环境，促进利尿，导泻，透析治疗。多尿期：维持电解质酸碱平衡，预防感染。恢复期：补充营养，逐步恢复工作。肾综合症出血热诊治第25页发烧期

抗病毒利巴韦林每日1g调整免疫功效缓解病毒血症减轻血管损伤补充耗损体液，预防低血压休克发生肾综合症出血热诊治第26页低血压休克期扩容液体以平衡盐为主，适当输入血浆等胶体，晶胶百分比为3：1，扩容量要足，速度要快扩容注意事项，扩容有效指标（血压、心率、血色素、末梢循环、尿量）纠酸5%碳酸氢钠为主吸氧强心扩管惯用多巴胺和阿拉明激素肾综合症出血热诊治第27页少尿期稳定机体内环境维持水电平衡，酸碱平衡限制液体入量，补足热量促进利尿速尿丁脲胺或利尿酸钠等，导泻20%甘露醇番泻叶等血压透析主动防治并发症如腔道出血高血容量综合征、感染心衰肺水肿ARDS等肾综合症出血热诊治第28页多尿期加强支持、营养，预防失水、低钾、低钠血症。防治继发感染肾综合症出血热诊治第29页恢复期