主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理

主动脉内球囊反搏治疗

监护和护理主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理1/40监护护理人员任务进行主动脉内球囊反搏支持治疗病人临床情况普通都非常危重，随时都可能快速发生改变，所以需要二十四小时不间断监护。在许多医院，重症监护室护士在主动脉内球囊反搏支持治疗中调整反搏时相和压力增量等方面负有主要职责，所以她们不但要精通基本理论知识，还要精通在治疗过程中可能发生各种问题观察和处理方法。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理2/40适应症

难治性不稳定心绞痛难治性室性心律失常心脏泵衰竭因为以下原因：心肌梗死并发症病毒性心肌炎特发性心肌炎低心排血量综合症心肌病晚期急性机械性损害腱索断裂二尖瓣关闭不全室间隔穿孔在围手术期支持和稳定血流动力学状态心脏导管检验冠状动脉成形术心脏手术高危性心脏病人进行其它非心脏手术心脏移植过渡性治疗主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理3/40安装时机主动脉内球囊反搏支持治疗要到达预期结果最好是在一些病情尚处于可逆情况下进行，比如心肌缺血、心肌顿抑或冬眠，而且心脏存在问题最终能够用外科方法给予最终纠正，比如二尖瓣关闭不全、真性左心室室壁瘤、室间隔穿孔（或室间隔缺损）等情况下。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理4/40急性心肌梗死发生以后，出现心脏收缩期杂音同时伴有血流动力学情况恶化（病人可能出现急性室间隔穿孔或者急性二尖瓣关闭不全）病人肺毛细血管楔入压升高，心排血量下降病人不稳定性心绞痛正在等候进行冠状动脉搭桥手术病人冠心病含有高危险性原因准备进行心脏检验病人安装主动脉内球囊反搏泵主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理5/40禁忌症

绝对禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉内膜剥脱主动脉瘤相对禁忌症人工主动脉瓣

慎重应用情况

外周动脉血管疾病一些心律失常出血性疾病血小板降低症主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理6/40一些心律失常存在也是相对禁忌症，比如心房纤颤、室上性心动过速以及其它一些混乱无序心律失常，这些心律失常都必须得到一定控制才能使主动脉内球囊反搏支持治疗效果到达满意程度。窦性心动过缓时心室率<60次/分或者心室率>110次/分时一样也不能取得满意主动脉内球囊反搏效果。在一线进行监护医护人员最主要任务之一就是亲密观察病人是否会出现以上各种情况，方便及时进行处理。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理7/40插管准备程序

在插管前，护士要开放深静脉通路，而且预留注射给药通路入口，以备在进行主动脉内球囊反搏导管插管过程中出现紧急情况下能够快速给药。假如病人正在应用呼吸机治疗，护士在插管之前应该检验呼吸机运行是否得当以及报警设置是否正确，而且检验引流和负压吸引装置等其它正在应用设备工作情况。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理8/40常规导管放置步骤

检验股动脉、国动脉、足被动脉、胫后动脉搏动，听诊是否有股动脉及腹部血管杂音。在腹股沟处选择股动脉搏动最好部位，做好标识。在穿剌部位消毒、铺巾。清醒病人适当给予镇静药，而且在穿剌部位做局部麻醉。确认穿剌针进入动脉内后，放入J形导引钢丝直至降主动脉起始部（左锁骨下动脉远端），而且经过X线透视或摄胸片加以确认（急诊情况下依据预计导引钢丝进入长度暂时省略此步骤，反搏开始后再确认调整）。在导引钢丝引导下放置扩张子，直至能够放入球囊导管。经导引钢丝引导将主动脉内球囊反搏导管送入到左锁骨下动脉水平。拔出导引钢丝，用注射器抽出管内气体。连接主机与球囊反搏导管、心电图电极，开始反搏治疗。调整球囊充、排气时相。摄床边胸片，确认球囊导管位置。固定球囊导管。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理9/40并发症

主动脉内膜剥脱或撕裂栓塞动脉血管阻塞血小板降低症局部感染广泛感染主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理10/40对整个治疗过程进行全程监护，统计测量病人血压、心率、心律和全部临床表现，尽早地发觉和处理并发症。医生应该对病人出现每一个临床表现尤其是疼痛有所警觉。比如，突然后背部疼痛、侧肋部疼痛、睾丸疼痛（男性）均提醒主动脉内膜剥脱，应该马上引发怀疑，马上停顿放置主动脉内球囊反搏导管而且做深入检验。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理11/40在主动脉内球囊反搏导管向主动脉送入过程中，因为主动脉对迷走神经剌激会引发心率减慢，而且连续时间会比较长，普通应用阿托品就能够处理，这一点许多医护人员可能没有意识到。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理12/40主机和传感器准备

1、将主机电源接通

2、选择而且连接触发反搏心电图电极

电极片位置则应该放到病人体表能够取得最大R波而且其它波形和伪波最小位置

普通需要有两套心电图同时显示，一是在床旁监护仪上方便识别标准心电图改变，另一是球囊反搏泵主机上为取得控制触发心电信号。3、确认氦气工作压力符合要求4、将监测主动脉压力传感器与主机相连接

冲洗系统与之相连接内腔要经常冲洗，而且应确保连接未脱节。

5、调试各种需要参数

球囊反搏气体容量从比较低水平开始，逐步增加到所需要容量要求。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理13/40插管后管理

当主动脉内球囊反搏支持治疗开始以后，要注意外周动脉搏动，而且与治疗前动脉搏动进行比较，统计在案。按照无菌标准对插管部位进行包扎处理，而且将反搏导管固定在病人大腿上，以预防脱位。对于安装主动脉内球囊反搏导管病人，监护人员一开始就应该强调病人绝对卧床。插管侧大腿弯曲不能超出30°角，更不能坐起来。医生和护士非常有必要向病人及其家眷简单、概括地解释主动脉内球囊反搏支持治疗相关问题，比如治疗目标、反搏原理、主机功效等。这种解释有利于消除他们对主动脉内球囊反搏支持治疗恐惧。心理护理也非常主要。病人可能因为在自己主动脉内存在一个治疗装置而感到迷惑和不适，还可能为其它问题而焦虑。为病人创造一个平静、能够充分休息环境非常主要。在条件允许情况下能够给予一些镇静药。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理14/40监护人员常规进行

监护处理主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理15/40一、血流动力学状态监测

依据需要，监护室护士每隔15-60分钟不等评定和统计一次病人血流动力学对主动脉内球囊反搏支持治疗反应。所要观察和统计数据包含：常规生命指征、中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔入压（PCWP）、动脉压、心排血量、混合静脉血氧饱和度、体温、液体摄入量和排出量以及其它试验室检验。每隔4小时经袖带测压与主动脉内球囊反搏主机测压进行结果比较。在主动脉内球囊反搏支持治疗开始15分钟各种生理数据或以得到改进。临床体征和症状改进包含：心率<110次/分、心脏指数>2.0L(min.m2)、室性逸搏少于6次/分、氧合改进、肺动脉压和肺毛细血管楔入压降低、尿量正常、病人心绞痛缓解、正性肌力药需要量降低或者不再需要。当病人有发生心脏骤停潜在危险时，监护人员应该注意监测病人心律改变。假如发生了心脏骤停，应该马上进行心肺复苏，同时采取强制性主动脉内球囊反搏支持，这么也能够尽可能降低球囊表面凝血块形成。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理16/40二、肾功效保护

在主动脉内球囊反搏支持治疗开始以后能够注意到肾功效有所改进，这是心排血量改进所产生结果。采取主动脉内球囊反搏支持治疗也可能造成肾功效损害，比如肾脏血栓栓塞、主动脉内球囊导管进入肾动脉或者肾动脉阻塞。所以在每日监护中应该包含检验尿常规、相关肾功效测试。当尿潜血或者血尿素氮和肌酐升高，活动性出血或者贫血，均应该警觉。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理17/40三、主动脉血管并发症预防

主动脉内球囊反搏支持治疗中最常见主动脉血管并发症，包含：主动脉瘤扩大或破裂、股动脉或髂动脉破裂或穿通、主动脉内球囊反搏导管球囊破裂造成气栓产生、股动脉阻塞。主动脉内膜剥脱或者穿通临床表现为突然猛烈腹痛或者背痛、低血压、心动过速、血细胞比容下降。在插管完成以后一定要监测动脉血管远端体征和症状，检验判断是否出现外周动脉血管栓塞。假如发生球囊破裂应该马上停顿进行主动脉内球囊反搏支持治疗。医生要嘱咐病人取膀胱截石位（trendelenburg’sposition），直到将主动脉内球囊反搏导管拔出。采取这种姿势反搏驱动气体（氦气）能够从大主动脉游离到主动脉末端。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理18/40四、下肢缺血预防

在重症监护室内，护士对应用主动脉内球囊反搏支持治疗病人应重点观察其脉搏、皮肤颜色、感觉、肢体运动、毛细血管充盈时间、插管侧肢体温度。这些观察有利于预防主动脉损伤、肢体缺血、血肿形成。下肢缺血是主动脉内球囊反搏支持治疗常见并发症，其有害后遗症可能造成骨筋膜切开、截肢，而且使病人往院时间延长。在主动脉内球囊反搏导管放置以后第一个小时内每隔15分钟要检验触摸病人双下肢胫后动脉和足背动脉，以判断其动脉搏动质地和情况，今后2小时内第隔30分钟测量一次，再以后在整个主动脉内球囊反搏支持治疗过程中每1小时测量一次。多普勒血流测量仪能够探测到微弱动脉搏动。当肢体出现血流灌注低下时应该马上撤出主动脉内球囊反搏导管。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理19/40五、预防出血、血肿和血小板降低症

预防出血、血肿和血小板降低症也是监护重点。当主动脉内球囊反搏导管插管完成以后，马上在插管部位加压包扎，每二十四小时更换一次敷料，或者在必要时随时更换。假如从一开始就进行抗凝治疗，则要警觉出血。定时做凝血方面化验。插管完成后每隔6小时校正一次肝素用量，在应用主动脉内球囊反搏支持治疗期间每12-二十四小时校正一次。病人部分凝血激酶时间普通被控制在正常时间1.5-2倍。血小板计数一样也应该受到亲密监测，普通不低于150×109/L。病人每日应该检测血红蛋白和血细胞比容。假如发生出血，依据需要进行输血，必要时输血小板。当主动脉内球囊反搏支持治疗停顿以后血小板计数通常回到原来水平。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理20/40六、保持适当氧合

在治疗中要维持病人适当氧合。护士还要监测病人是否出现呼吸功效不全。每隔2-4小时或者有必要随时听诊肺部呼吸音改变。啰音或者支气管呼吸音可能表示因为进行性心脏衰竭而出现肺淤血。依据监测动脉血气分析结果调整氧供给，常规进行呼吸监护，病人卧床姿势改变幅度应尽可能小。床头抬高不应该超出15°，以免使大腿根部插管部位受到影响。接收主动脉内球囊反搏支持治疗病人往往同时进行了气管插管而且应用了呼吸机治疗。在这种情况下呼吸衰竭病人最常见原因是心脏问题。此时呼吸情况改进依赖于对血流动力学状态稳定控制。监护人员对呼吸机管理与其它急性呼吸衰竭病人应用时一样。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理21/40七、预防感染

在与病人接触前常规洗手是基本标准。按照无菌标准进行伤口换药。常规给予抗生素治疗，包含预防性用药。对病人进行生活卫生护理，包含导尿管护理、深静脉插管护理、更换敷料等。亲密注意病人体温和白细胞计数升高。反搏导管插管处每日应该换药，当局部出现红、肿、热、压痛和有分泌物时应该考虑感染可能。从外周动脉插管或者从深静脉插管抽血做血培养，或经过主动脉内球囊反搏导管中心腔抽血时，抽血过程应该按照无菌标准进行，抽血完成应该将管腔内血用盐水推出，因为血液在管腔内残留非常有利于细菌生长。全部三通接头都必须用帽盖住，天天定时更换。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理22/40八、预防反搏导管移位和连接脱落

为了预防主动脉内球囊反搏导管移位，监护人员应该判断病人床头是否抬高超出30°，因为病人向插管部位前方前屈移动就有可能造成主动脉内球囊导管打折。当主动脉内球囊反搏导管和主机与病人相连接以后要保持一定松驰程度，以免造成连接断开。假如发生连接断开，应该马上清洁消毒，并重新连接。主动脉弓损伤发生可能与反搏导管过硬和顶端过于锐利相关，尤其是当病人有动脉硬化时。反搏导管也能够因为打折而造成断裂。为了尽可能地降低这些并发症发生，病人插管部位以下部分必须稍微限制一下。在病人翻身时监护人员应该帮助病人保持插管部位腿姿势与主动脉内球囊反搏导管保持平行，以防止发生导管打折。假如发生主动脉内球囊反搏导管内出血，应该马上停顿反搏治疗，而且采取其它办法。为了降低翻身移动对治疗影响，能够每1小时翻一次身，每4小时让全部肢体都进行运动一次。对于不能平静病人能够给予镇静药品治疗。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理23/40九、控制和维持病人神志

监护人员还有一个任务就是预防病人出现定向性障碍，对于神经系统评判最少每6-8小时一次。最简单恢复定向力技术是与病人交谈，给病人看日历、电视、报纸，听闹钟、收音机等。让病人快速恢复认知和摆脱治疗所引发谵妄非常主要。谵妄病因尚不清楚，不过可能引发原因包含：心排血量改变或者因为反搏本身而造成脑血流改变，主动脉内外来物使体液因子释放，强制卧床而又得不到充分休息等。谵妄普通发生在进行主动脉内球囊反搏支持治疗第1-2天，而与病人年纪无关。谵妄未经治疗能够造成深入心血管损害，病情会造成病人对自己伤害。治疗因为应用主动脉内球囊反搏所引发谵妄，最有效和最安全方法是使用大剂量氟哌啶醇，它对心脏和呼吸功效影响最小。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理24/40十、保持最正确反搏状态

主动脉内球囊反搏支持治疗有效性同时取决于病人血流动力学状态和仪器相关参数正确选择。在主机上选择压力增量程度，设置充气/排气转换时相、实时报警等。每小时评价一次主动脉内球囊反搏时相，依据主动脉压力波形按照需要调整。驱动气体容量主动脉壁弹性左心室每搏心排血量主动脉内压力外周动脉血管阻力心率和心律球囊位置球囊长度和大小影响反搏原因主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理25/40治疗过程中反搏效果判断

主动脉内球囊反搏时相包括病人本身血流动力学和充气与排气周期之间同时协调。这种协调能够经过对主动脉压力波形改变来判断。主动脉压力波形反应真正心动周期，而床旁监测桡动脉压力波形反应延迟。

采取1:2反搏方式对于判断最有帮助。当初相适宜时，舒张期主动脉压力升高，此时提升了冠状动脉灌注。得到辅助病人收缩压比无辅助病人收缩压要低，球囊辅助主动脉舒张末期压力比较病人没有辅助时舒张末期压力低。这种增幅效果益处于于增加了舒张压、每搏心输出量、冠状动脉灌注压以及心排血量，同时也降低了心肌氧消耗量、后负荷以及前负荷。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理26/40球囊充气和排气校正与时相调整应该每4小时进行一次，而且统计在案。当病人出现血流动力学或者心律和心率方面改变时应该及时调整。假如发觉时相不适当，应该重新调整球囊充气与排气切换时相，而且查找任何可能原因，而且快速处理。不太适当反搏也能够与心电图描记不清相关，或者是因为主动脉内球囊反搏导管内阻塞和进气。监护人员经过更换胸部心电图电极片、电缆线或者改变导联来加以纠正。导管阻塞能够经过推注盐水或者更换导管处理。在导管内任何气体均应该及时排除。每隔2-4小时检验一次主机内气体状态。不停冲洗导管。当病人心率超出140次/分时，压力增量增加能够经过降低反搏辅助百分比来到达（从1:1减到1:2）。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理27/40监护人员能够经过主动脉内球囊反搏治疗期间主动脉压力波形改变来判断病人心室功效状态。比如当病人心脏功效好，仅仅是因为顽固性心绞痛而进行动脉内球囊反搏治疗时，病人收缩压力波峰就有可能比反搏压力波峰高。在一个心动周期内主动脉内球囊反搏所产生压力波峰是在不消耗心脏做功条件下造成，它使平均动脉压显著升高，因而改进了器官灌注。实际上自主压力波峰小，同时伴有高大反搏波峰，说明心脏自主每搏心排量显著低于球囊容积，也就是说此时左心室功效差。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理28/40特护统计

在重症监护室内进行主动脉内球囊反搏支持治疗病人应该进行特护统计，最少每2小时一次。统计内容包含：病人呼吸音、皮肤颜色和温度、意识和行为、插管部位外观和该侧肢体情况、末端动脉搏动和痛觉。准确计算病人每小时摄入量和排出量。

每小时统计病人生命体征和主动脉内球囊反搏百分比。每4小时或者当调整反搏时相时用统计仪统计反搏波形。

主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理29/40病人转运

病人因为病情需要可能要在医院内被转送到其它科室，比如进行核医学检验或者心导管检验等。病人还有可能被转送到其它医院进行外科手术、检验等。在制订方案时必须要求有重症监护室护士，最好有医生参加。在救护车上必须有与主动脉内球囊反搏支持治疗相配套抢救设备和完备心脏复苏设备。主动脉内球囊反搏泵上电池仅能够工作1小时，所以救护车上必须提供相匹配电源。在病人转送过程中要随时准备在机器出现故障不工作时采取手动方法，而且随时准备心肺复苏、除颤和抢救药品治疗。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理30/40脱机指标是病人在很低辅助条件下肺毛细血管楔入压小于18mmHg，心脏指数大于2.2L/(min.m2)，主动脉收缩压应该大于90mmHg。标准方法是逐步地、有秩序地降低反搏辅助百分比，从1:1降低到1:2最终到1:4。这种按照辅助百分比进行脱离方法能够降低球囊表面形成凝血块发生率。脱离过程要小于60分钟。假如时间延长，能够在每个小时之内采取1:1百分比辅助5分钟。假如在1:4百分比辅助下病人血流动力学稳定是拔出主动脉内球囊反搏导管指征。另外一个脱离方法是逐步降低球囊容积，而不是降低反搏百分比。采取这种方法医生认为这么愈加靠近生理要求，心脏逐步地恢复它循环做功负担。注意不能把球囊容积减到很低，普通减至20ml就能够考虑拔出主动脉内球囊反搏导管。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理31/40应用主动脉内球囊反搏支持治疗病人经常还同时应用血管扩张剂、正性肌力药和呼吸机。在实际工作中普通提议在情况允许条件下将这些药品降低到比较低水平，或者调整到开始能够替换主动脉内球囊反搏支持治疗水平，一旦在拔出主动脉内球囊反搏导管过程中及其以后病人血流动力学出现不平稳，医生还能够利用这些药品进行调整补救，比如逐步增加硝普钠或者肾素-血管担心素转换酶抑制剂用量，以减轻后负荷。对于呼吸机问题，在监床工作中普通提议在病人循环稳定、自主呼吸恢复、血气分析正常条件下，先拔出气管插管。因为在实际工作中发觉病人对拔出气管插管感受到非常惧怕，反应强烈，这时病人轻易出现血流动力学状态波动，主动脉内球囊反搏能够作为一个支持伎俩。另外，主动脉内球囊反搏导管拔出过程比气管插管拔出过程平静和稳定。当病人因为呼吸问题需要长时间应用呼吸机时，我们也考虑给病人先行做气管切开，然后再按照程序拔出主动脉内球囊反搏导管。这种考虑也是为了病人不至于在脱离呼吸机时出现猛烈反应，影响血流动力学平稳状态。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理32/40病人不能耐受脱离主动脉内球囊反搏支持治疗表现为血压下降、心率增快、肺毛细血管楔入压升高、心排血量下降、动脉血氧分压或者血氧饱和度降低、尿量降低、意识含糊、心前区疼痛、心电图ST段或者T波改变、出现新心律失常、四肢皮肤湿冷等。监护人员应该马上将主动脉内球囊反搏百分比转到1:1，或者增加主动脉内球囊反搏容积，而且恢复原有治疗。这种情况普通常见于内科治疗尚没有处理缺血问题时。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理33/40拔管

在拔出主动脉内球囊反搏导管之前，普通提议将球囊反搏百分比控制在1:4，以预防凝血块形成。另外要确认是否存在凝血块或者其它不正常情况，而且将其纠正。逐步降低抗凝剂应用，在拔出主动脉内球囊反搏导管前4小时停顿用肝素，这么能够将出血危险性降低到最小。主动脉内球囊反搏治疗的监护和护理34/40停机以后马上用一个50ml注射器经过三通将球囊内气体抽闲。插管部位消毒，按照无菌要求操作，剪开固定线，将主动脉内球囊反搏导管和血管鞘一同拔出。拔出后不急于压迫止血，先压迫插管穿剌部位股动脉上孔洞远端，让血液从孔洞向外排出3-4个心动周期，将可能存在血块冲出来。然后压迫近端，让远端血液排出3-4个心动周期。最终直接用手压法垫上无菌敷料压迫穿剌部位孔洞半小时。假如有出血情况，压迫时间要延长。有短时间内不要检验穿剌部位是否出血，因为假如出现血肿，压迫起来就愈加困难了，而且有可能形成假性动脉瘤。压迫15分钟以后压迫强度要减轻，方便远端动脉血管有血流灌注。在拔出主动脉内球囊反搏导管以后监护人员应该马上检验远端动脉搏动情况和病人血流动力学状态等其它方面，及早发觉病人远端动脉搏动缺失和血流动力学不平稳情况而且及早处理。当穿剌部