(6)-3医学伦理学基本理论

第三章医学伦理学基本理论——知道患有某病的人是什么样的人，比知道该人所患的是什么样的疾病，更重要得多。

——[古希腊]希波克拉底醫，仁術也。仁人君子必篤於情，篤於情，則視人猶己，問其所苦，自無不到之處。……誠以得其歡心，則問者不覺煩，病者不覺厭，庶可詳求本末，而治無誤也。——[清]喻昌星云人的生命论1医德本位论2医德关系论3生命神圣论、生命质量与价值论医学人本论、医学功利论、医学公正论医者义务论、医者美德论、病人权利论案例1患者张某，女，29岁。曾因患妄想型精神分裂症入院治疗，一年前出院回家。

患者现已怀孕7周，其母亲和丈夫担心怀孕和分娩的痛苦对她的精神状态有不良的影响，于是都劝她到医院作流产手术，但她坚决要求继续妊娠。案例2一名30岁耶和华见证派的信徒需要输血才能挽救生命，但她在清醒时对医护人员说：我是耶和华见证派的信徒千万不要给我输血。此案被提交法庭，法庭最终裁定是同意不给患者输血。（该宗教教派的教义之一是绝不接受别人血液也绝不给别人输血）医学伦理学的基本问题

医学伦理学的基本问题可从以下几方面进行阐述（一）由于医疗上的利益冲突而提出的“应该”问题轻重缓急（二）由于医学伦理学难题而引发的“应该”问题

两害相权择其轻（三）由于医学伦理学观点理论不一致产生的“应该”问题主次顺序第一节 人的生命论

人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。

——孙思邈《千金方》一、生命神圣论（一）概述生命神圣论（lifeSacrednessism）是指强调人的生命价值至高无上、人的生命神圣不可侵犯的生命理论。广义上，生命神圣论泛指一切关于生命神圣的观点和理念。狭义上，特指由这些观点和理念构成的学说或理论体系。医者，仁术也悬壶济世救死扶伤案例

从1966年起，12岁的克伦·安·昆兰就是个昏迷患者，靠呼吸机和静脉点滴维持生活。1975年，她的父亲约瑟夫·昆兰成为她的监护人。作为监护人，他有权利提出撤除一切治疗，包括呼吸机和其他生命维持装置。新泽西的高等法院法官驳回了他的要求，认为这样破坏了生命的权利。而本州的最高法院后来推翻了高等法院的裁决，同意昆兰的父亲和医生撤除呼吸机和一切治疗。

但是撤除呼吸机后，昆兰不但没有死亡，反倒恢复了自主呼吸。但仍昏迷。医生询问是否撤除她的静脉点滴，约瑟夫·昆兰吃惊地说，“那是她的营养啊！”

克伦·安·昆兰直至1985年才死亡。案例

这是在美国历史上第一次允许撤除脑死亡患者的生命维持装置，成为后来美国类似案例判决的先例。这对美国法律史和生命伦理学史的发展影响极大。

后来类似案例都援引新泽西州最高法院的裁决。这被称为美国生命伦理学史上的里程碑。问题：

1.对脑死亡患者是否应撤除生命维持装置？

2.撤除脑死亡患者的生命维持装置，其理论依据是什么？美国59岁妇女维尔玛·托马斯（二）对生命神圣论的历史评价1.生命神圣论的历史意义从道德的角度强化了医学的宗旨为医学伦理学其它基本理论的形成及发展奠定了思想基础2.传统生命神圣论的局限性

传统生命神圣观缺乏成熟的理性基础传统生命神圣论过于抽象，具有模糊性和片面性人口问题，计划生育，流产，安乐死二、生命质量论与生命价值论是强调人的生命存在状态及其价值的生命观。它是现代生命伦理学的核心观点。包含：生物学价值社会价值历史意义：（1）使医学价值观更加深刻与合理。（2）使医学伦理学研究方法和理论基础更加进步与科学。（3）为化解当代医学道德难题奠定理论基础。康复科第二节医德本位论

人是万物的尺度。——普罗泰戈拉（一）概述是指在医学活动中，特别是在医患关系中表现出来的同情和关心患者、尊重患者的人格与权力、维护患者利益、珍视人的生命价值和质量的伦理思想和权利观念。核心内容:1.尊重患者生命2.尊重患者的人格3.尊重患者平等的医疗权利4.尊重患者的生命价值病重为特殊一、医学人本论（二）核心内容是关于医学服务中以病人为本与医院管理中以医务人员为本及其二者相互关系的原理。1、以病人为本（核心与本质）以病人的生命为本以病人的健康为本以病人的整体为本2、以医务人员为本二者为主次关系，互为目的关系。二、医学功利论（一）概述1.概念

功利论，也称功利主义（utilitarianism），主张利益是道德的基础，人具有趋利避害的本性，追求最大数人的最大幸福就是善，因而应以行为的效用（Utility）作为道德评价标准的伦理学理论。因此，又称效果论（Consequentialism）。

代表人物:边沁、密尔（“功利主义之父”）2.分类

三、医学公正论（一）概述公正论（Thetheoryofjustice）又称正义论，是指以自由主义修正功利论，但并未完全超出功利论的伦理学理论。所以，也被称为新自由主义。从20后半期产生以来，公正论几乎一度取代了功利论的地位，成为欧美国家中最有影响力的思想理论。代表人物：罗尔斯（二）医学公正论1.概念

医学公正论是指强调健康公益，主张合理地兼顾医疗卫生领域中的多元主体的健康利益、坚持医疗卫生资源分配的正义性、坚持医疗卫生服务公平性的医学伦理学理论。2.主要内容医学公正论强调医学事业的公益性医学公正论强调医疗卫生服务的公平性第三节医德关系论有两种伟大的事物，我们越是经常、越是执著地思考它们，我们心中就越是充满永远新鲜、有增无已的赞叹和敬畏：我们头上灿烂星空，我们心中的道德法则。——康德一、医者义务论（一）概述1.概念义务论（Deontology），又称道义论，源自于希腊语，意思是关于“应该有”或“应当”的学说。义务论是关于责任、应当责任的理论，具体研究的是准则或规范，即社会和人们根据哪些标准来判断行为者的某个行为的是非以及行为者的道德责任。2.分类行为义务论与规则义务论传统义务论与现代义务论（二）医者义务论基本观点医者义务论是以一定的医德规范的形式向医者提出职业要求并约束其行为的理论。它强调的是医者的“应当”，即对病人及于此相关的医德责任。1.是医学实践的客观要求与医者自我追求的统一2.是一个历史范畴3.医德义务具有区别于法律义务的不同特点案例

1999年9月17日，在中国科学院120次香山科学会议上，有科学家提出伦理学与科学没有什么关系。有位伦理学家说：我们应不应该将一个IQ很低但身体健康的人的器官，移植给五位对国家有重大贡献因某一器官衰竭而需要接受器官移植的精英？显然，从医学技术上，我们能够做这样的事情。科学家们一时陷入沉思。大家普遍认为这个手术不应该进行，但至于为什么大家很是困惑。

案例

某某因腹部隐隐作痛被家人送到离家约1公里处的江苏省干江县公道卫生院，怀疑腹腔内大出血，“宫外孕及脾破裂可能性较大”，需剖腹探查。晚8时50分，向扬州血站要A型血1200毫升。晚9时30分在探查过程中发现脾蒂部破裂，出血量约4000至4500毫升，同时催促血站，答复血已在路上。晚10时，开始做脾切除手术，10时20分血送到，25分患者心跳停止，30分开始输血，无济于事，11时30分死亡。术前患者家属两次要求献血，院方说，医院要按规定行事，干江县卫生局曾给他们传达过上面的有关文件：医疗机构不得自采自供血液，谁采谁负责。请问：医疗机构的做法是对还是错？为什么？《中华人民共和国献血法》第15条规定：“为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但应当依照本法规定，确保采血用血安全”。《医疗机构临床用血管理办法》（试行）第19条规定：医疗机构应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况：（1）边远地区的医疗机构和所在地无血站。（2）危及病人生命，急需输血而其他医疗措施不能替代。（3）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。三、医者美德论（一）美德论美德论，又称德行论或品德论，是指以人的品德、美德为中心，研究和探讨人应该具有什么样的品德或品格，道德高尚之人及其道德素质应该如何等问题所形成的伦理学理论。

美德论源自于古希腊苏格拉底最早提出的“美德即知识”的观点，亚里士多德构建了较完整的美德论体系。中国的儒家伦理也是典型的美德论伦理学。三、医者美德论（二）医者美德论1.概念

医者美德论是指，以医学品德、医学美德为中心，研究和探讨医务人员应该具有什么样的医学品德或品格，医德高尚的医者及其医德素质是什么样的，以及如何养成与提升等问题的医学伦理学基本理论。

2.主要内容

仁慈忠诚严谨正直四、病人权利论（一）概述

病人权利论是指，在医学活动特别是在医患关系中，病人具有要求医方珍视自己的生命价值和质量、同情和关心自己、尊重自己的人格、维护自己的利益的医学伦理学理论。一个道德选择的例证有一艘航船在海上遇险，很快就要沉没，船上载有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。这12人是:72岁的医生、患绝症的小女孩、船长、妓女、精通航海的劳改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、贪污的国家干部、企业经理、新近暴发的个体户、你自己。现在请你选择能上艇逃生的6人，你的选择标准是什么。选择结果统计72岁的医生患绝症的小女孩船长妓女精通航海的劳改犯弱智的小男孩青年模范工人天主教神父贪污的国家干部企业经理新近暴发的个体户你自己判断根据：好（good）、价值（value）为出发点的功利论（功利论、公正论）应当（ought）、义务(duty)、正当(right)为出发点的义务论（义务论）以品质为核心和衡量标准的美德论本章小结1.人的生命论是关于医学实践中人的生命尤其是病人生命的地位、价值等的理论思考成果，其理论形态是生命神圣论，生命质量、价值论。2.医德本位论是在关于医学实践中确定医学行为善恶性质之最终利益依据的理论思考成果，其理论形态是医学人本论、医学功利论、医学公正论。3.医德关系论是关于医学实践中医患关系合理化的理论思考成果，其理论形态是医者义务论、医者美德论、病人权利论。人的生命论是理论源头，医德本位论是理论主体，医患关系论是理论拓展。三者相辅相成，协同帮助人们解读现实医德问题。1.伦理学任务不包括

A.确定符合时代要求的医德原则和规范

B.反映社会对医学职业道德的需求

C.直接提高医务人员的医疗水平、

D.为医学的发展导向

E.为符合道德的医学行为辩护2.义务论的典型代表人物是A.柏拉图B.亚里士多德C.希波克拉底D.康德E.边沁1.下列有关医学伦理学提法错误的是A.具有继承性的特征B.理论规范来源于实践C.为医学发展的导向D.能为所有的医学高技术实施辩护E.反映社会对医学的要求2.医学伦理学的特征之一是A.灵活性B.实践性C.集体性D.组织性E.随机性3.医学伦理学的学科性质是指它属于