麻醉中肌松管理专家讲座

肌肉运动皮质运动区皮质脊髓束脊髓前角运动神经元运动神经神经肌肉接头骨骼肌麻醉中肌松管理专家讲座第1页受体阻断百分比与肌松效果麻醉中肌松管理专家讲座第2页不一样肌群对肌松药敏感性敏感性次序（起效/恢复？）眼部、面部喉肌、颈部上肢、下肢腹肌、肋间肌膈肌当膈肌受体约18％游离时出现神经肌肉传导而胫前肌出现神经肌肉传导要29％受体游离麻醉中肌松管理专家讲座第3页罗库溴铵0.5mg/kg时

喉肌和拇内收肌起效和阻滞深度麻醉中肌松管理专家讲座第4页

神经肌肉传递功效监测

—————————麻醉中肌松管理专家讲座第5页肌力型肌松监测仪

(MMG)范例A,

MMG手掌观。

拇收肌监测仪包含一块放在手掌上硬板，用带子将手固定在这块板上。对拇指轻轻加压（200-300g，也称为前负荷），与压力传感器相连，传感器统计神经刺激引发拇指收缩。。B,

MMG手背观

即使仍用于研究中，但现在市场上已经没有MMG监测仪。力传感器掌板刺激电极力传感器（加前负荷）掌板9AnesthAnalg;111:129–40麻醉中肌松管理专家讲座第6页肌电图

(EMG)范例

不一样电极可监测不一样肌肉-拇短展肌（APB）、小指展肌（ADQ)或最常监测拇收肌（AP）可用于统计尺神经刺激引发EMG信号。除了肌电极，还需要2个电极：参考电极和接地电极。刺激电极神经刺激装置参考电极接地电极9AnesthAnalg;111:129–40麻醉中肌松管理专家讲座第7页加速度肌动图(AMG)范例.

压电传感器经过拇指适配器固定在拇指上，该传感器感受尺神经刺激引发拇指运动，监测仪感受加速（与肌肉收缩力成正比）。AMG显示器上显示电流强度（显示器上为60mA)。为了改进肌肉反应一致性，压电传感器被固定在拇指上，经过拇指适配器对拇指轻微加压（200-300g，前负荷）刺激电极热敏电阻神经刺激监测仪拇指适配器（前负荷）9AnesthAnalg;111:129–40麻醉中肌松管理专家讲座第8页ABT1T4四个成串刺激TOFA、非去极化阻滞B、去极化阻滞1、波宽0.2－0.3ms，频率2Hz，串距12秒2、衰减T4/T1：定性

定量T4消失75％，T3消失80％

T2消失90％，T1消失100％3、恢复T4/T1>0.9麻醉中肌松管理专家讲座第9页Drencketal,Anesthesiology1989,Pedersenetal,Anesthesiology1990,Kopmanetal,Anesthesiology1996,Fruergaardetal,ActaAnaesthScand1998TOF监测肌松恢复效率麻醉中肌松管理专家讲座第10页残余肌松危害呼吸抑制和潜在抑制（呼吸动力和通气反射）呼吸道梗阻和潜在梗阻（吞咽、呛咳）老年病人应用长期有效肌松药，假如TOF<0.7，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人4倍，分别为16.9%和4.2%。麻醉中肌松管理专家讲座第11页腹部手术后肺部并发症Bergetal,ActaAnaesthScand1997麻醉中肌松管理专家讲座第12页欧洲提倡客观肌松监测应作为标准操作方案，指导抗胆碱酯酶药并统计神经肌肉功效恢复。但美国最少有一部分不愿意接收这一点，依据是：从来没有令人信服证据表明，术中肌松监测确实能够降低并发症发生率。麻醉中肌松管理专家讲座第13页英国12个麻醉科调查：不到10%麻醉医师能够常规使用肌松监测仪，而超出60%从未使用对气管拔管前最小TOF比值了解不足普遍对判断肌松复原最正确方法有迷惑4GraylingM,SweeneyBP.Anaesthesia;62:806–9英国一项调查：现状麻醉中肌松管理专家讲座第14页人数常规使用(%)未用或极少使用（%）丹麦12514313德国257428-墨西哥3282<2>981SorgenfreiIFetal.UgeskrLaeger.;167:3878-82.2Fuchs-BuderTetal.Anaesthesist.;52:522-6.3Nava-OcampoAAetal.BMCAnesthesiology;2:2现状近期肌松监测情况调查麻醉中肌松管理专家讲座第15页临床实践中，多数医生认为依靠肌肉无力临床体征判断气管拔管前有没有残余肌松是适当。BrullSJ,MurphyGS.AnesthAnalg.Jul;111(1):129-40.误区一麻醉中肌松管理专家讲座第16页何时拔管？？清醒前无肌松理想情况是，评定肌松恢复程度不要求患者清醒配合，适合用于清醒前拔管，而且可靠。多数检验（如抬腿，握手和抬头）对于呼吸功效都没有特异性，所以不能用于推断呼吸肌和气道保护功效。BrullSJ,MurphyGS.AnesthAnalg.Jul;111(1):129-40.误区一分析麻醉中肌松管理专家讲座第17页残余肌松评定Kopman研究了在自愿者中临床检验方法与TOFR值相关性维持抬头5秒，TOFR约为0.6(0.45-0.75)连续抬腿为0.59(0.5-0.65)咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)最敏感临床检测方法是视觉改变，TOF<0.9几乎全部病人有视觉异常麻醉中肌松管理专家讲座第18页残余肌松老标准“金标准”原被定义为TOFR0.7健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOFR0.7会引发志愿者最大吸气负压产生统计学上显著降低。Berg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后TOFR<0.7是术后发生肺部并发症潜在危险原因。麻醉中肌松管理专家讲座第19页新恢复标准TOFR0.9输注阿曲库铵健康志愿者，经过放射造影证实，14位志愿者中6位在TOF0.6-0.8时发生了咽部造影剂异常扩散。维持上呼吸道通畅肌群如喉肌、舌和咬肌在TOF0.8以上才能靠近完全恢复。TOF0.9时喉部功效才可恢复到基础水平。麻醉中肌松管理专家讲座第20页“老”标准不够Eriksson等，接收连续输注维库溴铵维持TOFR0.6-0.7健康志愿者对低氧反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为0.7时，通气反应下降约15%－60%TOFR≥0.9低氧通气反应才恢复正常而TOFR0.6-0.7时，机体对高二氧化碳反应正常麻醉中肌松管理专家讲座第21页反对常规监测论据是：一项随机对照临床试验表明，使用长期有效肌松药泮库溴铵时术后残余阻滞（TOF比<0.70）是发生术后肺部并发症一个危险原因，但这项研究没有发觉与中效药品（阿曲库铵和维库溴铵）之间这种关系。Viby-MogensenJ,ClaudiusC.AnesthAnalg.;111(1):1-2..中效肌松药无须常规客观监测神经肌肉功效!误区二假如术毕前1到4小时内没有用肌松药，肌松能够在手术结束时自然恢复。麻醉中肌松管理专家讲座第22页100806040200患者百分比10%37%TOF<0.7TOF<0.9患者百分比16%45%TOF<0.7TOF<0.9100806040200BrullSJ,MurphyGS.AnesthAnalg.Jul;111(1):129-40.一项临床研究（n=526）评定了中效NMBD使用单次插管剂量后，抵达PACU时，无拮抗残余肌松发生率。分组中:最终一次NMBD给药后超出2小时检验239例患者中残余肌松发生率。误区二分析麻醉中肌松管理专家讲座第23页

不过，有些患者即使TOF达0.9以上，仍有显著肌无力，而TOF比<0.9患者中也发觉肌肉力量完全恢复。所以，准确定义肌松残余不但需要采取客观性肌松监测（TOF比>0.9-1.0），也需要对每个患者进行临床评定。BrullSJ,MurphyGS.AnesthAnalg.Jul;111(1):129-40.误区分析麻醉中肌松管理专家讲座第24页1，肌松药改进：八十年代前，临床惯用肌松药主要有；琥珀胆碱、筒箭毒碱、二甲基筒箭毒碱、三碘季铵酚等近年来，已陆续研制出一大批新型肌松药应用于临床麻醉，这些新药都属非去极化肌松药；潘库溴铵：多撒库铵、哌库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵

降低残余肌松风险方法麻醉中肌松管理专家讲座第25页专业组织应制订围术期监测最正确实践正式培训计划和官方指南，但真正改变麻醉医师态度则必须改良监测仪。监测仪必须是麻醉机一部分Viby-MogensenJ,ClaudiusC.AnesthAnalg.;111(1):1-2..降低残余肌松风险方法2，提升监测和拮抗百分比麻醉中肌松管理专家讲座第26页8BritishJournalofAnaesthesia;95:622–6.肌松监测及拮抗药主要性缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生两个独立危险原因100806040200残余阻滞发生率62%100806040200使用百分比2%6%定量监测拮抗剂麻醉中肌松管理专家讲座第27页8BritishJournalofAnaesthesia;95:622–6.肌松监测及拮抗药主要性缺乏肌松监测及未用拮抗药是残余肌松发生两个独立危险原因100806040200残余阻滞发生率3%随即10年里，恢复室内残余肌松从62%降到3%100806040200使用百分比60%42%定量监测拮抗剂加速度监测从2%到60%拮抗剂6%到42%麻醉中肌松管理专家讲座第28页对于残余阻滞评定标准应主观评定和客观监测。对于全部术中使用非去极化肌松药患者都应推荐常规使用抗胆碱酯酶药，而且加强监测BrullSJ,MurphyGS.AnesthAnalg.Jul;111(1):129-40.因此麻醉中肌松管理专家讲座第29页A，肌松监测方法：理想评定神经肌肉功效恢复程度临床检验不要求患者清醒且配合，且适合用于麻醉清醒和气管拔管前，而且结果可靠。

主观评定肌松方法：直接测定随意肌肌力，如抬头、握力、睁眼、伸舌，以及经过测定呼吸运动如潮气量、肺活量、每分钟通气量和吸气产生最大负压，但这些方法缺点是：①受各种原因影响，如全麻深浅；②测试要求病人清醒合作；③不能准确定量或定性地评定肌松药作用。

客观监测肌松技术：肌机械描记法、肌肉加速度描记法、肌电描记法、肌音描记法。降低残余肌松风险方法麻醉中肌松管理专家讲座第30页B,常规拮抗肌松拮抗药品不足降低残余肌松方法毒扁豆碱弱拮抗剂氯化腾喜龙不可靠，尤其是深度肌松吡啶斯明迟缓而长时程作用新斯明依然是拮抗主力麻醉中肌松管理专家讲座第31页新斯明拮抗作用连续时间也有很大差异。有研究显示，未使用NMBDs患者中，使用2.5mg新斯明造成强直收缩峰值显著下降，并出现连续20分钟强直衰减。BrullSJ,MurphyGS.AnesthAnalg.;111(1):129-40.新斯明劣势麻醉中肌松管理专家讲座第32页C.拮抗药改进（选择性肌松拮抗剂）Sugammadex经过包裹维库溴铵和罗库溴铵分子逆转其肌松效果它含有其它肌松药拮抗剂所不具备特征:即能够在给予肌松药短时间内快速发挥拮抗作用

Sugammadex麻醉中肌松管理专家讲座第33页CI,confidenceinterval,NEO,neostigmine;TOF,train-of-four.罗库溴铵0.6mg/kg维库溴铵0.1mg/kg至TOF0.9Sugammadex2mg/kg95%CI(1.2–1.5min)NEO50µg/kg95%CI(12.7–26.4min)n=48n=48n=45NEO50µg/kg95%CI(12.2–25.5min)Sugammadex2mg/kg95%CI(1.9–3.0min)n=48DatafromAuroratrial;Khuenl-BradyKSetal.AnesthAnalg.;110:64-73.

Sugammadex和新斯明比较----中度肌松（T2）1.417.602468101214161820平均时间(分钟)2.1318.902468101214161820平均时间(分钟)麻醉中肌松管理专家讲座第34页CI,confidenceinterval;NEO,neostigmine;TOF,train-of-four.DatafromSignaltrial.JonesRKetal.Anesthesiology.;109:816-824.n=37NEO70µg/kg95%CI(35.7–59.5min)sugammadex4mg/kg95%CI(2.3–3.3min)n=37Sugammadex和新斯明比较----深度肌松（P1-2）至TOF0.92.7490102030405060平均时间(分钟)麻醉中肌松管理专家讲座第35页基于已经有临床证据，对外科患者围术期提出以下合理性提议：1.躲避残余肌松总则•NMBDs只用于需要患者，剂量依据手术、患者个体及病情而定；•应防止使用长期有效NMBDs(如pancuronium)。中效NMBDs需合理使用；•临床检验肌肉功效（抬头，咬合、握力、潮气量等）不是可信肌松恢复指标；•需用客观肌松监测法（定量）来确认残余肌松肌松管理方法推荐9AnesthAnalg;111:129–40麻醉中肌松管理专家讲座第36页2.临床监测规则•使用客观监测法（定量）；•外周神经刺激器输出电流最少是30mA；

•应考虑外周肌（拇指内收肌）和中心肌（眼轮匝肌、皱眉肌）是不一样；•抗胆碱酯酶拮抗需在初步恢复后(TOF计数4）使用，这条不适合用于sugammadex；•拔管时机需依据定量监测（TOF>0.9或DBS3,3>0.9）肌松管理方法推荐9