社区结核病病例管理

社区结核病病例管理第1页，共140页，2023年，2月20日，星期六结核分枝杆菌传染途径：空气咳嗽喷嚏交谈唱歌包含有结核分枝杆菌的微小粒子可飘浮於空气中长达数小时第2页，共140页，2023年，2月20日，星期六结核病的历史新石器时代(公元前10000～5000年)人的颈椎骨化石(1904年在德国出土)，有结核病变金字塔时期埃及24王朝的木乃伊中,发现脊柱结核病公元前300年Aristotle提出结核病具有传染性17世纪结核病在欧洲猖獗蔓延18世纪中叶，英国伦敦的结核病死亡率高达900/10万第3页，共140页，2023年，2月20日，星期六结核病的历史17～18世纪欧洲国家法律规定在病人死亡后,其接触物品应予焚烧1869年动物实验证明结核病的传染性1882年发现结核杆菌是结核病的病原1887年英国开设结核病院1897年提出结核病的飞沫传染学说第4页，共140页，2023年，2月20日，星期六全球结核病负担俄罗斯1%印度尼西亚10%孟加拉4%巴基斯坦4%尼日利亚3%菲律宾s3%南非2%中国15%印度30%其他国家28%第5页，共140页，2023年，2月20日，星期六估算2005年全球结核病人新发结核病880万人

(740万在亚洲及次撒哈拉非洲)结核病死亡160万人

(19.5万病人合并HIV)

近年来结核病患病率和死亡率全球性下降,2005年在6个WHO地区结核病发病率趋于稳定或下降,但新病人总数仍然轻度增加,非洲、中东和东南亚地区的病人负担仍在加大。第6页，共140页，2023年，2月20日，星期六影响结核病控制的因素DOTS(直接面视下的短程化疗)；全球范围的耐药结核病播散；与HIV的共同感染；流动人口中的结核病；针对结核病的新特异性药物；比BCG有效的新疫苗第7页，共140页，2023年，2月20日，星期六DOTS策略的推行

2005年全球212个国家中，187个国家实施DOTS策略，占全球人口的89%。第8页，共140页，2023年，2月20日，星期六全球DOTS目标

（

2005年）新涂阳病人发现率指标完成

70%62%

（中国的贡献为40%）新涂阳病人治愈率指标完成

85%77%第9页，共140页，2023年，2月20日，星期六全球DOTS策略的实施(89%人口)未实施DOTSDOTS10%-90%人口DOTS>90%人口DOTS<10%人口无报告低发病率，无DOTS第10页，共140页，2023年，2月20日，星期六2005年结核病人报告情况199个国家（全球人口之99.9%）报告510万结核病例（新病人或复发），其中DOTS地区报告490万报告240万新涂阳肺结核病人其中DOTS地区报告230万2004年210万病人接受治疗第11页，共140页，2023年，2月20日，星期六中国新涂阳病人发现率第12页，共140页，2023年，2月20日，星期六PPM-DOTS私人诊所和医院纳入国家结核病防治规划（包括诊断、治疗、报告和登记）建立私人诊所、医院和公共卫生系统相结合的结核病控制网络医院痰检质量控制，纳入NTP网络完善结核病监测系统第13页，共140页，2023年，2月20日，星期六化疗时代前结核病的治疗19世纪疗养法1882年人工气胸1911年胸廓成形术1933年人工气腹法1937年萎陷疗法1940年肺切除术第14页，共140页，2023年，2月20日，星期六抗结核药物的发现1944年链霉素1946年对氨基水杨酸、结核胺1950年乙胺丁醇1951年异烟肼1952年吡嗪酰胺1955年环丝氨酸1956年乙硫异烟胺、卡那霉素1962年卷曲霉素1965年利福平第15页，共140页，2023年，2月20日，星期六短程化疗的有效性

20世纪70～80年代英国W·Fox教授首创短程化疗研究，先后进行了五次短化研究，设计了26套短程化疗方案，将传统的长程化疗疗程18～24个月缩短至6～9个月。6个月短程化疗方案疗程结束时痰菌阴转率达到97%以上，停止化疗后随访2年细菌学复发率在3%以下。

第16页，共140页，2023年，2月20日，星期六化疗前后结核杆菌的定量分析1976年Yeager报告对痰菌阳性病人在化疗前后做结核杆菌培养的定量分析化疗前每ml细菌数106～107化疗2周后减少至5％化疗4周减少至0.25％,化疗后结核杆菌呈对数减少以至消失，降低了传染性。第17页，共140页，2023年，2月20日，星期六短程化疗的机理

利福平杀菌作用启动速度快，特别是对短暂生长繁殖的半静止菌群的高效杀菌作用吡嗪酰胺对偏酸性环境中（如巨噬细胞内）结核菌的特殊灭菌作用含有利福平和吡嗪酰胺的化疗方案可缩短疗程。这是短程化疗方案之所以能使疗程缩短为6个月的主要根据。

第18页，共140页，2023年，2月20日，星期六短程化疗的两阶段治疗

痰涂片阳性病人，反映病变中A类菌群的大量繁殖，在化疗开始阶段，要用强有力的化疗方案，采用两种或两种以上的杀菌药，在2个月内杀灭大量繁殖的结核菌群，称为疗程的强化阶段。强化阶段治疗后，仍残留少数代谢低下或半静止的菌群，必须有足够长的化疗时间来消灭这部分“顽固”结核菌，以防止复发，为疗程的继续治疗阶段，可采用利福平和异烟肼，总疗程6个月。第19页，共140页，2023年，2月20日，星期六每日用药和间歇用药把一定浓度的抗结核药物加入含有结核菌的培养基，经过一定时间后，把药物滤去，定时作活菌计数观察结核菌的生长繁殖。链霉素和利福平在接触六小时后，分别有8～10天和2～3天的延缓生长期。异烟肼、乙硫异烟肼、乙胺丁醇等需接触24小时，可有5～10天延缓生长期。结核菌的延缓生长期为间歇疗法提供依据。间歇用药时，药物的剂量也需要加大。第20页，共140页，2023年，2月20日，星期六药物顿服的机理

Gangadharam在异烟肼研究中，发现下列因素与治疗效果有关：（1）异烟肼服后六小时活性异烟肼的血清浓度；（2）血清浓度维持在0.2微克/毫升以上的时间；（3）高峰血浓度的数值；（4）血清浓度维持在1微克/毫升以上的时间；（5）血清浓度在0.2微克/毫升以上的曲线所包括的面积，即血清浓度与时间的乘积。

高峰血浓度的数值与治疗效果的关系最密切

第21页，共140页，2023年，2月20日，星期六每日剂量一次服用能达到较高的高峰血浓度，而分次服用只是在不同时间维持血清一般浓度。抗结核药物如异烟肼，利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等一般都以日剂量一次应用，以便提高高峰血浓度的数值，提高药物的治疗作用。第22页，共140页，2023年，2月20日，星期六1991-2004年中国涂阳病人治愈率%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%19911992199319941995199619971998199920002001200220032004年份治愈率%第23页，共140页，2023年，2月20日，星期六WHO遏制结核病战略

(TheStopTBStrategy)

远景一个没有结核病的世界总体目标到2015年大幅度降低全球结核病负担，实现千年发展目标（MDG）以及控制结核伙伴目标目的实现对高质量的诊断以及以病人为中心的治疗的普遍可及减少由结核病给人类带来的痛苦和社会经济负担保护贫困和脆弱人群远离结核病，减少结核菌/艾滋病病毒双重感染和耐药结核病支持开发新手段和新方法，并使之及时、有效地应用第24页，共140页，2023年，2月20日，星期六具体目标到2015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降与千年发展目标相关并由控制结核伙伴关系通过的的具体目标：到2005年:至少发现70%的涂阳结核病人，并治愈至少85%的病人到2015年:在1990年基线上降低50%的结核病患病率和死亡率到2050年:消除作为公共卫生问题的结核病(每100万人口中1个病人)第25页，共140页，2023年，2月20日，星期六遏制结核病战略的组成1.高质量的DOTS扩展和提升2.应对结核/艾滋病毒,耐多药结核和其他挑战3.为卫生系统的加强作贡献4.结合所有的卫生服务提供者公立-公立、公立-私立合作的措施5.动员结核病人和社区的力量6.促进科学研究第26页，共140页，2023年，2月20日，星期六1.高质量的DOTS扩展和提升政府承诺体现在增长的、持续的资金投入采用质量保证的细菌学方法发现病人督导下的、采取病人支持措施的标准化治疗有效的药物供应和管理系统监控和评价系统，及对效果的评价第27页，共140页，2023年，2月20日，星期六2.应对结核/艾滋病毒,耐多药结核和其他挑战开展结核病和艾滋病防治合作活动预防和控制耐多药结核病关注监狱、难民和其他高危人群和特殊场所第28页，共140页，2023年，2月20日，星期六DOTS-PLUS策略1、政府承诺2、通过质量保证下的培养和药敏试验(DST)诊断MDR-TB3、在正确管理下，利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗方案4、确保不间断供应高质量的抗结核药物5、制订适合DOST-PLUS规划的登记和报告系统第29页，共140页，2023年，2月20日，星期六

要素3

正确管理下利用二线抗结核药物制定

合理MDR-TB治疗方案（续）

正确的治疗方案至少含4种有效化疗药物的标准化疗方案或个体化方案抗结核药物注射剂的足量使用(不少于6个月)足够的疗程(不少于18月，通常为18–24个月)第30页，共140页，2023年，2月20日，星期六正确管理下二线抗结核药物的MDR-TB治疗方案一线抗生素HRZE注射用药物SMKMCMAMK喹诺酮类药物CPX环丙沙星OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星GFX加替沙星

二线抗生素疗效不确切的药物PAS对氨水杨酸钠CS环丝氨酸Eto乙硫异烟胺/Pto丙硫异烟胺未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸,氨苯吩嗪,克拉霉素)药物的层次:第31页，共140页，2023年，2月20日，星期六防止耐多药结核病

并重于治疗及管理耐药性产生已经成为传染病控制的主要问题主要是治疗不当而导致耐多药结核病要采取有力措施并重于传染性肺结核病人的治疗及管理，减少和防止耐药结核病的发生要采用敏感药物和与之相关的监测措施由于大量耐药结核病人的存在，需要有力的药物才能最终根除耐药结核病第32页，共140页，2023年，2月20日，星期六3.为卫生系统的加强作贡献积极参与到完善系统范围的政策、人力资源、财务管理、服务提供和信息系统的努力当中分享包括肺部健康实用措施在内的加强系统的革新经验吸纳其他领域的革新经验第33页，共140页，2023年，2月20日，星期六4.结合所有的卫生服务提供者公立-公立、公立-私立合作的措施结核病关怀的国际标准5.动员结核病人和社区的力量鼓动、沟通和社会动员社区在结核病关怀方面的参与允许病人开展结核病关怀6.促进科学研究基于规划的实施性研究新型诊断方法、药物和疫苗的研发第34页，共140页，2023年，2月20日，星期六第35页，共140页，2023年，2月20日，星期六结核病预防、检测和治疗需要

新的方法现有的抗结核药已经使用了40多年，疗程需要6～9个月。服药不连续或无规律会导致产生耐药性。目前最常使用的诊断技术方法已有100余年历史，其敏感性低（尤其是在有HIV共同感染时），也不能用于指示药敏。目前使用的疫苗也已经有85年以上的历史，且只能为婴儿提供有限的保护，对儿童期以外的人群几乎没有什么保护作用。第36页，共140页，2023年，2月20日，星期六加快开发新的技术方法

《全球控制结核计划（2006~2015）》（简称“全球计划”）估计，有27种药物、15种诊断技术方法和8种疫苗正处于产品研发的不同阶段，即从产品开发到临床试验第37页，共140页，2023年，2月20日，星期六新抗结核病药物的研究与开发的目标1、近期目标采用4个月疗程方案，用莫西沙星（Moxifloxacin）取代异烟肼或乙胺丁醇。

2、中期目标由现在正处于开发阶段的药物组成的新药组合，探索2个月疗程的治疗方案。3、长期目标探索2个星期疗程的治疗方案，采用专门针对耐药性的药物组成的新药组合。第38页，共140页，2023年，2月20日，星期六新抗结核病药物的研究与开发

全球结核病(TB)药物研究与开发联盟已经开始对新抗结核药物的一系列研究工作。1、加速新一代抗结核药物的研究与开发新抗结核药物的研究和开发旨在缩短结核病的疗程;对敏感和耐药性结核病都有效；可与HIV/AIDS药物兼容；可用于潜伏性结核病的治疗。2、新一代抗结核药物的研究与开发的原则要遵循三个原则（3A原则），即价格便宜，供应充足，使用广泛。第39页，共140页，2023年，2月20日，星期六新抗结核病药物的研究与开发

3、莫西沙星（Moxifloxacin）氟喹诺酮类抗菌素有很强的抗结核杆菌活性，临床前实验表明MRZ组合可能把疗程缩短到4个月，临床使用超过６千万人次，安全性好，已开始进行Ⅲ期临床试验以评估莫西沙星对成年肺结核涂阳病人的疗效。4、硝基咪唑（PA-824，leadnitroimidazole）将于近期进入第二阶段临床试验，具有很强杀菌活性，对药物敏感和耐药性结核病均有效，特别是对耐药的结核杆菌群体有效，可以缩短疗程，已开始I期临床实验，预计于2008年夏开始Ⅱ期临床实验，2009年冬至2010年开始Ⅲ期临床实验，预计于2013年申请药物审批。 第40页，共140页，2023年，2月20日，星期六抗结核新药

临床试验加替沙星Gatifloxacin,莫西沙星Moxifloxacin,二胺Diamine(SQ-109),硝基双氢咪唑衍生物Nitrodihydro-imidazooxazolederivative(OPC-67683),吡咯类PyrroleLL3858,二芳基喹啉Diarylquinoline(TMC207),硝基咪唑Nitroimidazole(PA-824)临床试验前双哌啶（双六氢吡啶）Dipiperidines(SQ-609),合成酶抑制剂SynthaseInhibitor(FAS200313),转移酶I抑制剂TranslocaseIInhibitors研究中硝基咪唑类似物计划Nitroimidazoleanalogueprogramme,喹诺酮类Quinolones,AstraZenecaPortfolio第41页，共140页，2023年，2月20日，星期六新诊断技术方法

参比实验室液体培养系统和DST,Speciation试验,基于噬菌体的

DST,手动NAAT,自动

NAAT,尿液核酸扩增基层实验室一日法痰涂片镜检,低成本荧光,痰标本去污消化LED荧光显微镜,第一代核酸扩增技术卫生站尿液抗原检测,抗体检测试验第42页，共140页，2023年，2月20日，星期六结核病实验室快速诊断

对痰标本进行原位杂交（MAC-FISH）1小时内查出结核菌，敏感性和特异性都大幅度提高；检测痰标本中分枝杆菌索状因子（MODS），7天内获得药敏结果，方法简单，价格低廉；环介导恒温扩增技术（LAMP）在结核诊断中的应用；全自动化的分子灯塔法进行结核病快速诊断和药敏分析。

第43页，共140页，2023年，2月20日，星期六疫苗

理想疫苗的要求：安全经济；不影响PPD用于诊断；有保护性，能预防结核病的发生，也具有抗结核感染的作用，免疫效应持续时间长并能引起免疫记忆；单次小剂量的应用有保护性；能纳入计划免疫，不干扰其它疫苗的保护性未来可得的疫苗：修饰的BCG、抑制相关基因的减毒株疫苗、活载体疫苗、死疫苗、亚单位疫苗及DNA疫苗第44页，共140页，2023年，2月20日，星期六疫苗的研究进展

四种结核病疫苗经过实验室的研究，显示出较好的免疫保护作用:

蛋白或融合蛋白；病毒载体运载的疫苗；重组的卡介苗;

结核杆菌的缺陷株或减毒株。

第45页，共140页，2023年，2月20日，星期六疫苗的研究进展

有两种疫苗显示出良好的应用前景。融合蛋白M72[Mtb72]，已完成临床实验，在动物体内显示出了保护效率，并且当与卡介苗同时使用时，能够提高豚鼠50%的生存率。表达结核抗原85的牛痘苗病毒，在动物实验时显示对鼠和豚鼠有保护效率，并且在非洲的两个地区的前期临床研究中都显示出对人有良好的保护效率。第46页，共140页，2023年，2月20日，星期六社区卫生服务技术规范社区结核病病例管理（试用）中国社区卫生协会

第47页，共140页，2023年，2月20日，星期六社区结核病病例管理初诊流程图第48页，共140页，2023年，2月20日，星期六社区结核病病例管理随访流程图第49页，共140页，2023年，2月20日，星期六第一部分社区结核病病例管理办法在本规范中，我们根据社区卫生服务机构的特点制定了社区医生在对居民进行结核病筛查或随访肺结核患者时的工作流程，具体步骤如下。说明：在结核病社区病例管理流程图中以不同的颜色表示病情的紧急程度，绿色表示无结核病或结核病患者病情平稳，无异常；黄色表示有异常，需要密切观察，但无需紧急转诊；红色表示结核病患者病情较危急，需紧急转诊。第50页，共140页，2023年，2月20日，星期六第一章社区结核病病例管理初诊流程图说明第一节评估对就诊患者的危险症状、体征及实验室检查结果进行全面评估，若存在危险指征应迅速转诊。一、危险症状和体征看：是否有意识改变？是否有呼吸困难？是否有紫绀？问：是否有如下症状？是否大咯血？心悸气急吗？胸痛胸闷吗？有刺激性的干咳吗？是否出现少尿或无尿？是否有严重的皮疹？第51页，共140页，2023年，2月20日，星期六当患者出现上述任何一项症状或体征时，须在紧急处理后立即转诊。说明：大咯血是指一次血量>300ml或者24小时内咯血量>500ml；结核病患者出现大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出现胸痛胸闷、呼吸困难、紫绀、心悸、刺激性的干咳等症状不排除自发性气胸导致休克症状、呼吸衰竭或者慢性肺源性心脏病功能失代偿的可能；出现意识障碍、少尿、无尿、严重皮疹等不排除严重的药物不良反应的可能。出现其他不能处理的危险情况，也须在紧急处理后，立即转诊。第52页，共140页，2023年，2月20日，星期六二、无危及生命情况患者评估步骤询问是否曾在专业结核病防治机构确诊过结核病?

确诊时间和开始服药时间?

服药期间是否中断过治疗?

中断多长时间？询问患者基本信息：病历号、姓名、年龄、就诊日期、家庭情况等。询问患者近期是否有如下症状和体征咳嗽、咳痰、痰中带血丝发热、乏力、周身不适、困倦、食欲缺乏、消瘦、盗汗等询问已经服用结核病化疗药物的患者近期是否有如下症状和体征恶心、厌食、腹胀、腹痛、腹泻、视/听力下降、头痛、头晕、失眠、皮肤瘙痒、出血不止、关节痛等及持续时间。第53页，共140页，2023年，2月20日，星期六询问患者是否并存其它的临床情况及用药史糖尿病、HIV感染、先天性免疫缺陷及其它影响免疫功能的疾病及控制情况；是否使用皮质激素及免疫抑制剂，其疗程及剂量。生活习惯饮食、体育锻炼、睡眠、吸烟、饮酒、心理状态；第54页，共140页，2023年，2月20日，星期六记录如下辅助检查（若两周内在其他医院进行过相应检查可直接记录结果）痰涂片

X线胸片痰培养肝功能其他相关的检查的项目，如血沉(ESR)等进行一般体格检查：身高（第一次就诊时检查）、体重、心率、脉搏、呼吸。说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者到其它医疗机构进行检查。询问并检查有无其他疾病若患者同时患有其他疾病，按照有关管理规范进行相应的处理。第55页，共140页，2023年，2月20日，星期六初诊流程图说明第二节分类

根据社区卫生服务机构的特点，对于首次前来就诊的患者，一定要首先明确其是否经专业的结核病防治机构诊断过患有结核病，对于曾经被诊断为结核病的患者要根据其是否治愈以及服药情况等进行相应的分类处理。首先，对于初次前来就诊的患者可分为两大类:

既往无结核病既往有结核病第56页，共140页，2023年，2月20日，星期六一、既往无结核病1、症状体征无异常2、疑似结核病病人咳嗽、咳痰≥2周咯血或血痰；其他，如：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周。二、既往有结核病1、已完成治疗分类同既往无结核病患者。第57页，共140页，2023年，2月20日，星期六2、未完成治疗2.1无中断治疗2.1.1无药物不良反应及并发症患者一般情况良好、无药物不良反应或并发症的有关症状和体征。2.1.2出现药物不良反应轻度：包括食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧感等。重度：包括皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等。2、1、3出现并发症轻度：如少量咯血、轻度气胸等。重度：如出现肺外结核或原有并发症加重，社区无法处理，需要住院治疗等。2.2中断治疗2.2.1中断时间<2周2.2.2中断时间为2-8周治疗时间<1月治疗时间≥1月第58页，共140页，2023年，2月20日，星期六初诊流程图说明第三节处理

对于不同的就诊者，应根据分类结果进行不同的处理。需要转诊的患者应该及时转诊;无需转诊的患者，对于无不良反应及并发症的，继续其化疗方案，督导患者定期服药；对于出现不良反应或者并发症的患者，根据其临床表现的程度不同分别进行处理，必要时协助患者转诊到相关医疗机构。同时针对每位就诊者的具体情况，进行生活方式、基础疾病控制、皮质激素和免疫抑制剂使用的指导和咨询。第59页，共140页，2023年，2月20日，星期六一、根据分类结果选择1、既往无结核病且症状体征无异常健康教育，生活方式指导。2、既往无结核病疑似为肺结核病患者填写甲、乙类传染病报告卡；转诊至结核病防治机构，转诊后一周内随访。3、既往有结核病已治愈者处理同既往无结核病患者。4、既往有结核病未治愈但无中断治疗的患者根据检查结果，确认患者是否有药物不良反应、是否有新的并发症出现或并发症出现异常。第60页，共140页，2023年，2月20日，星期六若以上均无，则继续目前化疗方案，督导患者按时服药。若出现药物不良反应，对于轻微的药物不良反应，则对症处理，维持目前化疗方案，继续督导患者服药。若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构的大夫，及时转诊，一周内随访；对于严重的药物不良反应，立即通知结核病防治机构的大夫，转诊，一周内随访。若出现并发症，对于轻度的，则对症处理，继续目前化疗方案，继续督导患者服药，若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构的大夫，及时转诊，一周内随访。对于重度的，则立即通知结核病防治机构大夫，转诊，一周内随访。第61页，共140页，2023年，2月20日，星期六5、既往有结核病未治愈且有中断治疗者

根据患者的确诊时间、治疗时间和中断时间的不同以及不良反应和并发症的情况来决定其处理若中断时间<2周，继续原来的化疗方案，对于药物不良反应和并发症的处理同上。若中断时间为2-8周，治疗时间<1月，则需要重新开始原来的化疗方案，对于药物不良反应和并发症的处理同上。若中断时间为2-8周，治疗时间≥1月，则立即转诊，一周内随访。注：需要转诊时，在上报结核病防治机构大夫的同时，可征求其相关处理意见，确保患者安全、及时转诊。如果同时出现多种症状或体征，以最严重情况的处理原则为准。第62页，共140页，2023年，2月20日，星期六二、对所有的肺结核病患者1、对于不需要转诊的,要确定其社区管理方式。中国结核病防治规划实施工作指南中介绍了四种管理方式、分别为全程督导、强化期督导、全程管理和自服药。结合目前社区卫生服务机构的工作特点，建议社区采取以下分类管理：1.1全程督导：在病人治疗全过程中，每次服药均在社区卫生服务机构结核病防治人员的直接面视下进行，药品由社区医生保管。建议所有患者均采用此种管理方式。在确定此类患者的督导用药时间和地点时，要尽量方便患者，患者可在机构门诊或者家中接受治疗，在家中治疗的患者，由社区医生定时送药到家，看着患者服药到口。第63页，共140页，2023年，2月20日，星期六1.2强化期督导：在强化期进行由社区医生直接面视下的治疗，方法同全程督导。继续期采用全程管理。在条件不允许的情况下，初治涂阴活动性肺结核病人可采用该管理方式。第64页，共140页，2023年，2月20日，星期六1、3全程管理指在治疗过程中培训家庭督导员,由家庭成员对其进行督导,在治疗全程中，通过对患者：健康教育、定期门诊取药、家庭访视、核查剩余药品量、复核患者服药情况、尿液抽检，误期（未复诊、取药）等综合性管理方法，以保证患者规律用药，分述如下：1、3、1做好患者的健康教育，内容包括解释病情、介绍治疗方案、规则用药的重要性等；培训患者及其家属，要求能识别抗结核药物，了解其常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应。1、3、2定期门诊取药，建立统一的取药记录，每2周取药1次。凡误期取药者，应及时采取措施，如通过电话，家庭访视等方式及时追回患者。并加强教育，说服患者坚持按时治疗。对误期者要求在3天内追回。第65页，共140页，2023年，2月20日，星期六1、3全程管理（2）1、3、3每次服药后由患者或其家属填写《肺结核患者治疗记录卡》。1、3、4定期家访，社区医生两周对其家访1次。通过询问患者或家属、查看《肺结核患者治疗记录卡》、核查剩余药品量等监督患者服药情况。按照上述原则，根据患者的实际情况进行管理，具体管理方式由社区医生与患者协商决定。第66页，共140页，2023年，2月20日，星期六2、进行增加患者依从性，提高患者治愈信心的健康教育。告诉患者结核病是可以治好的，要树立治愈信心，充分与医生配合。按医生规定的治疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键，只要接受正规治疗，就可以很快消除传染性。如果治疗不规范或间断治疗，很容易产生耐药性，结核病也难以控制，容易形成慢性排菌患者，对家人和周围人群造成传染，因此要按照医生规定的方法进行治疗。服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，应及时找医生处理，不要自行停药。结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、咳嗽、不要随地吐痰。第67页，共140页，2023年，2月20日，星期六3、进行有针对性的生活方式指导告诉患者生活方式的调整、积极控制某些基础疾病可降低结核病的危险因素，增强化疗的效果。

根据患者的生活方式进行有针对性的生活方式指导，提出改进意见，并与患者共同制定生活方式改进目标，在下次随访时评估进展。4、告诉患者如有下列异常须立即与社区医生联系，及时就诊：咯血、呼吸不畅气促、胸痛胸闷心悸、恶心呕吐厌食、腹痛腹胀腹泻、头晕头痛失眠、忧郁兴奋多疑、视物模糊下降、听力下降耳聋、皮肤瘙痒皮疹、皮肤巩膜黄染、出血不止、关节痛、持续低热盗汗消瘦第68页，共140页，2023年，2月20日，星期六5、提醒患者化疗过程中相关检查的内容和时间在治疗满2个月、5个月、6个月（复治患者加第8个月），要按期查痰。其它有关实验室指标及其检查时间。下次督导的时间。6、对建议转诊的患者，要在一周内主动询问患者到上级医院就诊的情况。7、填写相应的表格若发现疑似结核病患者或者既往被确诊为结核病的患者，需填写转诊单及结核病初诊患者登记表。对于转诊下来的患者填写基本情况表,确定管理方式，建立健康档案，并填写结核病患者治疗反馈单。填写结核病患者年检表（管理前）。填写结核病患者随访表（每月）。第69页，共140页，2023年，2月20日，星期六第二章社区结核病病例管理随访流程图说明第一节评估在结核病患者的管理过程中，应对其危险症状、体征及实验室检查结果进行全面评估，若存在危险指征应迅速转诊。一、危险症状和体征1、看：患者是否有意识改变？是否有呼吸困难？是否有紫绀？

2、问：当时是否有如下症状？是否大咯血？心悸气急吗？胸痛胸闷吗？有刺激性的干咳吗？是否出现少尿或无尿？是否有严重的皮疹？第70页，共140页，2023年，2月20日，星期六当患者出现上述任何一项症状或体征时，须在紧急处理后立即转诊。

说明：大咯血是指一次血量>300ml或者24小时内咯血量>500ml；结核病患者出现大咯血，不能排除失血性休克、咯血窒息的可能；出现胸痛胸闷、呼吸困难、紫绀、心悸、刺激性的干咳等症状不排除自发性气胸导致休克症状、呼吸衰竭或者慢性肺源性心脏病功能失代偿的可能；出现意识障碍、少尿、无尿、严重皮疹等不排除严重的药物不良反应的可能。出现其他不能处理的危险情况，也须在紧急处理后，立即转诊。第71页，共140页，2023年，2月20日，星期六随访流程图说明第二节分类根据社区卫生服务机构的特点，结核病病例日常管理的重点应放在督促患者定期服药、定期复查上。无论结核病患者采取的是哪一种社区管理方式，社区医生在每次随访的过程中，除健康教育、行为方式的干预以外，要密切注意患者的药物不良反应和并发症，根据患者出现的药物不良反应和并发症的情况，将患者分为无药物不良反应及并发症、出现药物不良反应、出现并发症三种情况进行相应的处理。1、无药物不良反应及并发症患者一般情况良好、无药物不良反应或并发症的有关症状和体征。2、出现药物不良反应轻度：包括食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧感等。重度：包括皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等。第72页，共140页，2023年，2月20日，星期六3、出现并发症

轻度：如少量咯血、轻度气胸等。重度：如出现肺外结核或原有并发症加重，社区无法处理，需要住院治疗等。第73页，共140页，2023年，2月20日，星期六随访流程图说明第三节处理一、根据分类结果选择1、无药物不良反应及并发症维持目前化疗方案；督导患者按时服药。2、出现药物不良反应轻微的药物不良反应，如：食欲减退、恶心、呕吐、关节痛、足部灼烧感等。对症处理；维持目前化疗方案；继续督导患者服药；若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构的大夫，及时转诊，一周内随访严重的药物不良反应，如：皮肤瘙痒、耳聋、眩晕、黄疸、视觉损害等。立即通知结核病防治机构的大夫；转诊，一周内随访。第74页，共140页，2023年，2月20日，星期六3、出现并发症轻度：如少量咯血、轻度的气胸等。对症处理；维持目前化疗方案；继续督导患者服药；若二周后患者症状或体征不见好转，则通知结核病防治机构的大夫，及时转诊，一周内随访。重度：出现新的并发症或者并发症加剧等需要住院治疗。立即通知结核病防治机构大夫；转诊，一周内随访。注：需要转诊时，在上报结核病防治机构大夫的同时，可征求其相关处理意见，确保患者安全、及时转诊。如果同时出现多种症状或体征，以最严重情况的处理原则为准。第75页，共140页，2023年，2月20日，星期六二、对所有的肺结核病患者1、进行增加患者依从性，提高患者治愈信心的健康教育。要告诉患者：结核病是可以治好的，要树立治愈信心，充分与医生配合。按医生规定的治疗方案规则治疗，完成规定的疗程是治好结核病的关键，只要接受正规治疗，就可以很快消除传染性。如果治疗不规范或间断治疗，很容易产生耐药性，结核病也难以控制，容易形成慢性排菌患者，对家人和周围人群造成传染，因此要按照医生规定的方法进行治疗。服药后可能出现不良反应。如一旦出现不良反应，应及时找医生处理，不要自行停药。结核病是呼吸道传染病，一定要注意不要面对身边的人大声说话、咳嗽、不要随地吐痰。2、进行有针对性的生活方式指导告诉患者生活方式的调整、积极控制某些基础疾病可降低结核病的危险因素，增强化疗的效果。根据患者的生活方式进行有针对性的生活方式指导，提出改进意见，并与患者共同制定生活方式改进目标，在下次随访时评估进展。第76页，共140页，2023年，2月20日，星期六告诉患者如有下列异常须立即与社区卫生服务机构社区医生联系，及时就诊。

咯血、呼吸不畅气促、胸痛胸闷心悸、恶心呕吐厌食、腹痛腹胀腹泻、头晕头痛失眠、忧郁兴奋多疑、视物模糊下降、听力下降耳聋、皮肤瘙痒皮疹、皮肤巩膜黄染、出血不止、关节痛、持续低热盗汗消瘦第77页，共140页，2023年，2月20日，星期六提醒患者化疗过程中相关检查的内容和时间在治疗满2个月、5个月、6个月（复治患者加第8个月），要按期查痰。医生将根据查痰的结果调整治疗方法。其它有关实验室指标及其检查时间。下次督导的时间。对建议转诊的患者，要在一周内主动询问患者到上级医院就诊的情况。填写相应的表格填写结核病患者随访表（每月）。对于完成治疗的患者，填写结核病患者年检表（管理后）。第78页，共140页，2023年，2月20日，星期六第二部分社区结核病防治适宜技术第一章结核病的药物治疗对于结核病患者而言，最主要的是按照规定完成全疗程的化疗，这是消除传染源、阻断传播、控制结核病流行的最重要措施。目前国家对于结核病的化疗方案和化疗药物有明确地规定，社区医生不得使用未经证实的化疗方案或已知的不良方案，而这些相关药物会引起一些不良反应，因此社区医生在督导患者服药的过程中，还应该密切注意患者的相关情况的变化，按照规范的相关要求进行相应的处理。第79页，共140页，2023年，2月20日，星期六一、遏制结核病策略2006年世界卫生组织（WHO）在成功实施DOTS策略的基础上，将现代结核病控制策略（DOTS策略）”发展为“遏制结核病策略”（StopTBStrategy），作为2006-2015年全球控制结核计划的基础。“遏制结核病策略”包括以下六个方面的内容：继续扩展DOTS并提高其质量；积极应对结核菌/艾滋病病毒双重感染（TB/HIV）,耐多药肺结核病（MDR-TB）和其他挑战；为卫生系统的加强作出贡献；充分发挥所有卫生服务人员的作用；动员结核患者和社区的力量；加强结核病科学研究。第80页，共140页，2023年，2月20日，星期六其中DOTS策略有了进一步的延伸和发展：1.政府对国家控制结核病规划的政治承诺。将结核病列为重点控制的疾病之一；领导国家结核病控制规划的指定与实施；建立和健全全国结核病防治网；落实结核病规划中人力和财力支持。2.通过细菌学的方式发现肺结核。主要是通过痰涂片检查发现主要传染源;通过痰培养检查发现菌阳患者，为进一步通过药物敏感试验确定耐多药结核患者以及开展耐多药结核患者的治疗提供治疗对象。3.在直接观察督导下，给予患者免费、标准短程化疗方案。治愈传染性肺结核是最好的预防措施；每个确诊传染性肺结核患者必须实施DOTS治疗。4.定期不间断地供应高质量抗结核药物是保证DOTS顺利进行的重要措施。5.建立和维持一个结核病控制规划的监控与评价系统，包括患者发现、登记报告和治疗结果的监测，通过现场督导了解结核病防治规划的质量，以及结核病防治效果的监测。第81页，共140页，2023年，2月20日，星期六二、结核病化疗的基本原则对确诊的初治病例和病情复发、恶化的复治病例均应及时予以正确、合理的抗结核治疗。尽管因病情而采用的治疗方案和治疗形式各异。但都必需遵循"早期、规律、全程、联合、适量"的治疗原则，以期达到杀灭结核菌和病灶治愈的目的。三、结核病患者统一化疗方案化疗方案的制定依据患者是初治、复治或耐药情况的不同而异。所有的化疗方案均包括强化治疗和巩固治疗两个阶段，前者以4～5种药物联用，发挥尽快杀灭各种菌群保证治疗成功作用；后者以2～3种或4种药物联用发挥巩固强化阶段取得的疗效，发挥继续杀灭残余菌群的作用。第82页，共140页，2023年，2月20日，星期六1、初治活动性肺结核方案间歇疗法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/４Ｈ3Ｒ3强化期：异烟肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）及乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）隔日1次，共4个月，用药60次。全疗程共计90次。每日疗法：2ＨＲＺS（Ｅ）/4ＨＲ强化期：异烟肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、链霉素（S）（或乙胺丁醇（Ｅ））每日1次，共2个月。用药60次。继续期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。用药120次。全疗程共计180次。 第83页，共140页，2023年，2月20日，星期六2、复治涂阳方案：间歇疗法：2Ｈ3Ｒ3Ｚ3S3Ｅ3/6Ｈ3Ｒ3Ｅ3强化期：异烟肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、链霉素（S）和乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共2个月，用药30次。继续期：异烟肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）和乙胺丁醇（Ｅ）隔日1次，共6个月，用药90次。全疗程共计120次。每日疗法：2ＨＲＺＥ/6ＨＲＥ强化期：异烟肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、乙胺丁醇（Ｅ）每日1次，共2个月，用药60次。巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次。3、复治涂阴患者：无统一化疗方案。第84页，共140页，2023年，2月20日，星期六四、常用药物、剂量及不良反应抗结核药物的包装种类包括：散装药品;板式药品：即病人每次顿服的多种抗结核药物的片剂或胶囊，按规定方案和一定剂量压制在同一泡眼状聚乙烯(或其他材料)薄膜板上,较常见。抗结核复合制剂：数种不同药物按照一定的剂量配方，制成一种复合制剂，其剂型可为片剂或胶囊。第85页，共140页，2023年，2月20日，星期六结核病常用药物及主要不良反应药名简称剂型规格主要不良反应异烟肼INH，H片剂每片0.1特制0.3肝毒性、神经末梢炎链霉素SM，S注射剂(硫酸盐)每支0.75听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应利福平RFP，R胶囊剂每粒0.15特制0.3肝毒性、胃肠反应、过敏反应吡嗪酰胺PZA，Z片剂每片0.25特制0.5肝毒性、胃肠反应、过敏反应、高尿酸血症乙胺丁醇EMB，E片剂每片0.25视力障碍、视野缩小第86页，共140页，2023年，2月20日，星期六抗结核药用量与用法药名每日疗法间歇疗法成人(g)儿童成人(g)＜50kg≥50kg(mg/kg)＜50kg≥50kg异烟肼0.30.310～150.50.6链霉素0.750.7520～300.750.75利福平0.450.610～200.60.6乙胺丁醇0.751.0-1.01.25吡嗪酰胺1.51.530-401.52.0注：服用利福平后患者大小便、唾液、痰、泪等可呈红色，这是药物代谢的正常表现，无须进行处理，嘱患者多喝水即可。第87页，共140页，2023年，2月20日，星期六五、抗结核药物不良反应的处理原则要向病人说明服用抗结核药物可能出现的不良反应及其处理方法。口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由结防机构的医生决定将空腹、顿服药改为饭后服用或分服。不良反应轻微的患者在社区医生观察下继续治疗，同时采取对症处理：如消化道不良反应可以改用服药方法，给以解痉、制酸等治疗等，观察2周后若无好转则转诊。如不良反应较重，应及时报告结防机构或嘱病人到结防机构就诊，经临床观察停用有不良反应的药物。但不得自行任意更改化疗方案。出现中毒反应者应停药，通知结核病防治机构有关社区医生，在其指导下，迅速采取解毒措施，及时转诊。对过敏反应者应停药，及时转诊，通知结核病防治机构有关医生，同时按照专科医生的指导，采取各种抗敏措施。第88页，共140页，2023年，2月20日，星期六六、药物不良反应的具体表现及处理根据不良反应的性质、种类、和严重程度采取不同的治疗措施胃肠反应比较常见，主要药物有：异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）。临床表现：一般为服药后厌食、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振，一般症状比较轻。处理：让患者注意休息或对症处理，无需停药。肝损害是抗结核药物治疗中最严重的不良反应，主要药物有：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）等。多发生于用药的1－2个月内。临床表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝脏肿大，严重者会出现黄疸。处理：到结防机构或医院就诊。第89页，共140页，2023年，2月20日，星期六末梢神经炎主要药物有：异烟肼（H）、乙胺丁醇（E）。临床表现：肢体末梢皮肤感觉异常、麻木、疼痛及蚁行感。处理：加用B族维生素维持药物治疗。肾脏引起肾损害的药物为：链霉素（S），主要损害肾小管。临床表现：腰痛、少尿、无尿或血尿。处理：到结防机构或医院就诊。过敏反应主要药物有：异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、链霉素（S）等。临床表现：皮肤瘙痒、皮疹、药物疹、药物热、光过敏、剥脱性皮炎等，严重者会发生过敏性休克。处理：到结防机构或医院就诊。视力损害主要药物为：乙胺丁醇（E）。临床表现：视力下降、视物模糊、视野缩小、红绿色辨能力差、严重者可导致失明，多见于老年人、糖尿病患者及肾功能障碍者。处理：到结防机构或医院就诊。第90页，共140页，2023年，2月20日，星期六听神经损害主要药物为：链霉素（S）。临床表现：听力下降、耳鸣、耳聋、眩晕、恶心、头痛等症状。处理：到结防机构或医院就诊。中枢神经系统损害主要药物有：异烟肼（H）。临床表现：记忆力下降、头晕、头疼、失眠、兴奋或者抑郁，有癫痫或者精神病史者易发生。处理：到结防机构或医院就诊。血液系统损害常见药物有：利福平（R）、异烟肼（H）。临床表现：出血不止。处理：到结防机构或医院就诊。第91页，共140页，2023年，2月20日，星期六其他吡嗪酰胺（Z）可以导致尿酸升高，引起痛风，表现为关节肿、痛，停药后症状可消失，也可以用别嘌呤醇促进尿酸的排泄。容易产生不良反应的人群低体重（小于50KG）、高年龄（大于60岁）或儿童、弱体质等。患者或有相关病史者：肝病肾病患者、药物过敏史、眼病、精神病病史等。特殊疾病家族史。对于上述人群在督导的过程中应该密切注意，提高警惕。第92页，共140页，2023年，2月20日，星期六第二章改善生活方式指导结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，治疗要从整体出发，在使用抗结核药物的同时必须保证充足的营养，保持乐观的情绪，增加机体抵抗力，同时也要避免一些不良的生活习惯。一、营养：充足的热能和营养素，可以满足患者结核病灶修复的需要，增强机体抵抗力。概括起来就是高热能、高蛋白质、高维生素、适当的补充钙和铁。而且各种营养要合理，饮食要规律，要定时定量。1、高热能结核病是慢性消耗性疾病，热能需要超过正常人，一般要求达到每公斤体重供给30千卡，全日总摄入量为2000千卡左右。轻体力劳动者每公斤体重40千卡，全日2400千卡左右。2、高蛋白质蛋白质是修补组织的重要营养素，有益病灶愈合，病体康复。结核病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.2～1.5克。每天的总进量为80～100克，其中优质蛋白质，如肉、禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50％以上。第93页，共140页，2023年，2月20日，星期六3、高维生素应重点补充维生素A、B、C、D。维生素A能增强机体免疫力。维生素B有改善食欲的作用，其中维生素B6可对抗由于使用异烟肼治疗而引起的不良反应。维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白合成。维生素D能促进钙吸收。新鲜蔬菜水果是维生素的主要来源。乳、蛋、内脏等食品含维生素A丰富。酵母、花生、豆类、瘦肉等富含维生素B6。4、钙和铁结核病患者膳食中还应特别注意钙和铁的补充。钙是结核病灶钙化的原料，牛奶中所含的钙量多质优，患者每日应饮奶250～500克。铁是制造血红蛋白的必备原料，咯血、便血者更要注意补充。中老年结核病患者身体较虚弱，胃肠功能较差，加上患者长期低热，饮食应以滋补、有营养、易消化的食物为主。尽量不要食用油炸、油腻和辛辣刺激性食物等。多吃小米、小麦、豆类、玉米以及各种新鲜蔬菜和干鲜果品，如百合、银耳、桂圆、胡桃、栗子、大枣、白果、西瓜、橘子、苹果、梨、黄瓜、白菜、藕等；各种高蛋白食品如鸡、瘦猪肉、瘦牛肉、蛋类以及各种海鱼、虾等。第94页，共140页，2023年，2月20日，星期六二、适宜的环境：在家中，尤其是治疗初期应注意经常开窗通风换气，保持室内空气新鲜，尤其是在北方或者是冬天比较冷的时候。此外还要注意室内的清洁卫生和安静，避免大声说话或噪音。衣服要及时的增减尤其是老年患者。三、体育锻炼：进行适当的活动要从实际出发，量力而行，适可而止。结核病患者适当参加体育锻炼，可以增强呼吸循环功能，促进气体交换和胃肠蠕动，增加消化液的分泌，提高食欲，改善睡眠，增强身体抵抗力，这对病灶吸收和提高药物疗效都有好处。凡有发热、盗汗、咯血、自发性气胸和急性浆膜腔积液，以及其他合并症患者应该休息或绝对卧床，不宜参加体育锻炼。总的来说，上述的几个方面可以归纳成五句话：“心不烦、食不乱、食不饱、衣不寒、体不倦”。四、戒除吸烟和饮酒：结核病患者要忌烟酒。吸烟会增加对呼吸道和消化道的刺激；还会降低利福平的吸收。饮酒能使血管扩张，加重患者咳嗽、咯血等症状。更重要的是长期饮酒会加重肝脏负担，更不利于结核病的药物治疗。如果发现结核病患者有抽烟或者喝酒的习惯，社区医生应该帮助并监督其逐渐的减少吸烟量和饮酒量。第95页，共140页，2023年，2月20日，星期六五、积极治疗影响免疫功能的基础疾病：糖尿病、HIV以及糖皮质激素和免疫抑制剂的应用是引起结核病的高危因素。应积极进行健康指导，并根据专业医师制定的治疗方案积极控制这些原发疾病。对于需要使用糖皮质激素或免疫抑制剂的患者，在兼顾原发疾病控制的基础上，应尽可能减少糖皮质激素和免疫抑制剂的使用时间和用量。六、结核病的特殊防护：要注意预防结核患者的咯血，应该注意到以下几点：初春早晚气温偏低，要注意保暖，随时增减衣服。避免睡过热的电热毯或火炕。生活要有规律，起居有时，锻炼适度。饮食应清淡、富有营养、易消化，忌食生冷辛辣食品。戒除烟酒，避免饮用浓茶、咖啡等刺激性较强的饮料。要保持稳定情绪，防止过度疲劳。减少不必要的外出，如长途旅行。当患者发生了痰中带血或少量咯血时，要及时安慰患者，不要精神紧张，避免精神刺激，嘱患者绝对卧床休息。进流食或半流食，不宜饮食高热量食品。排除诱发因素，积极止血，对症治疗。第96页，共140页，2023年，2月20日，星期六第三章结核病的发现和上报提高结核病患者的发现率，对于结核病的控制来讲是一项重要的工作内容，作为社区卫生服务机构的社区医生，除在平时的门诊工作中做好对因症就诊的可疑患者的发现和转诊外，还应在上级结核病防治机构的领导下开展相应人群的检查工作，以主动发现患者，使其能够得到及时的治疗。1、接触者检查对密切接触肺结核患者的家庭成员、同事、同学、邻居等接触者进行结核病检查（症状监测，必要时检查胸片、ESR、PPD等）。2、健康检查高发人群：移民、进入城市谋业的流动人口、来自结核病高发地区和国家的外藉求职者。儿童及青少年中结素反应强阳性者。结核病爆发流行的集体或人群。糖尿病、免疫抑制剂治疗、矽肺、HIV/AIDS患者等。第97页，共140页，2023年，2月20日，星期六健康检查（2）重点行业健康检查对象：托幼机构职工及中小学生教职工。入伍新兵、大学新生、企事业招工对象，及由农村、边远少数民族地区进入城市工作或学习者。与社会人群接触多、易受传染的卫生服务行业职工。职业性接触者有害物质的厂矿、企业职工（如粉尘作业、接触有害气体等）。医疗机构员工。第98页，共140页，2023年，2月20日，星期六二、结核病患者和疑似结核病患者的转诊和上报1、转诊对于所有的疑似结核病患者，应告知目前结核病诊治规定的有关免费政策及项目，及时转诊至相关的结核病防治机构，同时填写转诊单一式三份，（结核病防治机构、患者、社区卫生服务机构各一份），并填写全国结核病防治专业机构统一的初诊病人登记本。对于发现并填写转诊单的所有可疑的结核病患者，三天以后进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。2、上报报告对象：经本机构发现为结核病可疑症状者或疑似结核病患者。报告人：社区卫生服务机构社区医生。报告方式：目前，结核病已经纳入《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病管理，必须按乙类传染病的报告要求对肺结核病例限时进行报告，凡肺结核及疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位应于24小时内寄送出传染病报告卡。3、反馈社区医生在接到由上级结核病防治机构反馈的《肺结核患者治疗管理通知单》后，在3天内联系患者并对其进行初次家访，根据患者的实际情况确定该患者的管理方式。第99页，共140页，2023年，2月20日，星期六第四章结核病的预防一、卡介苗接种卡介苗（BCG）是一种无致病力的活菌苗，接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核病的特异性免疫力，保护率约为80%，是预防结核病的有效方式。1、接种对象：未受结核菌感染，结素试验阴性者。一般在出生后三个月内注射，主要为新生儿和婴幼儿，在产院、产科或者是有条件的社区卫生服务中心的新生婴儿一出生24小时内就应该接种。2、接种方法：皮内注射。第100页，共140页，2023年，2月20日，星期六3、接种卡介苗后的反应：皮内注射1-2星期局部出现红肿，4-5星期后形成脓疱，然后结痂，经过红肿浸润、脓疱形成、破溃、结痂这样一个过程，一般在3个月左右脱痂，脱落后留一小瘢痕。这是卡介苗接种后的正常反应过程，是有效接种的标志。在孩子出现卡介苗的局部反应时，应该特别注意局部清洁、勤换内衣，脓疱破溃时局部可敷以消毒纱布以防感染，给孩子洗澡时更应注意局部不要打湿。有的小孩反应较重，局部化脓（溃疡面超过1厘米，6个月仍未愈合者）或同侧淋巴结反应，应嘱咐家长遇到该情况立即带孩子由社区医生进行相应处理。对于没有接种条件的社区卫生服务机构，应该对本辖区的新生婴儿的接种情况进行登记和统计，如果发现在出生时没能及时接种的婴儿，应告知并监督其家庭相关人员，保证婴儿在1岁以内到当地结核病统防治所卡介苗门诊或者卫生防疫站计划免疫门诊去补种。接种卡介苗所产生的免疫力也是相对的，应重视其它预防措施。第101页，共140页，2023年，2月20日，星期六二、预防性化学治疗对已感染结核分枝杆菌的人，可进行预防性化学治疗以减少结核病发病。1、药物预防的对象如下:与活动性肺结核密切接触的已受结核分枝杆菌感染的儿童、青少年。儿童及青少年中结核菌素强阳性反应或新阳转者未经规范治疗的非活动性结核病病变。已受结核分枝杆菌感染的结核病高危对象，如糖尿病、矽肺、长期服用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂等患者。艾滋病毒感染合并结核分枝杆菌感染。

2、预防化疗方案：异烟肼(H)每日0.3g，连续服用6～12个月。异烟肼(H)每日0.3g，利福平(R)每日0.45g连续服用3～6月。异烟肼(H)0.6g，每周2次，利福喷汀(L)0.6g，每周2次，3～6月。用于儿童时以上药物剂量按体重公斤用量酌减，合并HIV感染时疗程在12个月或更长。3、开展预防性化疗的注意事项:对服药要有必要的监督管理；注意药物不良反应观察；进行预防性治疗时必须排除细菌学阳性和活动性结核病。第102页，共140页，2023年，2月20日，星期六第五章结核病的社区防护结核菌主要通过呼吸道传染。结核病的传染源主要是痰涂片阳性的肺结核患者。排菌结核患者在大声说话、咳嗽、喷嚏时可以排出许多带结核菌的唾沫星悬浮在空气中，或患者咳出的带菌痰落在地面上，干燥后随尘埃飘起，可以被健康人直接吸入毛细支气管或肺泡内。一旦人体抵抗力低下时即可发病。切断呼吸道传染途径的最好方法是隔离。对于在社区不住院治疗的患者，尤其是涂阳肺结核患者前两个月一定要注意对家人及周围人群的空气传播，不要面对身边的人大声说话、咳嗽，应主动戴口罩，更不应该随地吐痰。结核病患者应独居一室，注意通风，对菌阳性患者的痰、日用品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理。第103页，共140页，2023年，2月20日，星期六废弃物的分类与处理：医疗废弃物已使用的一次性医疗卫生用品及破碎的体温计、废针头、压舌板等。污染的纱布、绷带及脱脂棉等废敷料。患者的痰、血、尿、粪便及呕吐物等检验标本，化验用器材、试剂及培养基等废弃物。生活废弃物剩余饭菜、果皮、果核、罐头盒、饮料瓶及卫生纸等。患者的粪便、尿等排泄物。第104页，共140页，2023年，2月20日，星期六废弃物处理原则：防止污染扩散。分类收集，分别处理，尽可能采用焚烧处理。废弃物的处理：医疗废弃物处理使用后的一次性注射器、输液器、输血器及注射针等：用含氯消毒剂按500mg/L浓度浸泡消毒15分钟,再经毁形后由供应室统一收回，由卫生管理部门指定厂家收取，进行无害化处理。接触患者皮肤、粘膜的污染物品，如换药用的纱布、绷带、棉球等敷料应放入处置室污物桶内，由专人送入焚烧炉焚烧处理。结核患者的痰液、胸水、引流液、呕吐物等：用含氯消毒剂按2000mg/L浓度消毒50分钟后倒入下水道。结核患者用后的痰纸集中收集在痰纸桶内进行焚烧处理。第105页，共140页，2023年，2月20日，星期六患者的血标本、痰标本由检验科集中收取，经高压消毒后送入焚烧炉焚烧。粪便标本经高压消毒后送焚烧炉焚烧。结核患者尿液标本经含氯消毒剂按2000mg/L浓度消毒50分钟后，倒入下水道。生活废弃物处理结核病患者剩余饭菜等食品须煮沸30分钟后运出处理。结核患者食用后的果皮、果核、罐头盒、饮料瓶及卫生纸等应进行焚烧。肺结核患者使用的食具应该煮沸消毒10-15分钟并单用。肺结核患者应把痰吐于纸中后焚烧。肺结核患者的衣物、被褥、书籍可在烈日下曝晒4-6小时，用阳光照射消毒。紫外线可用于室内空气消毒，一般范围内10分钟可杀死结核菌。常用杀灭结核菌的化学药物有：0.1％升汞液、70％～75％酒精、1％～2％石炭酸溶液、来苏儿等。第106页，共140页，2023年，2月20日，星期六第六章痰标本的留取痰涂片的检查在结核病患者的治疗过程中起着重要的作用，指导患者及其家属掌握正确的留痰方式是社区医生的一项重要的工作内容。正确留取痰标本的方法是：患者留痰标本前用清水漱口三次。做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或液样痰液，痰量尽可能不小于3毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物。留痰标本要使用专用的痰盒，及时送到结核病防治所检查。在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留取。第107页，共140页，2023年，2月20日，星期六痰盒：推荐使用螺旋盖、可密封、广口的塑料盒收集痰标本，参考规格：直径4厘米，高度2厘米。社区医生在容器上应注明患者姓名、编号（门诊序号或登记号）、检查项目、痰标本序号1、2、3（1＝当日即时痰，2＝夜间痰，3＝次日晨痰），然后交给患者，或者培训患者和患者亲属，按要求留取清晨痰和夜间痰和即时痰，由患者或其家属将三份痰标本送往结核病防治机构。痰标本的保存与运输：痰标本容器密封，勿倒置，严防痰液外溢，不能立即作涂片检查的痰标本，须置4摄氏度的冰箱保存，防止痰液干涸和污染。需送上一级细菌试验室培养的痰标本，外送前应认真核对痰标本容器上标注，是否正确和清晰，是否与化验单一致。痰容器应采用专用的结核杆菌运送，或以纸张和塑料袋封装、扎牢，按照顺序放置于包装袋内，盒外注明勿倒置标志。由于是传染性病原标本，运输中应符合《实验室生物安全通用要求》，防止运输过程中包装器具损坏造成泄露。第108页，共140页，2023年，2月20日，星期六第七章合并其它疾病的处理原则结核病患者可能会合并其它疾病，社区医生在处理过程中要对这些患者给予特别的注意。我们建议社区医生遵照上级医院的医嘱对患者进行管理，以下仅给出注意事项，做参考之用。糖尿病与肺结核因糖尿病和结核病两病相互影响,互为因果,治疗时必须坚持两病兼治的原则。控制饮食是糖尿病的基础治疗，须控制总热量，合理配餐，少量多餐，高纤维饮食，但并发肺结核时，应适当增加总热量及蛋白质含量。运动要量力而行，有明显结核中毒症状及咯血者，暂不宜体育锻炼。并发糖尿病的中、重度肺结核是接受胰岛素的适应症。可根据血糖情况酌量使用，不仅有利于糖尿病的及早控制，减少并发症，并可中止结核病的继续恶化，促进病变吸收好转。异烟肼可干扰碳水化合物的代谢，导致血糖上升，还可加重糖尿病性神经病变。乙胺丁醇偶可发生球后视神经炎，尤其剂量较大时，如有糖尿病视网膜病变，则视力障碍可进一步加重。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等均可能有不同程度的肝毒性反应，引起肝酶升高，肝功受损，在老年病人中发生率高，而2型糖尿病病人中多数为老年人，因此治疗过程中，应紧密观察肝功能的变化。第109页，共140页，2023年，2月20日，星期六矽肺与肺结核合并症的治疗:包括肺部感染、自发性气胸、咯血等均应进行相应的治疗。矽肺病人的化学预防:对PPD阳性的矽肺病人可口服异烟肼预防。类固醇性结核病坚持结核病和基础疾病同时兼治的原则。利福平是肝药酶诱导剂，可加速糖皮质激素的灭活，因此需根据基础疾病治疗需要调整糖皮质激素剂量。须注意到各种基础疾病可能发生的并发症，如狼疮性肾炎等。有肾功能损害时慎用氨基糖苷甙类抗生素,伴有肝损害者要加强保肝治疗及肝功能的随访观察.对长期接触糖皮质激素易产生的不良反应也应予以注意，如防御机制受损而发生各种继发感染及消化性溃疡、继发性肾上腺功能不全、高血糖等。艾滋病与结核病利福平为肝酶诱导剂可加速蛋白酶抑制剂及非核苷类转录酶抑制剂的灭活，降低其抗病毒的作用。艾滋病患者晚期常有顽固的腹泻，可影响抗结核药物的吸收，影响抗结核效果。艾滋病人对抗结核药物的不良反应尤其是过敏反应发生频率明显多于单纯结核病病人。第110页，共140页，2023年，2月20日，星期六第八章双向转诊原则结核病是我国法定传染病。在结核病病例管理方面，社区卫生服务机构也应与所在区域的结核病防治机构建立便捷、畅通、互利的双向转诊渠道和机制，使需要转诊的患者得到应有的、及时的专科诊疗服务，确保病人和医疗安全；同时，使经上级医院治疗后病情稳定的患者能够顺利转回社区卫生服务机构，从而减轻结核病防治机构的压力和患者的就医负担。转诊原则确保患者的安全和及时、有效诊疗。尽量减轻患者的经济负担。3.最大限度发挥社区医生和专科医生各自的技术优势和协同作用，合理利用资