糖尿病肾脏病病人的血糖控制

糖尿病肾脏病病人的血糖控制第1页，共60页，2023年，2月20日，星期六大纲目前已经存在的在糖尿病肾脏病病人中的血糖控制效果的证据肾功能基本正常的1和2型糖尿病病人透析前的病人HD和PD的病人目前已经建议的糖尿病肾脏病病人血糖控制的方法降糖药物的治疗胰岛素治疗可能的研究领域第2页，共60页，2023年，2月20日，星期六IntensivetreatmentofhyperglycemiapreventsDKDandmayslowtheprogressionofestablishedkidneydiseaseLoweringHbA1clevelstoapproximately

7.0%reducesthedevelopmentof

microalbuminuria.(Strong)LoweringHbA1clevelstoapproximately7.0%reducesthedevelopmentofmacroalbuminuria.(Moderate)LoweringHbA1clevelstoapproximately7.0%reducestherateofdecreaseinGFR.

(Weak)KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsfor

DiabetesandChronicKidneyDisease:AmJKidneyDis49:S1-S180,2007(suppl2)第3页，共60页，2023年，2月20日，星期六第4页，共60页，2023年，2月20日，星期六EffectofGlycemicControlonKidneyFunctionandAlbuminuriainType1Diabetes

第5页，共60页，2023年，2月20日，星期六TheDiabetesControlandComplicationsTrial:DCCTStudydesign:amulticenter，randomizedclinicaltrialParticipants：1441patientswithtype1diabetesGroup:primary-preventioncohort：726withnoretinopathysecondary-interventioncohort：715withmildretinopathyIntervention：intensivetherapy

：administeredeitherwithanexternalinsulinpumporbythreeormoredailyinsulininjectionsandguidedbyfrequentbloodglucosemonitoringconventionaltherapy

：oneortwodailyinsulininjectionsFollowedforameanof6.5years

MainOutcomeMeasures:appearanceandprogressionofretinopathyandothercomplications第6页，共60页，2023年，2月20日，星期六DCCT-MeasurementsofGlycosylatedHemoglobinandBloodGlucoseinPatientswithIDDMReceivingIntensiveorConventionalTherapyTheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup:Theeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandprogressionoflong-termcomplicationsininsulin-dependentdiabetesmellitus.NEnglJMed329:977-986,1993第7页，共60页，2023年，2月20日，星期六DCCT56%43%34%TheDiabetesControlandComplicationsTrialResearchGroup:Theeffectofintensivetreatmentofdiabetesonthedevelopmentandprogressionoflong-termcomplicationsininsulin-dependentdiabetesmellitus.NEnglJMed329:977-986,1993primary-preventioncohortsecondary-interventioncohort第8页，共60页，2023年，2月20日，星期六TheEpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications:EDICstudyStudydesign:Observationalstudybegunin1993(followingDCCTcloseout)in28medicalcentersintheUnitedStatesandCanada.DuringtheEDICstudy:glycemiclevelsnolongerdifferedsubstantiallyParticipants:1349(of1375)EDICvolunteerswhohadkidneyevaluationatyears7or8MainOutcomeMeasures：

Developmentofmicroalbuminuria,clinical-gradealbuminuria,hypertension,orincreaseinserumcreatininelevel.第9页，共60页，2023年，2月20日，星期六EDICSustainedeffectofintensivetreatmentoftype1diabetesmellitusondevelopmentandprogressionofdiabeticnephropathy:TheEpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications(EDIC)Study.JAMA290:2159-2167,2003第10页，共60页，2023年，2月20日，星期六EDIC第11页，共60页，2023年，2月20日，星期六EDICDevelophypertension:

intensivetreatmentgroup29.9%conventional-treatment:40.3%;P<001.Aserumcreatininelevelof2mg/dL

orgreater

intensive-treatmentvstheconventional-treatmentgroup(5vs19,P=.004)Requireddialysis

and/ortransplantationfewerpatientsexperiencedeitheroftheseoutcomesintheintensivegroup(4vs7,P=0.36).第12页，共60页，2023年，2月20日，星期六EffectofGlycemicControlonKidneyFunctionandAlbuminuriainType2Diabetes

第13页，共60页，2023年，2月20日，星期六TheKumamotoStudyStudydesign:arandomizedclinicaltrial

Participants110Japanesepatientswithtype2diabetes

Group:theprimarypreventioncohort:55withnoretinopathythesecondaryinterventioncohort:55withsimpleretinopathyIntervention:multipleinsulininjectiontherapy(MIT)groups(administeredthreeormoredailyinsulininjections)conventionalinsulininjectiontherapy(CIT)groups(administeredoneortwodailyintermediate-actinginsulininjections)Followup:8yearsMainOutcomeMeasures:

Worseningofmicrovascularcomplications第14页，共60页，2023年，2月20日，星期六43.5%11.5%ShichiriM,KishikawaH,OhkuboY,WakeN:Long-termresultsoftheKumamotoStudyonoptimaldiabetescontrolintype2diabeticpatients.DiabetesCare23:B21-B29,2000(suppl2)TheKumamotoStudy40%16%SecondaryinterventioncohortPrimarypreventioncohort第15页，共60页，2023年，2月20日，星期六TheKumamotoStudyglycemicthresholdtopreventtheonsetandprogressionofdiabeticmicrovascularcomplicationswasasfollows:HbA1c<6.5%,fastingbloodglucoseconcentration<110mg/dl,2-hpostprandialbloodglucoseconcentration<180mg/dl第16页，共60页，2023年，2月20日，星期六UKPDSStudydesign:randomizedclinicaltrialParticipants:3867

newlydiagnosedpatientswithtype2diabetesIntervention:intensivemanagementusingasulfonylureaorinsulinconventionalmanagementwithdietaloneEndpoints:Threeaggregateendpointsanydiabetes-relatedendpoint(suddendeath,deathfromhyperglycaemiaorhypoglycaemia,fatalornon-fatalmyocardialinfarction,angina,heartfailure,stroke,renalfailure,amputation,vitreoushaemorrhage,retinopathyrequiringphotocoagulation,blindnessinoneeye,orcataractextraction);diabetes-relateddeath(deathfrommyocardialinfarction,stroke,peripheralvasculardisease,renaldisease,hyperglycaemiaorhypoglycaemia,andsuddendeath);all-causemortality

UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group:Intensiveblood-glucosecontrolwithsulphonylureasorinsulincomparedwithconventionaltreatmentandriskofcomplicationsinpatientswithtype2diabetes(UKPDS33).Lancet352:837-853,1998第17页，共60页，2023年，2月20日，星期六UKPDSAfter9yearsofintensivetherapyRRreductionforthedevelopmentofmicroalbuminuriawas24%(P=0.0006)RRreductionforthedevelopmentof

macroalbuminuriawithinsulinorsulfonylureaswas33%at9years(4.4%versus6.5%,intensiveversusconventional),butthisfindingwasnotstatisticallysignificant67%riskreductionforadoublingofplasmacreatininelevelsat9years(0.71%oftheintensivegroupand1.76%oftheconventionalgroup;P=0.027).第18页，共60页，2023年，2月20日，星期六UKPDStheriskintheintensivegroupwas12%lower(p=0.029)foranydiabetes-relatedendpoint

10%lower（p=0.34)foranydiabetes-relateddeath;6%lower(p=0.44)forall-causemortality.PatientsintheintensivegrouphadmorehypoglycaemicWeightgainwassignificantlyhigherintheintensivegroup(mean2.9kg)thanintheconventionalgroup(p<0.001)第19页，共60页，2023年，2月20日，星期六EvidenceofglycemiccontrolandclinicoutcomeinpatientswithCKDstages3-5

VeryfewstudiesaddressedthebenefitsandrisksofintensiveglycemiccontrolinlaterstagesofCKDInobservationalstudies,glycemiccontrolhadafavorableeffectonprogressionofnephropathyinpatientswithadvancedCKD,butthereislackoflong-termtrialsshowingthattherateofnephropathywasinfluencedbyglycemiccontrolinthesepatients.第20页，共60页，2023年，2月20日，星期六HMulec,GBlohme,BGrande,andSBjorckTheeffectofmetaboliccontrolonrateofdeclineinrenalfunctionininsulin-dependentdiabetesmellituswithovertdiabeticnephropathyNephrol.Dial.Transplant.13:651-655HbA1C>8.6HbA1<8.6第21页，共60页，2023年，2月20日，星期六StudiesshownadequateglycaemiccontrolindiabeticpredialysisCRFpatientscanreducemorbidityandmortalityinthefirstyearsfollowingthestartofdialysisYuCC,etal.PredialysisglycemiccontrolisanindependentpredictorofclinicaloutcomeintypeIIdiabeticsoncontinuousambulatoryperitonealdialysis.PeritDialInt1997;17:262–268.WuMS,etalPre-dialysisglycemiccontrolisanindependentpredictorofmortalityintypeIIdiabeticpatientsoncontinuousambulatoryperitonealdialysis.PeritDialInt1999;19(Suppl.2):S179–S183.SuzukiY,ArakawaM.,GejyoFandCollaborativeStudyGroup.Thetreatmentoftheuraemicdiabetic.Arewedoingenough?AviewfromJapan:FumitakeGejyoandCollaborateStudyGroup.NephrolDialTransplant1995;10(Suppl.7):47–55.第22页，共60页，2023年，2月20日，星期六GlycaemiccontrolinHDpatientsMoriokaT,EmotoM,TabataT,etal:Glycemiccontrolisapredictorofsurvivalfordiabeticpatientsonhemodialysis.DiabetesCare24:909-913,2001第23页，共60页，2023年，2月20日，星期六TakeshiOomichi,etal；ImpactofGlycemicControlonSurvivalofDiabeticPatientsonChronicRegularHemodialysis:A7-yearobservationalstudy

DiabetesCare29:1496-1500；2006GlycaemiccontrolinHDpatients第24页，共60页，2023年，2月20日，星期六GlycaemiccontrolinHDpatientsKalantar-ZadehK,etal:A1Candsurvivalinmaintenancehemodialysispatients.DiabetesCare30:1049-1055,2007第25页，共60页，2023年，2月20日，星期六GlycaemiccontrolinPDpatientsIn2452diabeticPDnoassociationbetweenA1candsurvivalinunadjustedordiverselevelsofmultivariateadjustedmodelPeritDialInt27(Supplement_3):21-2007第26页，共60页，2023年，2月20日，星期六Managementofhyperglycemiaindiabetesandchronickidneydisease第27页，共60页，2023年，2月20日，星期六血糖的控制血糖的评估降糖目标及检测频率降糖治疗降糖药物胰岛素第28页，共60页，2023年，2月20日，星期六血糖的评估自我监测血糖（SMBG）指导病人进行SMBG，并且规律的针对对病人对技术掌握的能力以及病人对这些数据利用能力进行的评估对病人血糖控制情况的评估应该综合考虑病人自我监测血糖和最近HbA1c的结果糖化血红蛋白（HbA1c）HbA1c不仅反映病人过去2-3个月血糖的情况，而且也可以用来检测病人血糖仪的准确性以及自我监测血糖计划的充分性持续血糖监测(Continuousglucosemonitoring)第29页，共60页，2023年，2月20日，星期六降糖目标及检测频率KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease:AmJKidneyDis49:S1-S180,2007(suppl2)第30页，共60页，2023年，2月20日，星期六NoninsulinHypoglycemicAgentsforManagementofHyperglycemiainCKDInsulinSecretagoguesSulfonylureasNonsulfonylureaInsulinSecretagogues(glinides)Incretin-BasedInsulinSecretagoguesInsulinSensitizersBiguanidesThiazolidinedionesOtherMedicationsα-GlucosidaseInhibitors第31页，共60页，2023年，2月20日，星期六SulfonylureasbindingtotheSU

receptor1ofβcellstimulateinsulinsecretion

BloodGlucoseMostAffected：Fastingandpostprandial第32页，共60页，2023年，2月20日，星期六SulfonylureasKDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsfor

DiabetesandChronicKidneyDisease:AmJKidneyDis49:S1-S180,2007(suppl2)第33页，共60页，2023年，2月20日，星期六NonsulfonylureaInsulinSecretagogues(glinides)BindtoSUreceptorinpancreaticβcell(differentthanSUsite)stimulateinsulinreleaseaveryshorthalf-lifeanddurationofaction(3-4hours)---administeredshortlybeforemealsrelativelylowriskofhypoglycemiaBloodGlucoseMostAffected：Postprandial第34页，共60页，2023年，2月20日，星期六glinides瑞格列奈：Nodataforpatientswithcreatinineclearance20ml/min第35页，共60页，2023年，2月20日，星期六Incretin-BasedInsulinSecretagoguesTheincretin(肠降血糖素)composedprimarilyof2peptides;glucose-dependentinsulinotropicpolypeptideglucagon-likepeptide1(GLP-1)Effectbyintestinallyderivedpeptideswhicharereleasedinthepresenceofglucoseornutrientsinthegutaugmentationofglucose-stimulatedinsulinsecretion

第36页，共60页，2023年，2月20日，星期六Incretin-BasedInsulinSecretagoguesIncretinsarerapidlyinactivatedbyenzymeDPP4(二肽基肽酶4)resultinginaveryshorthalf-life(minutes)Theincretinpathwayappearstobeattenuatedinpatientswithtype2diabetes,makingthepathwayatargetforthedevelopmentofnewpharmacological2approvedagentsExenatide(艾塞那肽)Sitagliptin(西他列汀)第37页，共60页，2023年，2月20日，星期六Incretin-BasedInsulinSecretagogues：Exenatide(艾塞那肽)aglucagon-likepeptide1(GLP-1)receptoranalogueresistanttoDPP4degradationmodestglycemicefficacytheonlyhypoglycemicagentassociatedwithweightloss

administeredsubcutaneously，twicedailyabout60minutesbeforemeals.mainsideeffectisdose-dependentnauseaandvomiting第38页，共60页，2023年，2月20日，星期六Incretin-BasedInsulinSecretagogues：Sitagliptin(西他列汀）aselectiveDPP4inhibitor

amodesthypoglycemicefficacyAdvantagesofaverylowriskofhypoglycemialackofweightgainadministeredorallyoncedailywelltoleratedasmallincreasedriskofurinarytractinfectionsandnasopharyngitis第39页，共60页，2023年，2月20日，星期六Incretin-BasedInsulinSecretagogues？？Exenatide：doseadjustmentisnotrequiredforpatientswithacreatinineclearancegreaterthan30mL/min(0.5mL/s).InpatientswithCKDstage4/5,clearanceofexenatideissignificantlydecreased(10%ofnormal),anditsuseisneitherrecommendednorwelltolerated.第40页，共60页，2023年，2月20日，星期六InsulinSensitizersBiguanidesThiazolidinediones第41页，共60页，2023年，2月20日，星期六InsulinSensitizers：Biguanidesdecreasesglucoselevelsprimarilybydecreasinghepaticglucoseoutputpromotinginsulin-mediatedglucoseuptakeinperipheralinsulin-targettissuesoneofthemostefficaciousoralhypoglycemicagentsandisassociatedwithfavorableclinicaloutcomes.mostcommonadverseeffectisgastrointestinaldisturbanceaccumulatesasrenalfunctionworsens,especiallyatGFRslessthan60mL/minpatientswithCKDstage3orhighershouldnotbeadministeredmetformin.第42页，共60页，2023年，2月20日，星期六InsulinSensitizers：ThiazolidinedionesEnhanceinsulinactionininsulin-targettissuesthroughbindingtoperoxisomeproliferatoractivatedreceptor(nucleartranscriptionfactorsinvolvedinglucoseandlipidhomeostasis)asloweronsetofaction(weekstomonths)WeightgainisthemostcommonadverseeffectcontraindicatedinpatientswithNYHAIIIorIVcardiacstatusandshouldbeusedwithcautioninpatientswithpreexistingedemanodoseadjustmentisrequiredinpatientswithCKD.Arecentmeta-analysiscombiningdatafrom42trialslinkedrosiglitazonetoanincreasedriskofcardiovasculardisease.第43页，共60页，2023年，2月20日，星期六OtherMedications

α-GlucosidaseInhibitorinhibitingtheintestinalbreakdownofoligosaccharides,therebydelayingdigestionofingestedcarbohydrates.lowerglycemicefficacy

Theymaybeusedinpatientswithstage3CKD,shouldbeavoidedinthosewithstages4and5becausetheywerenotstudiedinpatientswithserumcreatininevaluesgreaterthan2mg/dL第44页，共60页，2023年，2月20日，星期六表3慢性肾脏病病人降糖药物的选择和剂量调整？？第45页，共60页，2023年，2月20日，星期六InsulintherapyMetabolismofInsulinInsulincategoriesInsulintherapyinCKDpatients第46页，共60页，2023年，2月20日，星期六

MetabolismofInsulina51-aminoacidpeptidehormoneamolecularweightofapproximately6000DasynthesizedbypancreaticisletbetacellsHalf-life(t1/2)ofinsulinisshort(3–5min)notboundtoplasmaproteinsUnderfastingconditions,insulinsecretioniscontinuouswithasecretionrateofapproximately0.5–1unit/h.

Insulinsecretionincreases3–10timeswithfoodingestionthetotaldailyinsulinsecretionatabout18–32units第47页，共60页，2023年，2月20日，星期六RenalMetabolismofInsulin第48页，共60页，2023年，2月20日，星期六Insulincategoriesrapid-actinginsulinanaloguesshort-actinginsulin(regularhuman)intermediate-actinginsulin(human)long-actinginsulinanalogues第49页，共60页，2023年，2月20日，星期六AvailableTypesofInsulinbyComparativeAction第50页，共60页，2023年，2月20日，星期六InsulinAnaloguesdesignedbymeansofrecombinantDNAtechnology,havestructuralmodificationsintheamino-acidsequenceofhumaninsulin,resultinginimproved(morephysiological)timeprofiles.Rapid-actinginsulinanalogues

（lisproaspartglulisine）morerapidabsorptionandonsetofaction

highermaximumseruminsulinconcentrations

shorteractiondurationsthanforthesamedosesofregularhumaninsulinTwolong-actinginsulinanalogues

（glargine；detemir）moredelayedabsorptionandreceptorbindingcapacity第51页，共60页，2023年，2月20日，星期六Insulintherapyprinciples(1)individualizingapproach(2)administratingadequateamountsofinsulin

(3)providingphysiologicaltherapythroughadministrationofbothbasal(long-acting)andprandial(bolus)insulin(4)monitoringandadjustingfrequentlybasedonindividualresponsivenesstotherapy(5)monitorkidneyfunctioncloselyandadjustinsulindosesappropriatelyasGFRdecreasesNoahDetalManagementofGlycemiainPatientsWithDiabetesMellitusandCKD;AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol50,No5(November),2007:pp865-879第52页，共60页，2023年，2月20日，星期六InsulintherapyinCKDpatientsLittledataexistregardinginsulintherapyindiabeticpatientswithadvanceddegreesofrenalinsufficiencyIdealinsulintherapiesindiabeticpatientswithadvancedCRFaredifficulttoestablishthelackofpharmacokineticstudiesforthevarioustypesofinsulininpatientswithdifferentdegreesofrenalinsufficiencyabsenceoftherapeuticguidelinesthatdefineinsulinadjustmentsbasedonGFRPedroIglesias1andJuanJ.Dı´ez:Insulintherapyinrenaldisease:Diabetes,ObesityandMetabolism,2008第53页，共60页，2023年，2月20日，星期六GlycemiccontrolinDiabetesPatientsonHDmosthypoglycemicagentsisnotsignificantlyaffectedbyhemodialysis.long-actingsulfonylureasarenotappropriateShort-actingsulfonylureasmaybeusedatlowdosesThiazolidinedionescanalsobeusedwithoutdoseadjustment.insulinwillbethemostappropriatetherapy.Rapid-actinginsulinanaloguesareclearedquicklyandcanbeusedsafely.Long-actingbasalinsulincanbeusedinatlowdosesEatingpa