胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病第1页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要一、胃的解剖

1.胃的位置和形态

2.胃壁的结构：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。

3.胃的韧带：有肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。第2页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要一、胃的解剖

1.胃的位置和形态

2.胃壁的结构：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。

3.胃的韧带：有肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。第3页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要一、胃的解剖

1.胃的位置和形态

2.胃壁的结构：浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。

3.胃的韧带：有肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。第4页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要4.胃的血管：有胃左A、胃右A、胃网膜左A、胃网膜右A、胃短A和胃后A。胃的静脉与同名动脉伴行，均汇入门静脉。第5页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要4.胃的血管：有胃左A、胃右A、胃网膜左A、胃网膜右A、胃短A和胃后A。胃的静脉与同名动脉伴行，均汇入门静脉。第6页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要4.胃的血管：有胃左A、胃右A、胃网膜左A、胃网膜右A、胃短A和胃后A。胃的静脉与同名动脉伴行，均汇入门静脉。第7页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要5.胃的淋巴：胃的淋巴结主要有16组。依据引流方向分为四群：⑴胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；⑵胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；⑶胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；⑷胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。第8页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要6.胃的神经：胃的运动神经包括交感神经（来自腹腔神经丛）和副交感神经（来自左、右迷走神经），前者抑制胃的分泌和运动，后者促进胃的分泌和运动。

第9页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要6.胃的神经：胃的运动神经包括交感神经（来自腹腔神经丛）和副交感神经（来自左、右迷走神经），前者抑制胃的分泌和运动，后者促进胃的分泌和运动。

第10页，共45页，2023年，2月20日，星期六第一节解剖生理概要二、十二指肠的解剖十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，长约25cm，呈C型，是小肠最粗和最固定的部分。分为四部分：1、球部。2、降部。3、水平部。4、升部。

第11页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、十二指肠溃疡的外科治疗临床表现：

1.上腹部或剑突下疼痛；

2.饥饿痛和夜间痛（是十二指肠溃疡的特征性症状）；

3.疼痛为烧灼痛或钝痛；

第12页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗治疗：以内科治疗为主。外科手术治疗的适应症为：

1.急性穿孔；

2.大出血；

3.瘢痕性幽门梗阻；

4.经正规的内科治疗无效即顽固性溃疡；

第13页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗

5.有下列情况之一者可考虑手术治疗：

1）溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；

2）纤维胃镜见溃疡深大、基底可见血管或附有凝血块者；

3）钡餐检查见球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外的影象者；

4）既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者。

第14页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗二、胃溃疡的外科治疗

临床表现：

1.上腹疼痛；

2.餐后痛。

第15页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗手术治疗适应症：

1.严格的内科治疗无效或短期内复发者；

2.发生大出血、穿孔或瘢痕性幽门梗阻者；

3.巨大溃疡或高位溃疡；

4.胃十二指肠复合性溃疡；

5.溃疡已经恶变或可疑恶变者。第16页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗三、急性胃十二指肠溃疡穿孔穿孔是溃疡病常见的严重并发症之一，活动期溃疡逐渐向深层侵蚀：粘膜→肌层→浆膜。多数穿孔只有一处，幽门附近或十二指肠前壁，直径0.5cm左右为多（70%）；穿孔6~8小时以前为化学性腹膜炎，6~8小时后为细菌性腹膜炎。第17页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗※临床表现：

1.多数病人有较长的溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重；少数人（约10%）没有溃疡病史而突然发生。

2.诱因：暴饮暴食、情绪激动、过度劳累。

3.突然上腹部刀割样剧痛，呈持续性，从上腹部开始，很快波及全腹，但仍以上腹部为重，可引起右下腹剧痛。

4.休克：面苍白、冷汗、肢体凉、脉细速、血压下降等。

5.恶心呕吐。第18页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗

6.体征：强迫卧位，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“板样”，全腹有压痛、反跳痛，右上腹压痛明显，叩诊移动性浊音阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失。

7.WBC↑。

8.腹透：70%～80%病人可见膈下游离气体。第19页，共45页，2023年，2月20日，星期六急性穿孔

第20页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗诊断和鉴别诊断：

1.急性阑尾炎（合并腹膜炎）；

2.急性胰腺炎；

3.急性胆囊炎等病鉴别。※治疗：㈠非手术治疗：适应症：1.症状轻，单纯性空腹穿孔；

2.无出血、梗阻、癌变等并发症；

3.全身情况好无休克；第21页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗措施：

半卧位、禁食水、胃肠减压、抑酸、抗感染、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养支持。（6~8小时症状加重应立即改行手术治疗）第22页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗㈡手术治疗：适应症：1.非空腹穿孔，全身情况差；

2.腹腔感染严重，积液多；

3.合并幽门梗阻、出血、癌变；

4.非手术治疗无效或病情加重。

方法：

1.穿孔修补术：适用于①穿孔时间长（＞24h)腹腔污染严重者;②病情危重不能耐受大手术者。

第23页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗

2.胃大部切除术：适用于①病人一般状况好，穿孔时间在12小时以内，腹腔污染不重;②病史较长，反复发作伴有幽门梗阻或大出血者。优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡病。

3.穿孔修补加选择性迷走神经切断术：

4.电视腹腔镜手术：第24页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗四、胃十二指肠溃疡大出血:

是上消化道出血的常见原因，系指溃疡侵蚀基底血管导致破裂，引起明显症状的出血，大多为中等动脉出血，溃疡一般位于胃小弯（胃左、右A分支）或十二指肠的后壁（胃十二指肠A或胰十二指肠上A），表现为大量呕血和柏油样便，5-10%的病人经非手术治疗不能止血需进行手术治疗。第25页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗※临床表现：

1.大多数病人（85~90%）有明显的溃疡病史；

2.呕血和便血：是溃疡出血的主要症状，呕血前病人常有恶心；便血前常有腹部不适，突然便意，便血时常觉乏力、心慌、眼前发黑，排便时或排便后可出现晕厥；

3.休克（出血在800ml以上）

4.RBC↓、Hb↓；

5.纤维胃镜：对上消化道出血诊断的准确率可达90%以上，检查时间应在出血后6~12小时以内进行；第26页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗诊断和鉴别诊断：

1.食管、胃底V曲张破裂大出血；

2.急性胆道出血；

3.胃癌出血；

4.应激性溃疡出血；第27页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗治疗：㈠非手术治疗：

1.补充血容量：应保持血细胞比容不低于30%，补液时晶体与胶体之比为3：1；

2.给氧、镇静、止血及制酸药物的应用；

3.急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血；

4.留置胃管。第28页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗㈡手术治疗：

手术指征：1.出血后很快出现休克，难以自止的大血管出血者；2.经6~8小时输血600~800ml后血压、脉搏及全身状况没有好转或一度好转后又恶化者；3.近期曾反复多次出血者；4.正在进行内科治疗的病人出现大出血，说明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；5.年龄大于60岁伴有动脉粥样硬化者；6.同时有瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者；

7.溃疡病史长，胃镜证实溃疡位于十二指肠球部后壁或胃小弯，并有较多瘢痕者。第29页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗手术方法：主要是包括溃疡在内的胃大部切除术。重症病人难以耐受较长时间手术者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血。第30页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗五、瘢痕性幽门梗阻：是指幽门附近的胃或十二指肠溃疡愈合后形成瘢痕，瘢痕收缩造成幽门通过受阻，使胃内容物部分或全部不能通过幽门。病理：

1.幽门括约肌痉挛；

2.炎症水肿；

3.瘢痕。第31页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗临床表现：

1.大多数病人有溃疡病史；

2.呕吐：是幽门梗阻的主要症状。呕吐物常有酸臭味，有宿食。吐后自觉上腹部饱胀感减轻，所以病人常自己设法诱发呕吐以减轻症状；

3.体征：脱水、消瘦，上腹部可见胃蠕动波，振水音阳性；

4.低钾、低钠、低氯，低蛋白血症，低氯低钾性碱中毒，二氧化碳结合力升高；

5.X线钡餐检查：胃扩张，钡剂滞留。第32页，共45页，2023年，2月20日，星期六第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗诊断和鉴别诊断：

1.幽门痉挛和水肿；

2.胃癌所致的幽门梗阻；

3.十二指肠球部以下的梗阻性病变治疗：采用胃大部切除术或胃—空肠吻合术。第33页，共45页，2023年，2月20日，星期六手术方式针对胃十二指肠溃疡的发病机理，胃大部切除术切除了大部分壁细胞、主细胞和幽门窦，消除了胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的来源。胃的切除范围：包括胃体大部、幽门窦、幽门和十二指肠球部。胃的切除范围一般为2/3第34页，共45页，2023年，2月20日，星期六手术方式胃肠道的重建方式：

1.毕罗Ⅰ式第35页，共45页，2023年，2月20日，星期六手术方式2.毕罗Ⅱ式3.胃肠Roux-en-y吻合术第36页，共45页，2023年，2月20日，星期六胃大部切除术※术后并发症：1.术后出血；2.胃排空障碍；3.吻合口破裂或瘘；4.十二指肠残端破裂；5.术后梗阻；6.碱性返流性胃炎；

7.倾倒综合征；8.溃疡复发；9.营养性并发症；10.残胃癌；11.迷走神经切断术后腹泻。

第37页，共45页，2023年，2月20日，星期六胃癌胃癌是最常见的癌肿之一，发病率占消化道肿瘤的第一位，占全身肿瘤的第三位。病因：真正病因不清，有关因素不少。

1.胃的良性病变如胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃切除后残胃等恶变。

2.胃粘膜上皮异型性增生；

3.胃幽门螺杆菌；

4.环境因素、饮食因素（亚硝胺类化物）、吸烟等因素。第38页，共45页，2023年，2月20日，星期六胃癌病理：好发部位依次为：幽门窦部、胃小弯、贲门部、胃大弯前壁。分期与分型：㈠大体分型：1.早期胃癌：分为隆起型、浅表型、凹陷型；

2.进展期胃癌：分为：

Ⅰ型（结节型）

Ⅱ型（溃疡局限型）

Ⅲ型（溃疡浸润型）

Ⅳ型（弥漫浸润型）第39页，共45页，2023年，2月20日，星期六胃癌

㈡组织学分型：①乳头状腺癌②管状腺癌③低分化腺癌④粘液腺癌⑤印戒细胞癌⑥未分化癌⑦特殊型癌，包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。转移：直接浸润、淋巴、血行转移、腹腔种植。第40页，共45页，2023年，2月20日，星期六胃癌分期：

Ⅰ期：无淋巴结转移的表浅型或侵及肌层，但不超过一个分区的1/2；

Ⅱ期：表浅型及肿瘤侵及肌层或浆膜层，但未累及周围组织，且病变范围未超过一个分区，仅有临近浅组淋巴结转移；

Ⅲ期：不论肿瘤大小，已有深组淋巴结转移，超过一个分区已侵及浆膜；

Ⅳ期：不论肿瘤大小，已有远组淋巴结转移或远处脏器转移或肿瘤已累及周围脏器。第41页，共45页，2023年，2月20日，星期六胃癌临床表现：