肾科教学查房

肾科教学查房第1页，共34页，2023年，2月20日，星期六现代肾脏病学创始人，奠基人不崇洋不唯书只求实--黎磊石院士第2页，共34页，2023年，2月20日，星期六Teachingward-roundpurpose1．Keypoints：classification,diagnosisanddifferentialdiagnosisofurinarytractinfection.2．Familiarwiththetreatmentofurinarytractinfection。3．Understandtheconcept,clinicalmanifestation,preventionofurinarytractinfection。第3页，共34页，2023年，2月20日，星期六MedicalhistorysummaryPatient,

Jinzhaokai,male,44yearsold.Chiefcomplaints：frequenturination，urinaryurgencyandurodyniafor8days,backacheandfeverfor5days。第4页，共34页，2023年，2月20日，星期六体格检查T38.5℃,BP110/80mmHg神志清，精神可，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，心律齐。腹平坦，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，双输尿管点无压痛，右肾区无叩痛，左肾区叩痛阳性，移动性浊音阴性。第5页，共34页，2023年，2月20日，星期六实验室及器械检查尿常规（2013-07-07，本院）镜检白细胞65/HP；血常规(2013/07/08):HB124.0g/l、RBC：3.9*10^12/L↓WBC19.6*10^9/L↑、N77.5%.超敏C反应蛋白124.0mg/l↑B超：右肾囊肿。其余未见明显异常。尿培养：大肠埃希菌。第6页，共34页，2023年，2月20日，星期六诊断流程确诊尿路感染的存在尿路感染的定位诊断判断是急性还是慢性炎症细菌学经验判断明确有无合并症第7页，共34页，2023年，2月20日，星期六病史特点中年男性。劳累，平时饮水少。有尿路刺激症状，发热，腰酸痛。体检左肾区叩痛。尿常规示尿中WBC↑，血象高。B超：右肾囊肿。其余未见明显异常。第8页，共34页，2023年，2月20日，星期六尿路感染诊断标准尿常规：最简单而可靠的检测方法。WBC>5/HP；白细胞管型或/和上皮管型，有时伴肉眼或镜下血尿，白细胞脂酶试验阳性；。细菌学检查：1，新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，1个菌/视野。2，新鲜清洁中段尿培养计数>105/ml。3，膀胱穿刺的尿培养阳性。第9页，共34页，2023年，2月20日，星期六该患者的诊断依据有易感因素：中年男性，劳累，饮水少。有典型尿路刺激症状。体温升高，左肾区叩击痛。尿常规：WBC：65/HP抗生素治疗后尿常复查规：WBC：10-12/HP。尿培养：大肠埃希杆菌。

本例患者尿路感染存在第10页，共34页，2023年，2月20日，星期六尿路感染的定位诊断根据感染的部位：上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎、尿道炎第11页，共34页，2023年，2月20日，星期六第12页，共34页，2023年，2月20日，星期六其他分类根据有无尿路异常：复杂性尿路感染：有尿路梗阻，尿路不畅，畸形，结石，膀胱输-尿管返流等复杂因素。单纯性尿路感染：也称非复杂性尿感，无尿路功能上或解剖上的异常。根据有无症状：有症状尿感无症状尿感第13页，共34页，2023年，2月20日，星期六如何鉴别上，下尿路感染？符合下列指标之一者均提示肾盂肾炎：1明显的全身感染症状，如发热，寒战，体温升高，恶心，呕吐，肌肉酸痛及末梢血白细胞显著升高等。2明显腰痛，肋腰点压痛，叩痛。3尿中白细胞管型4尿抗体包裹菌阳性5尿液NAG酶升高6肾小管功能损伤，如夜尿增多，低渗尿，低比重尿。7肾周围脓肿，肾乳头坏死等并发症。8影像学检查提示肾盂改变。第14页，共34页，2023年，2月20日，星期六尿感的简单定位诊断①有尿路刺激征，无全身症状。②3天抗菌疗法治愈。

急性膀胱炎①尿路刺激征。②全身症状，发热>38℃，肾区叩痛，血WBC高③3天抗菌疗法复发者。急性肾盂肾炎第15页，共34页，2023年，2月20日，星期六本例患者的定位诊断本例患者为上尿路感染，急性肾盂肾炎。第16页，共34页，2023年，2月20日，星期六判断是急性还是慢性？如何判断？根据发病时间？临床表现？一月？六月？一年？还是......第17页，共34页，2023年，2月20日，星期六判断是急性还是慢性炎症肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并有小管功能损伤或肾脏形态学异常之一者，可诊断为慢性肾盂肾炎。肾小管功能损害表现：多尿，夜尿，对钠的重吸收减低而出现低钠血症，肾脏形态异常：1肾盂畸形，瘢痕。2肾脏表面不光滑，萎缩及双肾大小不一。Thedurationofthecoursecannotbeacriteriaforacuteandchronic.本例患者为急性尿路感染第18页，共34页，2023年，2月20日，星期六明确有无合并症1尿路梗阻，肾盂积液2革兰阴性杆菌败血症3肾周围脓肿4肾乳头坏死本例患者没有合并症第19页，共34页，2023年，2月20日，星期六鉴别诊断1尿路结石：疼痛，胀痛或钝痛，剧烈，突然发作，放射痛。血尿，结石移动摩擦肾盂和输尿管引起，镜下或肉眼血尿多与疼痛同时发生。尿闭或排尿中断。B超大多能明确。2泌尿系结核：肾外结核病灶存在，午后低热，盗汗，食欲减退，明显的膀胱刺激症状，反复尿检可发现结核分枝杆菌，影像学检查见肾盂肾盏虫蚀样改变，一般抗生素治疗无效。3泌尿系肿瘤：临床表现多而复杂，对于老年患者，如出现间歇性无痛全程肉眼血尿应警惕。第20页，共34页，2023年，2月20日，星期六鉴别诊断4.急性前列腺炎:

两者的病史、症状虽相近似，都有高热寒颤，全血酸痛，尿频、尿急、尿痛等，前列腺液中充满脓细胞，而急性肾盂肾炎则主要为尿液变和出现尿路刺激症状，而前列腺液一般无异常发现；此外，急性肾盂肾炎多伴肾区即脊肋角压痛或叩击痛，腰痛也比较明显。急性前列腺炎的疼痛在会阴及腰骶部。第21页，共34页，2023年，2月20日，星期六治疗使用抗生素，使用的原则是什么？根据尿培养结果用药在尿培养结果出来之前呢？根据经验合理选择抗生素经验从何来？？？第22页，共34页，2023年，2月20日，星期六细菌的经验判断大肠埃希杆菌：90%的院外感染、50%的院内感染。变形杆菌、克雷伯杆菌、粪链球菌、葡萄球菌：50%的院内感染。腐生葡萄球菌、粪链球菌：多见于性生活活跃的青年女性。金色葡萄球菌：血源性感染、长期留置导尿管、糖尿病患者长期应用抗生素。绿脓杆菌：尿路器械检查后。变形杆菌、克雷伯杆菌：尿路结石。第23页，共34页，2023年，2月20日，星期六细菌的经验判断本例患者大肠埃希杆菌感染的可能性较大第24页，共34页，2023年，2月20日，星期六本例患者治疗本例患者入院后你觉得应该选用哪些抗生素?为什么？1左氧氟沙星2青霉素3头孢呋辛钠4复方磺胺甲恶唑5头孢哌酮舒巴坦6氨曲南7阿奇霉素8克林霉素第25页，共34页，2023年，2月20日，星期六本例患者治疗疗程。你认为该患者抗生素应该用几天？第26页，共34页，2023年，2月20日，星期六急性肾盂肾炎轻型急性肾盂肾炎：14天疗程，口服用药较严重的肾盂肾炎：静脉用药2周疗程，多为复杂性肾盂肾炎。重症肾盂肾炎：多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G—

杆菌。宜静脉联合用药，尽快影像学检查；纠正尿路不畅因素。

第27页，共34页，2023年，2月20日，星期六尿路感染的疗效评定尿感疗效评定标准：见效：治疗后复查细菌尿阴性。治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴性，停药后1周和1个月再追踪复查1次，如没有细菌尿或虽有细菌尿，但仅为重新感染，可认为原发尿感已治愈。治疗失败：治疗后仍持续存在细菌尿或在追踪期间内复发

第28页，共34页，2023年，2月20日，星期六预后急性非复杂性尿感：90%可治愈。急性复杂性尿感：治愈率低。必须纠正易感因素，否则很难治愈。演变为慢性肾盂肾炎：发生于复杂性尿感。

第29页，共34页，2023年，2月20日，星期六预防1、多饮水，勤排尿。2、注意局部卫生。女性要注意经期卫生。3、尽量避免器械检查及留置导尿管。4、膀胱-输尿管返流等：养成“二次排尿”习惯。第30页，共34页，2023年，2月20日，星期六复习思考题1、尿路感染的易感因素有哪些？2、无症状细菌尿的治疗原则？第31页，共34页，2023年，2月20日，星期六尿路感染易感因素尿路梗阻：器质性，功能性尿路畸形和结构异常肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺