老年人肺部感染诊治进展

老年人肺部感染诊治进展第1页/共75页老年人肺部感染发病率高死亡率高危害大美国20亿美元/年上海85年3114元93年10000元第2页/共75页病死率高的原因

病原体变迁不合理使用抗菌素病原学检查困难临床表现不典型医院获得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御机制下降基础病多部分人口贫困加剧第3页/共75页

12岁……生长发育期25岁……发育成熟>25岁……开始出现退行性改变>60岁……老化明显老年呼吸系统解剖组织生理学特点：第4页/共75页桶状胸胸骨、肋骨脱钙、疏松呼吸肌老化胸廓：弹性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降第5页/共75页膈肌退行性变膈收缩幅度下降

肺通气功能下降（肺活量、深吸气量、最大通气量）膈肌：第6页/共75页胸膜腔：胸膜腔粘连胸腔容积可变率下降胸膜增厚第7页/共75页呼吸道：鼻粘膜变薄腺体萎缩、分泌减少气道整体防御功能下降咽粘膜、淋巴组织萎缩咽腔变大喉粘膜变薄喉上皮角化甲状软骨骨化发音洪亮程度下降第8页/共75页气管、支气管各层组织退变、萎缩弹性下降气管、支气管腔略扩大杯状细胞数增多分泌亢进粘液储留管腔变窄气流阻力增加小气道萎陷、闭合呼气性呼吸困难第9页/共75页、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺组织呈灰色、弹性下降、体积变小呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少肺泡相互融合，数量减少肺泡腔扩大、残气量增多、肺气肿老人肺第10页/共75页生理学特点第11页/共75页结构上的老化必然导致肺功能的降低

且随年龄加速20岁------100%60岁------75%80岁------60%第12页/共75页

用力呼气量下降

用力呼气流速减慢

气道阻力升高

闭合气量增高通气功能减退第13页/共75页

氧和二氧化碳分压随年龄而改变

呼吸膜厚度增加有效呼吸面积减少

肺通气与血流量的比值(V/Q)失调

肺换气功能下降第14页/共75页老年肺炎临床特点

临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有基础疾病恶化。最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速，由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误诊断，丧失治疗的时机。第15页/共75页辅助检查三分之一老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。胸部X线检查缺乏诊断的特异性，但痰检查是发现老年肺炎肺部异常最有效辅助诊断方法。第16页/共75页病原学检查困难

人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多的微生物----“正常菌群”包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高唾液含菌量约为108~109/ml老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植明显增加正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长迅速影响痰液中致病菌的分离第17页/共75页辅助检查痰菌检查是选择抗生素主要依据，老年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞<10/HP，白细胞>25/HP，使痰培养结果可信度较高。其它检查可采用血清学或PCR方法检测军团菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。第18页/共75页辅助检查

对重症病例、疑难病例或抗感染治疗失败的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有准确的病原学诊断，应积极采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接采样技术。现有方法多种，主要包括环甲膜穿刺经气管吸引、经胸壁穿刺肺吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污染标本毛刷采样、经纤维支气管镜防污染支气管肺泡灌洗等，各有优缺点，由于均系创伤性检查，选用时应注意掌握指征。第19页/共75页诊断根据感染的症状和体征，结合胸部X线改变，诊断肺炎一般不难，困难的问题是病原菌的确定第20页/共75页鉴别诊断肺结核尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。可做结核菌素试验(PDD)、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。第21页/共75页鉴别诊断肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎。这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张。胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵膈淋巴结肿大、胸水等。痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性。第22页/共75页鉴别诊断当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别。发生左心衰者一般有相应心脏疾病史，老年人以冠心病多见，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效；肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别；有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺梗塞鉴别。第23页/共75页治疗呼吸治疗（吸氧和机械通气）抗菌治疗痰液引流免疫治疗支持治疗第24页/共75页目前临床上倍受关注的细菌耐药问题：(1)ESBLs(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌)第25页/共75页

超广谱-内酰胺酶(ESBL)由于三代头孢的使用，从-内酰胺酶中突变而来的一种亚型-内酰胺酶第26页/共75页细菌对-内酰胺酶类抗生素的耐药机制◆-内酰胺酶的分泌◆青霉素结合蛋白(PBPs)

质与量的改变◆细菌外膜蛋白的改变第27页/共75页ESBLs1982年美国首次报道(KOX)1983年德国报道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌产ESBL(SHV-2)1985年德国报道KPN产ESBL(0.75%)1987年德国(8.40%)1988年法国(11.0%)1989年智利报道SHV-51990年美国报道耐头孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年ArletG报道KPN耐氨曲南(TEM-22)第28页/共75页ESBLs的特点：

(1)主要由肠杆菌科细菌，特别是克雷伯氏菌E.coli产生。

(2)可水解青霉素类和某些三代头孢菌素，如头孢帕肟酯(Cefpodoxime)、头孢他啶(ceftazidime)、头孢曲松(ceftriaxone)、头孢噻肟(cefotaxime)以及单环-内酰胺类抗生素氨曲南(aztreonam)等。

(3)多数可被克拉维酸(clavulanicacid)抑制。

(4)由质粒介导，由普通的-内酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突变而来。

第29页/共75页(5)临床上对-内酰胺类(青霉素、头孢菌素和氨曲南等)耐药。即使体外药敏试验敏感临床上也不

应该使用这些-内酰胺类抗生素(6)ESBL基因常与其他耐药基因连锁，常使其产生菌呈多耐药性，如同时耐氨基糖苷类和SMZco等。(7)多不能水解非典型-内酰胺类抗生素，如碳青霉烯类(亚胺培南)、头霉烯类等，故ESBL产生菌对这些抗生素敏感。

ESBLs的特点第30页/共75页

ESBLs的产生原因

◆第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟的滥用，使得一些产-内酰胺酶的细菌在三代头孢的选择性遗传压力下产-内酰胺酶的基因发生1~4个位点突变而变成ESBLs产生基因。第31页/共75页

◆对于细菌感染患者不做致病菌的分离鉴定和药敏，凭经验随意选择三代头孢进行治疗。◆细菌感染患者的不彻底治疗。一般来讲细菌感染患者在有效抗生素治疗后，症状体征明显好转的情况下，尚需继续用药三天左右。如停药过早，杀菌不彻底致病菌可复苏并转变为耐药菌。产生原因第32页/共75页◆抗感染药物的频繁更换。一些感染患者频繁在医院间和院内科室间转诊，经治医生不断更换，各医生根据自己的用药习惯更换抗生素，致使致病菌突变为耐药株◆抗生素未按规定方法使用，如剂量不足或每日给药次数减少，致使致病菌处于亚抑菌浓度的抗生素作用下，突变为耐药株产生原因第33页/共75页

ESBLs产生菌感染的严重性：(1)该菌对三代头孢体外药敏试验敏感时，体内疗效却不佳。(2)该菌常呈多药耐药性，给治疗带来一定困难。(3)该菌耐药基因由质粒介导，故可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变为耐药菌，引起严重院内交叉感染和院外耐药菌扩散。(4)产生ESBLs的致病菌越来越多，表现在产酶率的提高和产酶菌的增多。我院今年作了一个初步调查：287株致病菌中产-actamase者占174株(60.6%)，产ESBLs者51株(17.7%)。

第34页/共75页ESBLs产生菌感染的治疗首选碳青霉烯类

泰能（Tienam）---亚胺培南（imipenen）西司他丁（cilastain）

美平、克倍宁其他

-内酰胺酶类抑制剂、头霉烯类氨基糖苷类第35页/共75页耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）不均一耐药性广谱耐药性生长特殊性第36页/共75页MRSA的治疗MRSA感染的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素第37页/共75页MRSA的预防合理使用抗生素早期检出带菌者加强消毒制度第38页/共75页医院内下呼吸道感染发病机制

及其防治

第39页/共75页医院内下呼吸道感染发病机制

感染来源和类型内源性感染原发性内源性感染继发性内源性感染外源性感染第40页/共75页原发性内源性感染

由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等；有基础疾病者：+肺炎克雷伯杆菌。第41页/共75页继发性内源性感染

大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。第42页/共75页外源性感染

接触传播：最常见分直接和间接空气传播媒介传播：指经昆虫或动物传播第43页/共75页病原体定植和误吸

定植于上呼吸道的病原菌随口咽部分泌物误吸进入下呼吸道和肺泡是医院内下呼吸道感染的中心环节第44页/共75页发病相关危险因素

宿主相关因素：年龄≥60岁慢性肺部疾病免疫功能受损营养不良意识障碍先前感染休克神经肌肉疾病等医疗相关因素：交叉感染空气和供水系统污染住ICU长期住院先期抗生素治疗手术抗酸及H2阻滞剂气管插管和再插管鼻胃管颅内压监测平卧位等第45页/共75页预防和控制技术减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植与吸入改进营养支持治疗方法半卧位小号胃管少量持续导管直接插入空肠第46页/共75页

控制胃内容物反流硫糖铝防治消化性溃疡声门下分泌物引流选择性消化道脱污染减少和消除气管导管表面生物被膜合理应用抗生素第47页/共75页切断（外源性）传播途径

洗手公用器械的消毒灭菌患者和病原携带者的隔离保护性隔离第48页/共75页第49页/共75页

院外感染的肺炎(CAP)和院内感染的肺炎(HAP)，因为其患病率(Prevalence)及相关死亡率较高，故针对它的正确处理受到临床医师的特别关注。事实上，重症CAP和HAP的经验性初治抗菌方案如不恰当,随后再改变初治方案的确会增加死亡率，即使根据培养结果来变更不恰当的初治方案，其死亡风险仍比选用正确初治方案有所增加。重症CAP和HAP的有效初治方案的重要性已体现在当前抗菌治疗指南中，建议联合应用抗生素以广泛覆盖可能的致病菌第50页/共75页细菌耐药性的发生机制细菌细胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修饰产生灭活酶绕过抗生素的旁路机制临床上重要的耐药菌肺炎链球菌（PBPS的修饰）金黄色葡萄球菌（产-内酰胺酶，产甲氧西林酶，PBPS的修饰）大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌属（产-内酰胺酶和超广谱-内酰胺酶）重症细菌性感染相关致病菌的耐药性第51页/共75页重症细菌性感染最常见的致病菌CAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎军团菌HAP肠道革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（对甲氧西林敏感）肺炎链球菌绿脓杆菌不动杆菌属第52页/共75页重症医院获得性肺炎SHAP界定标准住入ICU呼吸衰竭病变迅速进展，X线可见累及多个肺叶或双肺有浸润性病变并出现空洞有严重脓毒血症的证据第53页/共75页SHAP最初的经验性抗菌治疗不足够或不合理：病死率显著高于治疗足够组最初治疗不足，后根据药敏调整抗菌治疗，其预后亦无改善第54页/共75页最初经验性治疗不足主要未能覆盖绿脓杆菌不动杆菌MRSA产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌等第55页/共75页在SHAP获得培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有最可能的致病菌碳青酶烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案第56页/共75页是否针对MRSA？下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致主张若涂片发现G+球菌，最初经验性治疗即应当联合万古霉素第57页/共75页▲重症细菌性感染，特别是CAP或HAP的发病率高并有相当死亡率▲CAP和HAP的治疗，初期为经验用药，因细菌对抗生素产生耐药性而使治疗复杂化▲初治方案，特别是采用窄谱抗生素作为初治方案通常是不充分的，可能需要更改治疗方案▲不充分的初治抗菌方案会增加重症细菌感染的发病率和死亡率▲美国胸科协会有关重症CAP和HAP治疗指南推荐采用广谱抗生素第58页/共75页☆Kollef提出，SHAP的最初经验性抗菌治疗的原则应当是“猛击”。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改为有针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。第59页/共75页超广谱抗生素的“猛击”治疗与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的最初的超广谱抗生素治疗在24~72小时后即有可能改用窄谱治疗第60页/共75页第61页/共75页难治性细菌性呼吸道感染（IntractableBacterialRespiratoryInfectionIBRI）指针对细菌性呼吸道感染虽然使用了适宜的抗菌药物仍不能达到治疗效果高龄者IBRI的难治性还包括：易感染性治愈的迁延性第62页/共75页高龄者IBRI的原因宿主的机体状态致病菌抗菌药物高龄者机体免疫力降低高龄者自然通气功能的减退中枢性咳嗽反射的降低使气道净化清除能力减低第63页/共75页引起高龄者IBRI的基础疾病及基础病因COPD支扩哮喘肺纤维化尘肺陈旧性TB吸入性肺炎肾功能障碍脑血管病DM肝病药物糖皮质激素抗癌药物免疫抑制剂放疗机械处置气管内插管气管切开不适当气雾吸入治疗经鼻胃管第64页/共75页常见高龄者的易感性原因机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低高龄者IBRI：吸入性肺炎发病率高误咽是吸入性肺炎的常见原因第65页/共75页IBRI的治疗是全球甚为棘手的治疗难题难治关键在于不断开发新型抗菌药物出现耐药菌株不断开发新的抗菌药物之