经股动脉径路行冠状动脉介入诊疗术

经股动脉径路行冠状动脉介入诊疗术第1页/共48页经股动脉径路行冠状动脉介入诊疗术第2页/共48页股动脉径路的适应症所有股动脉通畅的患者均可从股动脉置管第3页/共48页股动脉径路的禁忌症股动脉闭塞、狭窄、极度扭曲已知髂动脉、腹主动脉、胸主动脉夹层和/或动脉瘤者（慎用）极度肥胖（相对）心功能差者第4页/共48页股动脉径路的评价股动脉径路的优点股动脉内径大，5-20F导管均可置入冠状动脉插管相对容易指引导管可以提供较好的支撑力复杂病变的优先选择股动脉径路的缺点并发症相对较多有时较严重卧床时间较长：深静脉血栓、心衰第5页/共48页病人不适感明显病人的接受性没有桡动脉好第6页/共48页股动脉穿刺前病人准备术前备皮术前触摸、听诊双侧股动脉、足背动脉病人平卧双腿伸直稍外展消毒皮肤铺巾第7页/共48页股动脉的解剖第8页/共48页相关解剖髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位置股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股动脉、股静脉该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点第9页/共48页相关解剖由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方有股深动脉分支透视下，97%股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节间隙如动脉搏动不明显，可据此为定位依据股静脉常位于相邻动脉内侧约0.5-1cm第10页/共48页股动脉穿刺要领术前应触摸双侧股动脉的搏动，并听有无杂音，如搏动很弱或杂音明显应避开该侧股动脉，到对侧穿刺，术后可行对侧股动脉造影第11页/共48页股动脉与骨性标志的投影关系透视下显示股动脉投影于股骨头内1/3本图右髂外动脉明显迂曲第12页/共48页穿刺方法进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm，腹股沟韧带下2-3cm静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折下方搏动最强处，右手持针对准该点斜行刺入老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约0.5-1cm试行，应间歇性退针并回抽注射器第13页/共48页穿刺成功后的做法可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓慢滴出，此时可送入导丝数厘米有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行，大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行进入，多可成功进入髂外动脉在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺第14页/共48页穿刺成功后再给肝素第15页/共48页意外情况由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法穿刺股动脉首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿刺此点透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功有条件可采用B超引导下穿刺第16页/共48页导丝不能进入可能穿到股深动脉，股深动脉是从股动脉主干垂直向外向下发出按压3-5min后穿刺点上移再穿刺股动脉扭曲有时可能要使用超滑导丝有时要使用长鞘，才能进导管第17页/共48页术中穿刺鞘渗血明显穿刺鞘进皮角度太大，鞘管折了反复穿刺，血管损伤鞘管从股深动脉进入，则进入血管角度大，有时鞘管可打折，有时不一定打折，但都会有渗血；此种情况不要存侥幸心里，以为加压包扎就行了，一般都不能止血，该做的就是当机立断，术后即刻用鱼精蛋白，然后拔管第18页/共48页穿刺失败的针数太多，而又没有充分按压止血，给肝素和或IIb/IIIa后，各个针眼都在冒血病人在服华发令的，应谨慎穿刺，争取一针见血，此种病人可请熟手穿刺，否则几针失败后，血肿就发生了，而且不易按压止血第19页/共48页术中发现鞘管脱出一些，不要直接送进去，如果导管在鞘里，则可以，否则应应用J形导丝和鞘芯一起将鞘管送进去第20页/共48页股动脉径路并发症及处理股动脉并发症的危险因素临床因素：急诊操作，AMI伴休克病人因素：体表面积小，瘦小和肥胖，女性，伴有肾脏疾病医疗因素：近期在同一部位反复穿刺；鞘管留置大于15h；IABP；强化抗血小板抗凝治疗解剖因素：外周动脉病变术者因素：穿刺点位置不当，反复、透壁穿刺第21页/共48页穿刺处血肿：有时较隐蔽，渗到皮下，直到整个大腿增粗很明显才发现，这种情况可能会导致失血性休克，有时要输血；要勤观察，并善于观察，及时发现病情，及时拔鞘第22页/共48页腹膜后血肿若穿刺点在腹股沟韧带以上，穿刺位置过高越过股骨头上缘，尤其动脉前、后壁穿透或损伤时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿，并且不能有效压迫止血PCI术后发生腹膜后血肿是令临床医生非常困惑的难题之一，由于PCI术后常需充分的抗凝治疗，由此带来腹膜后血肿的程度及危险性进一步加大，而低血压状态及对腹膜后血肿的治疗又可能导致支架内急性血栓形成第23页/共48页周玉杰回顾分析4079名进行PCI的，经超声检查有31例发生了腹膜后血肿。结果：腹膜后血肿的发生率为0.76%.腹膜后血肿的临床特征包括：腹痛(45%)、腹股沟痛（46%）、背痛(20%)、出汗(53%)、心率缓慢(30%)和低血压(93%).平均动脉收缩压为76mmHg。腹膜后血肿患者的红细胞压积比基线水平下降了11.5±5.1第24页/共48页腹膜后血肿的独立预测因子包括以下因素：女性、低体表面积(BSA<1.72m2)和高的股动脉穿刺部位。腹膜后血肿与动脉血管尺寸和血管缝合器的应用无关腹部超声发现腹膜后积血敏感度低于CT诊断，CT诊断更具有确诊价值，腹主动脉至股动脉造影最具有诊断价值第25页/共48页处理：立即给予升压药、在腹股沟韧带上方高位动脉穿刺点处压迫止血，同时鱼精蛋白逆转肝素化、扩容（0.9%盐水、右旋糖酐）和配血、输血。经此处理，大多数患者的出血均能得以控制，若无效，则应立即请外科行动脉修补缝合止血。也有术中及时发现使用外周血管球囊堵住出血部位止血成功的报道。腹膜后血肿植入带膜支架是快速有效的方法，但远期再狭窄率高。小动脉穿孔可以使用弹簧圈止血第26页/共48页预防股动脉穿刺点一定要在腹股沟韧带以下2-3cm、股骨头平台上避免动脉前后壁穿透式穿刺方法和反复穿刺尽量使用满足介入治疗要求的最小口径的鞘管轻柔送入导丝、鞘管和导管在鞘管拔出前使用稀释或等渗造影剂进行鞘管置入动脉的血管造影，以明确穿刺部位是否理想和有无血管损伤第27页/共48页假性动脉瘤如果血肿在动脉穿刺处与动脉腔相通，则可形成假性动脉瘤，收缩期血流从动脉内流出到血肿腔内，舒张期则可回流到动脉内体检时局部有搏动性肿块，伴收缩期血管杂音即可诊断，血管超声多普勒有确诊价值假性动脉瘤多在拔出鞘管后数小时至数天内形成。由于此瘤壁无动脉壁组织，在强化抗凝情况下，往往不断增大甚至最终破裂。所以，假性动脉瘤一经诊断就应积极处理第28页/共48页处理停用抗凝血酶制剂，先用血管压迫器或手加压、超声探头压迫假性动脉瘤的瘤颈部60分钟，然后加压包扎24~48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。同时，应避免压迫静脉引起静脉血栓形成和肺栓塞（观察患肢颜色不要太暗），也应避免压迫力量过大，引起下肢缺血（以足背动脉搏动明确并稍弱为宜）或局部皮肤坏死第29页/共48页经压迫处理无效时，超声下使用凝血酶是非常有效的方法。可以试用稀释的凝血酶250u/ml(1000u/支)在超声的引导下自瘤体的顶部缓慢注射(250-1000u)，一般15~30分钟可见瘤体口的愈合，但应避免注入股动脉内造成股动脉血栓的形成第30页/共48页瘤腔内注射凝血酶存在的最严重并发症是少量凝血酶外溢到股动脉所导致的肢体远端动脉血栓栓塞；其发生率在2%左右，但多数能自行溶解参考文献：郭金成，马长生，姚立云，等。经皮股动脉穿刺介入术治疗后合并症假性股动脉瘤的凝血酶治疗。中华心血管病杂志，2003，31（7）：517-519。第31页/共48页股动脉假性动脉瘤的形成原因穿刺部位低于股骨头平台有关（拔管后因血管周围均为软组织不易压迫止血）反复穿刺血管损伤鞘管外径过大，不易压迫止血拔鞘管止血不当形成了血肿有关（拔出鞘管后若纤溶活性大于凝血可溶解封堵穿刺点的血栓，易形成假性动脉瘤）第32页/共48页预防股动脉假性动脉瘤的关键是准确的股动脉穿刺和拔除鞘管后的有效压迫止血和加压包扎第33页/共48页动静脉瘘穿刺动脉与邻近静脉通过穿刺针或鞘管造成管壁缺损交通，动脉血液进入低压静脉腔中，形成动-静脉瘘动-静脉瘘和假性动脉瘤一样，多在拔出鞘管后数小时至数天内出现，诊断依据是在穿刺区域听到连续性血管杂音动静脉瘘直径小于2mm，停用抗凝血酶制剂同时及时压迫止血往往有效第34页/共48页合并假性动脉瘤的动静脉瘘有破裂的危险，尤其大于8F鞘管形成的动静脉瘘，以及动静脉血分流量大,长期不愈合导致静脉曲张，常需要外科修补经手术发现，动-静脉瘘与穿刺部位过低并同时穿透了临近的小静脉分支有关，也有股静脉走行异位于股动脉上方，鞘管自静脉穿入动脉第35页/共48页预防准确的穿刺技术拔管后即刻听诊，如有杂音可及时压迫封闭第36页/共48页动脉夹层动脉夹层一般在动脉粥样硬化以及血管弯曲基础上，在送入钢丝、鞘管或导管时有阻力，当强行送入时发生，严重者可以合并血管周围大出血动脉夹层的危害与累及的部位与处理的正确性相关。处理动脉夹层时应行相应的动脉造影明确部位推测危害并酌情积极介入或外科手术方法未累及重要脏器、头颈部大血管、主动脉瓣以及冠状动脉开口者可以使用β受体阻滞剂和控制血压、严密观察第37页/共48页髂动脉穿孔少见，鞘管走在导丝的前面，外科修补迷走反射表现为血压降低（<90/60mmHg）、心率进行性减慢（80→70→60→50→40次以下）、面色苍白、出汗、打呵欠、恶心和呕吐股动脉最为常见，约占3%~5％，而桡动脉相对少见穿刺血管时发生血管迷走反射与紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。合并穿刺部位血肿较易发生第38页/共48页一旦发现应紧急处理若血压正常（>90/60mmHg），以心率减慢为主，可给阿托品0.5~1mg静脉推注；若有血压降低（<90/60mmHg），则可先给多巴胺5~10mg静注，1~2分钟内可重复使用，并给予静脉内输注维持直至血压升至90/60mmHg时并平稳恢复到导管检查前水平，再逐渐减量，直到血压正常为止；同时给予快速补液如0.9%盐水或5％的糖盐水（非5％的葡萄糖）3~5ml/min，并抬高双下肢增加回心血量；必要时需多巴胺5~10ug/kg/min维持较长时间（常大于24小时）静滴血管迷走反射一般为良性过程，但在严重瓣膜病和冠心病患者，若因处理不积极而引起血压过低可能会出现不可逆的严重后果，甚至死亡第39页/共48页预防主要是针对病因导管检查前消除患者的紧张和焦虑，并给予镇静剂如安定10mg肌注穿刺血管应充分局麻，无疼痛刺激拔管前应充分扩容，充分局麻无痛，同时行心电、血压监测；拔管后1~2小时内特别是10分钟内应密切观察心率、血压、面色、汗出与否等变化，以及时发现和处理血管迷走反射第40页/共48页动脉血栓、闭塞和穿刺动脉远端栓塞穿刺部位过度压迫止血所致血栓形成和闭塞，文献报道而股动脉发生率约0.05%~0.1％穿刺血管部位动脉粥样硬化病变粥样硬化物质脱落导致远端动脉栓塞。常发生在股动脉途径股动脉细小（外周血管病变，糖尿病和女性患者），又插入大的鞘管和导管留置时间较长（如插入IABP）时，容易产生血栓或栓塞的并发症第41页/共48页下肢深静脉血栓形成加压包扎不当，压住了股静脉导致下肢深静脉血栓形成卧床时间过长后果：肺栓塞第42页/共48页股动脉穿刺鞘管的拔除拔鞘前准备拔鞘前明