医院-社区-家庭三位一体护理管理模式在永久性肠造口患者中应用的研究

医院-社区-家庭三位一体护理管理模式在永久性肠造口患者中应用的研究

Summary：目的

探讨医院-社区-家庭三位一体护理管理模式在永久性肠造口患者中应用效果。方法

本次研究的对象均为在我院接受治疗的永久性肠造口患者，共计80例。将患者均分为对照组40例、观察组40例，实行对照试验。对照组常规护理，观察组采用医院-社区-家庭三位一体护理方案，两组护理干预相同时间后，对比两组患者的临床疗效以及护理满意度情况。结果

观察组的并发症率为10.0%，对照组的并发症率为22.5%，观察组的并发症率显著低于对照组，P＜0.05。观察组的护理依从率为95.0%，患者满意度为90.0%，均显著高于对照组，P＜0.05。对照组生命质量评分85.90.0±2.52分，观察组的生命质量评分76.78±3.66分，两组差异显著，t=12.984,P＜0.05。结论

采用医院-社区-家庭护理对永久性肠造口患者予以护理的效果明显，能够降低并发症的发生率，提高护理满意度及生命质量，推荐临床应用。Abstract：Objective

ToexploretheapplicationeffectofHospital-Community-Familytrinitynursingmanagementmodelinpatientswithpermanententerostomy.Methods

80patientswithpermanententerostomywhoweretreatedinourhospitalwereenrolledinthisstudy.Thepatientswerepidedintocontrolgroup(40cases)andobservationgroup(40cases)forcontroltest.Thecontrolgroupreceivedroutinenursing,andtheobservationgroupreceivedHospital-Community-Familytrinitynursingprogram.Afterthesametimeofnursingintervention,theclinicalefficacyandnursingsatisfactionofthetwogroupswerecompared.Results

Thecomplicationrateoftheobservationgroupwas10.0%,andthatofthecontrolgroupwas22.5%.Thecomplicationrateoftheobservationgroupwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(P<0.05).Thenursingcompliancerateoftheobservationgroupwas95.0%,andthepatientsatisfactionratewas90.0%,whichwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup(P<0.05).Thequalityoflifescoreofthecontrolgroupwas85.90.0±2.52points,andthatoftheobservationgroupwas76.78±3.66points.Therewasasignificantdifferencebetweenthetwogroups,t=12.984,P<0.05.Conclusion

Thehospitalcommunityfamilynursinghasobviouseffectonpermanententerostomypatients,whichcanreducetheincidenceofcomplications,improvenursingsatisfactionandqualityoflife,andrecommendclinicalapplication.Keys：直肠癌；医院-社区-家庭三位一体护理；永久性肠造口；护理满意度；生命质量肠癌是临床常见的恶性肿瘤，在消化系统中的发病率较高，占到恶性肿瘤发病率的前三位，也是发病率位居前两位的消化道恶性肿瘤类型。直肠癌是常见的肠癌类型，通常需要采用手术切除的治疗方式，所以大部分患者都需要进行结肠造口术，将直肠和体外联通，这是常见的手术方式之一，从而导致形成永久性肠造口。我国每年新增的永久性肠造口患者在10万人以上，并且有逐年增加的趋势，永久性肠造口手术将患者排便的部位发生转移，由排便出口转移到腹部，患者不再通过肛门进行排便，这种改变方式造成生活质量一定程度上下降，对患者的生活造成极大的不便，与此同时不仅生活质量发生了改变，另外一个方面也会对患者的心理造成一定的影响，可能导致社交障碍以及自信心受损等心理变化[1]。对于永久性肠造口患者，其治疗的作用不仅仅在于延长患者的生命，同时也要更加注重提高患者的生命质量，让患者活得有尊严，这是基于生物-心理-社会医学模式深入研究提出的结论。患者在住院时可以接受专业的造口服务，但是一旦出院后，专业护理服务就会消失，患者出院后长时间的带造口生存从而暴露出一些问题和并发症，而当前我国的造口护士不论是数量还是质量都难以适应当前做造口患者数量增加的现状，出现较大的专业护士缺口。30%以上的患者不能够得到有效的照顾和护理服务，如果术后发生了并发症，患者需要常年在医院接受治疗，浪费较大的精力和财力。为了进一步提高患者的居家护理水平，改善患者生活质量，需要医院社区和家庭之间紧密合作，从而保证患者得到有效的专业护理服务。本研究旨在通过医院-社区-家庭三位一体护理管理模式在永久性肠造口患者中的应用，确保患者能够从医院到出院回归家庭得到连续有效的专业护理，减少患者的并发症，降低精力和财力的损失[2]。1资料与方法1.1临床资料采用方便抽样法，选取2020年1月至2022年6月收治于上海市宝山区中西医结合医院胃肠外科直肠癌行Miles术的永久性肠造口患者为研究对象。本研究已获得医院伦理委员会审核批准（201919）。纳入标准：①18岁≤年龄≤80岁，直肠癌行Miles术的永久性肠造口患者；②患者在生活上能够自理或者部分自理；③患者能够正常交流、沟通，无精神问题；④经患者本人同意，愿意参加本项目研究，并同意书上签字。排除标准：①不愿参加本研究的患者；②患有其他重大疾病、不能生活自理的患者；③在研究期间出现其他重大疾病的患者；④由于居住地偏远，交通不便或者网络沟通交流不畅的患者。剔除和脱落病例标准：①主动要求退出实验者；②研究过程中，受试者依从性差，影响结果评估者；③因各种原因失访者。按照1:1平行对照设计，选用α=0.05，power=90%，双侧检验，根据计算公式计算得出每组样本34例，根据临床实际，并考虑20%失访率，则至少需要纳入80例样本。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，每组各40例。观察组男性43例，女性39例，年龄30～66(51.91±10.26)岁。对照组男性37例，女性43例，年龄34～69(52.89±14.22)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2护理方法两组患者均接受常规护理和造口护理门诊随访。即造口患者出院前，由专科护士按常规给予出院指导，包括讲解造口用品的一般使用方法，更换造口袋的时机选择，预防造口并发症发生的相关事宜，以及如果出现皮炎时的护理措施等。门诊随访：出院时，告知患者术后的第2周、1个月、3个月进行定期门诊随访，如出现造口问题及其他不适等症状时及时门诊复诊。观察组在此基础上采用医院-社区-家庭三位一体护理管理模式对永久性肠造口患者进行护理干预。具体方案如下。1.2.1成立医院-社区-家庭三位一体护理管理模式小组成立延续护理小组，提供丰富的护理干预，包括微信群、电话、短信、QQ群等，让患者出院后得到有效的护理服务，针对患者的问题及时进行回复和解答。由我院造口专科护士、肿瘤专科护士、相关科室护士长等人担任核心成员，医院-社区-家庭三位一体内社区卫生服务中心通过自愿报名结合选拔选出网络成员[3]。将医院-社区-家庭三位一体内社区卫生服务中心名称、地址、护理小组网络成员姓名、联系电话等信息汇总成小组成员信息一览表。组建护理小组工作微信群。开设造口护理门诊，由造口治疗师出诊对患者的并发症以及治疗过程中进行诊断，教授护理造口知识，每月举行造口讲座、宣讲有关知识，让患者信任说法，通过病友之间的互动减轻患者的焦虑感同时交流心得体会，有助于改善护理的效果。建立随访系统定期举行聚会，加强对社会对造口人士的关注度，采用讲座的方式提高患者的互动以及护理知识[4]。1.2.2对护理小组网络成员进行培训对社区卫生服务中心护理人员进行造口护理知识和技能的掌握程度及需求的调研，结合护理人员的基础和实际情况，制定培训计划，设置切合实际的培训内容和方式，从最基础的理论开始循序渐进进行培训，如造口的基础理论知识、造口护理流程、造口患者的健康教育、造口并发症的观察与处理、相关感染管理知识等。理论主要采取课堂集中讲授、视频录播、微信平台定期进行知识推送及案例分享等，以达到不断温故知新的作用，操作主要采取观看操作视频，实地观摩造口袋的更换及并发症的处理，模型练习，并轮流到我院造口护理门诊实地强化培训等[5]。同时也对我院使用的造口标准化护理、并发症处理流程、相关制度及质量标准统一进行培训，以保证同质化的护理。1.2.3医院-社区-家庭三位一体成员单位延续性护理实施将建立的造口患者档案，增加患者家庭住址、联系方式，并将患者信息及时发送给网络成员，便于网络成员与患者联系与对接。同时及时发放网络成员信息一览表，便于患者选择和咨询。各网络成员均严格按照标准流程进行护理，并统一使用造口专用护理包，认真记录造口护理手册。患者出院后常规电话回访两次，每周到社区卫生服务中心进行造口护理1次，有情况随时去社区卫生服务中心进行处理，网络成员进行造口护理时需仔细观察造口护理情况，并根据局部情况进行教育指导。关注对接患者的护理情况，对忘记护理时间的及时电话进行提醒，对造口自我管理做得不够的增加回访次数[6]，同时认真评估患者，对家庭有特殊困难的利用区域优势进行上门随访护理。网络成员在实施护理过程中如发现患者有异常情况可以通过实时电话、微信视频或图片形式请求核心组成员进行会诊，由核心小组成员进行远程指导，必要时进行转诊。1.2.4采取多种形式进行质量考评，以保证护理的质量核心组成员定期到社区卫生服务中心护理点进行现场考核指导；定期对患者进行电话随访，询问造口周围皮肤情况，询问患者主诉，护理的舒适度和满意度，同时请患者上传局部护理图片；对各网络成员服务的患者满意度进行定期公布，达到激励的目的。1.3评价工具1.3.1一般资料调查表由医院护士负责制定和收集，调查内容包括患者的年龄、性别、婚姻状况、年收入情况等。1.3.2生命质量测定量表比较两组护理前后生命质量。采用癌症患者生命质量测定量表（FACT-G）评分，包含4个领域，27个条目，总分108分，生命质量与评分呈正相关。1.3.3患者满意度自制满意度调查表，＜60分不满意，61-85分较满意，≥85分满意；总满意度=较满意+满意/总例数。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件对资料进行统计分析，所有数据均输入数据库，两组计量资料用t检验，计数资料用2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组造口相关并发症比较观察组的并发症率为10.0%，对照组的并发症率为22.5%，观察组的并发症率显著低于对照组，P＜0.05。表1两组造口相关并发症比较组别例数黏膜水肿感染皮肤反应造口出血粪便嵌顿并发症率（%）对照组401132222.5观察组400111110.0X218.64P＜0.052.2两组造口护理依从性及服务满意度比较观察组的护理依从率为95.0%，患者满意度为90.0%，均显著高于对照组，P＜0.05。表2两组造口护理依从率及服务满意度比较组别例数护理依从率患者满意度观察组4038/95.036/90.0对照组4027/67.523/57.5X215.0316.38P＜0.05＜0.052.3两组生命质量评分对比两组患者干预后结果显示对照组评分76.78±3.66分，观察组评分85.90±2.52分，两组差异显著，t=12.984,P＜0.05。表3两组干预前后FACT-G评分比较（分，X±S）组别干预前干预后观察组（n=40）68.62±2.1485.90±2.52对照组（n=40）68.53±2.0876.78±3.66t值0.20212.984P值>0.05<0.053讨论3.1医院-社区-家庭三位一体护理管理模式有助于降低患者造口并发症发生率医院-社区-家庭三位一体护理管理模式实施后，可以降低观察组的并发症率为10.0%，对照组的并发症率为22.5%，观察组的并发症发生率显著低于对照组，P＜0.05。我国对于患者的造口护理开展的时间较晚，但是近年来取得了快速的进步，目前已经在多个城市建立了造口联谊会，为永久性肠造口患者提供医学和护理知识，同时实施家庭干预。人的寿命不仅包括生存还包括质量，生活质量不仅是患者的日常生活的动机和主观感受，也是社会心理的集合。医院-社区-家庭三位一体护理模式涵盖了医院、家庭、社区三个要素，其中社区护理依据的是社区医疗机构，通过社区护理人员对患者进行专业的护理干预。家庭护理是借助患者的家庭力量，将护理延续到日常生活中，对患者进行居家的护理，改善患者的生活质量。医院护理主要是通过医护人员对患者进行延续护理的方式，提供更为专业的延续护理模式，能够充分调动医院、社区、家庭力量，提高护理的全面性，使护理更加全方位，进一步降低患者的并发症率[7]。目前这种三位一体的护理模式主要在慢性病的护理中得到应用，高血压、糖尿病、脑瘫患者等等都能够取到一定的护理效果，另外恶性肿瘤患者手术后需要进行长时间的放疗化疗等治疗，也可以通过三位一体的方式进行护理干预，能够让患者在出院后得到专业的心理护理、健康教育以及用药指导等等，提高患者的生存质量。另外现在网络技术的应用也可以利用网络平台对与患者进行在线交流，既能够提高护理的人性化以及效率[8]，同时也有助于改善患者的生活质量。在医院社区家庭三位一体模式下，三个要素之间形成了密切合作的共同体，能够取长补短，尽可能提高资源的合理配置，共同为患者提供个性化的护理服务，遵从以患者为中心的价值观。家庭作为基本单位，依靠医疗机构和当地医院提供护理服务，进而提高护理服务的优质水平，形成良性的护理生态系统，可以保证患者从医院到家庭享受尽可能无差别的护理服务。本次研究中，观察组采用了医院社区家庭三位一体的护理模式，手术后护理造口的目的是让造口成活并且保持良好的功能完整性，从而预防并发症的发生，需要通过电话随访、上门随访的方式，对患者出现的问题和思想情绪的改变进行了解和指导[9]。3.2医院-社区-家庭三位一体护理管理模式有助于提高患者依从性和护理服务满意度研究认为[10]，医院-社区-家庭三位一体护理模式实施中应用Orem护理系统可以进一步提高患者的自我护理能力，从而改善患者的依从性和护理服务满意度。这与本次研究结果一致。本次研究结果显示，观察组的护理依从率为95.0%，患者满意度为90.0%，均显著高于对照组，P＜0.05。医院-社区-家庭三位一体护理管理模式通过造口联谊会的方式加强造口患者之间的交流，从帮助患者建立正常的社交。在手术后6个月内，患者可能出现呼吸困难、疼痛、疲乏、食欲减退等临床症状，比如出院后造口袋的气味和渗漏，导致患者睡眠受到影响，在大肠蠕动时会出现噪音和气味影响社交，这些症状都会导致患者出现不知所措，而通过医院的干预能够对进行患者进行医院外随访，从而降低并发症率，缓解患者的症状护理。还有一些老年患者的消化系统功能下降，手术后的胃肠道症状较为严重，担心给子女带来不便，导致睡眠质量下降。对于老年患者手术后一定要加强观察消化系统的功能和造口情况，指导患者之后使用流质、半流质再到普通的食物，要营养均衡，注重补充水分，同时对患者进行心理护理减轻患者的心理负担。文化程度较高的患者在护理时自主性较强，能够适当进行的社交娱乐活动，但是文化教程度较低的患者，家庭生活社交活动受到限制，往往不能够了解更多的信息，所以要针对文化程度较低的患者，尽快培养起生活和护理的积极主动性，适当培养兴趣爱好，提高患者的生活质量。对于排便不够规律的患者，出院时告知患者要食用丰富多样的食物，尽量少吃洋葱牛奶的容易导致便秘和腹胀的食物，补充丰富的纤维素并且加强结肠运动训练，腹泻时要少吃纤维、油炸食品，同时要做好照顾造口周围皮肤的保护，减少外出的臭味和尴尬[11]。3.3医院-社区-家庭三位一体护理管理模式有助于提高患者的生命质量造口产生的人工肛门改变的患者的排便方式，没有控便等功能不受到主观控制，不分场合时间的排便排气产生尴尬的气味声音，而且位于腹壁影响患者的活动带来沉重的负担，终身造口可能导致出血、粘膜水肿、炎症、造口凹陷以及粪便嵌顿等多种并发症率，造成患者的生活质量降低，另外改变正常解剖结构导致美观度下降，但患者回归家庭后会逐渐融入社会希望获得归属感，被当做正健康人对待，这就需要进行心理疏导[12]。针对性进行照顾知识以及心理护理干预，要将复杂的医学术语转变为通俗易懂的语言，同时进行合理饮食护理，调节患者的饮食结构，帮助患者积极回归社会。对于年龄较大行动不便的患者，尽量采用上门或者电话随访的方式。本研究通过医院-社区-家庭三位一体护理模式实施后，对照组评分76.78±3.66分，观察组评分85.90±2.52分，两组差异显著，t=12.984,P＜0.05，可以提高患者的生命质量。4小结采用医院-社区-家庭三位一体护理管理模式对永久性肠造口患者护理的效果明显，有助于降低造口并发症的发生，改善护理满意度，提高生命质量，推荐在临床中应用。我国的延续性护理尚处于初步阶段，本研究可为延续性护理模式提供参考。但本研究属于单中心研究，存在样本量不足，干预时间较短，未观察干预后持续效应等不足，今后应考虑扩大样本量，延长干预时间，进行多中心、多维度的研究，进一步验证医院-社区-家庭三位一体护理管理模式的干预效果。Reference[1]钟春霞,魏清风,熊燕,等.基于IMB模型的出院准备计划在结直肠癌永久性肠造口患者中的应用[J].护理学杂志,2020,35