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文档简介

表1批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）（章）（章）法定代表人主要负责人登记号申请日期年月日中华人民共和国卫生部制-1-填表说明6222233333334555556777点-2-777777778-3-表2医疗机构简况开业日期年月登记号医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区盟属⑷省辖市区、地辖市属⑸县旗属⑹街道办事处属⑺乡(镇属⑻村属⑼其它邮政编码出生年月职务22资金总计服务方式床位数□□-4-表3医疗机构诊疗科目申报核准表配备医师配备护士备注代码核查情况□02□05-01□05-02□05-03□05-04□05-05□05-06□06-5-配备医师配备护士备注代码核查情况□09-01□09-02□09-03□09-04□09-05□10-6-配备医师配备护士备注代码核查情况□16-01□16-02□16-03□16-04□16-05□16-06动物原性传染病专业-7-配备医师配备护士备注代码核查情况□18X□32-01□32-02□32-03□32-04□32-05□32-06□32-07□32-08-8-配备医师配备护士备注代码核查情况-9-表4医疗机构诊疗技术申报核准表准入文件145-10-表5人员情况护理员助理研究员实习研究员其他人员:村卫生员:-11-表6⑴伽玛刀大型仪器设备⑵MRI）⑶全身CT⑷头部CT注：普通设备栏如不够，请自行另附页。-12-表7上一年度业务工作概况出院人数实际开放总床日数服务量贷款其它（万元）门诊收入分类（万元）住院药品费药品费收入分类（万元）大型其仪器它（万元）开户银行帐号计算机应用-13-表8提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见（含医疗机构诊疗科目申报表核准表和诊疗技术申报核准表）6．医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印样。910．医疗用房建筑面积平面图日日签字：年月日-14-表9校验结论登记事项____________年度校验年主管领导意见：-15-表10核准校验事执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：地址：法定代表人（主要负责人）服务对象：22核准药品种类：-16-

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