糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略

糖尿病心血管并发症标准化药物治疗策略第1页/共52页目录糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略——糖尿病患者获益更多第2页/共52页Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF.2006糖尿病正在全球逐渐蔓延开来第3页/共52页IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象4（年）全球糖尿病患者数量（亿）/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture第4页/共52页NEnglJMed2010;362:1090-101.160140120100806040200患病人数（百万）148.292.4糖尿病前期糖尿病n=46,239，≥20岁，14个省市自治区，OGTT筛查结果中国已成为全球糖尿病大国第5页/共52页心血管并发症是糖尿病死亡的主因Diabetescare.1999,22(suppl)89-96.糖尿病患者75%～80%死于心血管疾病总死亡原因比例3第6页/共52页各种危险因素共同作用

导致糖尿病患者心血管源性死亡Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.第7页/共52页人类对糖尿病心血管危害的认知历史1965年血糖可能是心血管疾病的危险因素1996年Framingham研究

糖尿病是心血管疾病的危险因素1998年EAST-WEST研究

糖尿病危险性等同于冠心病1999年AHA提出

糖尿病就是心血管疾病2001年NCEP-ATP_Ⅲ

糖尿病是冠心病等危症第8页/共52页新诊断T2DM早期单纯降糖

未能显著降低大血管事件及全因死亡9Lancet,1998;352:837-53微血管事件获益大血管事件并无获益UKPDS33研究10年随访结果主要终点RRRP值任何糖尿病相关终点12%0.029微血管病变25%0.0099心肌梗死包括非致命性心肌梗死、

致命性心肌梗死和猝死16%0.052全因死亡率6%0.44常规治疗HbA1c=7.9%强化治疗HbA1c=7.0%第9页/共52页n=11准降糖从ADVANCE到ACCORD证明已有心脑血管事件患者

强化降糖并未带来更多心脑获益10随访时间（月）严重大血管事件累积发生率%全因死亡率%n=10,251治疗时间：年NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59123456051015常规：HbA1c=7.0%强化：HbA1c=6.4%P=0.04ACCORD研究0662448123660强化降糖P=0.32ADVANCE研究0第10页/共52页治疗糖尿病路在何方？第11页/共52页糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态LowHDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压肥胖糖尿病第12页/共52页以降糖为中心的管理模式应发生转换！13

新CVD治疗模式

新的目标JHumHypertens.2008;22(2):154-7.降低糖尿病患者死亡率吸烟高胆固醇血症

器官损害高血压

糖尿病减少整体心血管风险第13页/共52页糖尿病——冠心病“等危症”随访7年心血管发病率(%)n=6918.8非糖尿病\无心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\无心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.545.020.2MIDMDM&MI01020304050NEnglJMed.1998;339:229-34.EAST-WEST研究14第14页/共52页糖尿病心血管防治势在必行NephrolDialTransplant.2007;22:3102–3107.单纯降糖无法全面阻断糖尿病血管并发症进程糖代谢异常血脂异常高血压内皮功能障碍氧化应激多种危险因素相互作用加速动脉粥样硬化进程心肌梗死卒中外周动脉疾病15第15页/共52页糖尿病控制单一危险因素获益有限心肌梗死p=0.052102030003691215研究随访时间：年受累患者的比例%常规组强化组HbA1c<7%之后，两组患者患心肌梗死的比例无显著差异UKPDSLancet.1998;352:837-53

第16页/共52页强化降糖不能完全消除糖尿病患者CV风险UKPDS研究证明：单纯的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人发生冠心病的危险。BMJ1998;316:823–8第17页/共52页NEnglJMed2008;358:580-91HR=0.54P=0.02综合因素强化治疗组:（24例）常规治疗组:（40例）P=0.02患者死亡率（%）绝对风险降低20%605040302010030%50%Steno-2多重危险因素干预显著降低心血管事件

和全因死亡风险第18页/共52页1999年，AHA提出多因素干预——

糖尿病心血管并发症新策略Circulation.1999;100:1134-1146第19页/共52页目录糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略——糖尿病患者获益更多第20页/共52页

2型糖尿病在成年人群中高度流行年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病男性5,020万，女性4,220万。糖尿病前期的患病率15.5%。NEnglJMed2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率患病率（%）患病率（%）第21页/共52页血糖、血压、血脂异常的群集现象严重高血压1

血脂异常2糖尿病3糖尿病人群高血压4糖尿病人群血脂异常5代谢综合征2

1.中国高血压防治指南20102.中华流行病学杂志.2007;28:6253.NEnglJMed.2010;362:10904.DiabetesCare.2008;31:18895.中国慢性病预防与控制.2004;12:57患病率第22页/共52页血压血糖血脂异常:心血管事件链的重要一环NephrolDialTransplant.2007;22:3102–3107多种危险因素共同导致心血管事件心肌梗死卒中外周动脉疾病死亡动脉粥样硬化第23页/共52页传统CVD防治

新CVD治疗模式

新的目标和治疗减少整体心血管风险JHumHypertens.2008;22(2):154-7转换糖尿病心血管并发症防治模式降压降脂降糖年龄性别吸烟高胆固醇血症

器官损害高血压

糖尿病单一因素的控制多种危险因素的控制第24页/共52页2012ADA指南：综合治疗是必经之路DIABETESCARE.2011;34:11-61

降压降脂降糖抗血小板最大程度降低糖尿病患者CVD风险第25页/共52页2010版中国2型糖尿病防治指南：

强调心血管危险因素的管理和综合治疗糖尿病是心血管疾病独立的危险因素，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2-4倍。2010版《中国2型糖尿病防治指南》重视2型糖尿病心脑血管疾病防治并单独章节进行解读2010版《中国2型糖尿病防治指南》第26页/共52页2010版《中国2型糖尿病防治指南》2010版中国2型糖尿病防治指南：

ABC治疗决策路径第27页/共52页目录糖尿病心血管并发症标准化药物治疗ABC策略话从头糖尿病综合管理势在必行ABC策略——糖尿病患者获益更多第28页/共52页糖尿病标准药物治疗——ABC策略DIABETESCARE.2010;33:11-61

AA1Ccontrol糖化血红蛋白控制Aspirin阿司匹林BBPcontrol

血压达标CCholesterolmanagement胆固醇管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略的ABC三个方面是标准药物治疗策略。第29页/共52页ABC策略的提出建立在大量实践之上……Romewasnotbuiltinaday第30页/共52页A的提出（一）

AisforA1C

BMJ2000;321:405–12风险比风险比风险比风险比全部糖尿病相关死亡全因死亡糖尿病死亡周围血管疾病导致的死亡第31页/共52页A的提出（二）

AisalsoforAspirinBMJ.1994;30:81-106DiabetesCare.2001;24(Suppl.1):S62–S6300.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林试验心肌梗死前期急性心肌梗死卒中/TIA前期其他高风险所有高风险所有低风险（一级预防）所有试验风险降低25%29%22%32%27%10%25%第32页/共52页B的提出

BisforBloodpressureBMJ1998;317:703–130.110有利于严格血压达标有利于非严格血压达标临床终点事件任何糖尿病相关终点糖尿病死亡全因死亡心肌梗死卒中周围动脉疾病微醺管疾病第33页/共52页C的提出

CisforCholesterolJAMA.2001;285(19):2486-97DiabetesCare.2001;24(Suppl.1):S58–S61不同人群LDL达标值不同第34页/共52页BMJ.2000;321:405-412EuropeanHeartJournal.2002;23:286-293Lancet.2005;366(9493):1267-78ABC策略明显降低糖尿病心血管并发症风险第35页/共52页达标——效益最大化HbA1c＜7.0%Vs.常规治疗微血管与大血管风险10%阿司匹林75-162mg/dVs.常规治疗心血管事件15%心血管死亡36%血压130/80mmHgVs.常规治疗心血管事件51%心血管死亡32%LDL-C＜2.6mmol/LVs.常规治疗心血管事件42%心血管死亡37%IndianJMedRes.2010;132:584-597第36页/共52页BMJ2000;321:405–412“A”——A1Ccontrol

HbA1c每降低1%的收益**At7.5to<12.5yearsp<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相对危险下降(%)-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%UKPDS第37页/共52页“A”——阿司匹林

阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病一级预防效果显著PHS内科医师健康研究糖尿病亚组分析首次心梗发生率下降高达61%ETDRS

糖尿病视网膜病变早期治疗研究心肌梗死危险下降达28%，且对伴视网膜病变者安全性良好HOT高血压最佳治疗研究糖尿病亚组分析首次心肌梗死风险下降36%，主要心血管事件风险下降15%WHS女性健康研究糖尿病亚组分析脑梗死风险下降高达58%ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300HOT.Lancet.1998;351:1755-62PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,2009第38页/共52页阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管源性死亡风险下降约1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86ATC荟萃分析结论“A”——阿司匹林

心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑第39页/共52页2010中国2型糖尿病防治指南2010版中国2型糖尿病防治指南推荐75-150mg/d75-150mg/d第40页/共52页1.有中高危心血管风险的糖尿病患者

积极使用2.选用最佳剂型---拜阿司匹灵3.选用最佳剂量---100mg／d4.长期服用，切勿随意停药规范使用阿司匹林17第41页/共52页“B”——BPControl

血压每下降10mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%BMJ.2000;321;412-419平均SBP（mmHg）110120130140150160170410.5410.5410.5所有糖尿病相关终点糖尿病相关死亡风险总死亡率SBP每降低10mmHg,风险降低12%SBP每降低10mmHg,风险降低17%SBP每降低10mmHg,风险降低12%HRHRHR23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关UKPDS第42页/共52页“B”——BPControl

多项研究证实降压使糖尿病患者获益DiabetesCare.2011;34:297–303研究干预方式时间（年）DM患者人数（总）降压对CV预后的获益ADVANCESHEPMICRO-HOPEPROGRESSIDNTSyst-EurUKPDSHOTABCDINSIGHTSTOP-2ACEI+利尿剂4.3全终点及微血管事件利尿剂/β-B4.5583(4,736)主要心血管事件、卒中、心梗利尿剂/β-BvsCCBvsACEI5.0719(6,614)心梗ACEI4.53,577(9,297)心梗、卒中、心血管死亡ACEI+利尿剂3.9761(6,105)卒中CCB2.61,136(1,715)心梗CCB2.6492(4,695)全部心血管事件、卒中BP＜150/85mmHg8.41,148(5,102)卒中DBP≤80vs85vs90mmHg3.81,501(18,790)主要心血管事件DBP≤75vs90mmHg5.3470(480)卒中CCBvs利尿剂4.01,302(6,321)全因死亡11140(11,140)第43页/共52页“B”——BPControl

我国糖尿病高血压患者降压达标率不容乐观1.JHypertens.2009;27:1908-162.中国门诊高血压患者治疗现状登记研究达标率*（%）美国中国（三甲医院）*130/80mmHg第44页/共52页“B”——BPControl硝苯地平控释片联合治疗，提高糖尿病血压达标率356例原发性高血压患者分别给予拜新同（硝苯地平控释片）30mg和缬沙坦80mg联合治疗或缬沙坦160mg单药治疗12周。P＜0.05ARB单药ARB单药+拜新同50403020100动态血压（24h）达标率%TALENTJournalofHypertension2011,29:600–609第45页/共52页“B”——BPControl硝苯地平控释片显著减少糖尿病冠心病患者终点事件JHypertens.2005;23:641-648ACTION第46页/共52页“B”——BPControl

硝苯地平控释片显著降低糖尿病高血压患者死亡风险Hypertension.2003;41:431-6INGHT研究糖尿病亚组n=1302，高血压合并糖尿病患者，随机分为硝苯地平或