抗菌药物合理使用原则

抗菌药物合理应用指导原则(草案)抗菌药物是目前临床应用面较广、品种繁多的一大类药物。一般可分为有效、经济地应用抗菌药物。参照国家和军队卫生部门的有关规定，结合我区实际情况，制定本抗菌药物合理应用指导原则。一、基本原则1．各单位对抗菌药物的应用应严加管理，制定抗菌药物合理应用管理规定，并定期进行调查分析，纳入医院医疗质量管理。2．抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。3．严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。4．7248可进行必要的药物品种与方案的更替。8．72严格掌握抗菌药物的预防用药。产生。12．在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响。13．对接受抗菌药物治疗的病人，均应密切观察药物疗效、毒副作用，并应采（VISA）、耐（去甲）万古霉素肠球菌（VRE）、耐青霉素肺炎链球菌有条件者应开展细菌产生的超广谱酶、Ⅰ型β-内酰胺酶的检测。18．各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现象与抗菌药物品种应用情抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。二、抗菌药物分线管理原则(一)抗菌药物分线原则1．第一线药物：疗效肯定、副作用小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2．第二线药物：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的药物，应控制使用。3．第三线药物：疗效好、价格昂贵或近期研制出的保留抗菌药物，应严格控制使用。(二)抗菌药物分线使用管理1．根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。2．根据病人病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。3．下列情况可直接使用二线以上药物进行治疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。感染病情严重者如：①败血症、感染性休克；②中枢神经系统感染；③经⑦重度烧伤及其他重症感染者。癌化学疗法；③WBC<1×109/L<0.5×109/L；④艾滋病病人。1三、抗菌药物预防性使用原则抗菌药物预防性应用，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药因素，再决定是否应用。(一)抗菌药物预防应用的原则2。3。外科围手术期预防用药围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程其预防用药原则：清洁的手术：大致可分甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物此类处理。清洁但易受污染的手术。手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时。污染的手术。对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展48～72方案进行。0.5～13低廉等特点。(二)抗菌药物预防性应用的注意事项1．多种药物预防多种细菌感染。清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物。人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。5．消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。四、抗菌药物的联合治疗原则联合应用抗菌药物适用于下列情况，且以二联为宜，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。致病菌不明的严重感染。单一药物不能有效控制的混合感染。单一药物不能有效控制的严重感染。单一药物不能有效控制的多重耐药菌株感染。联合用药能够使毒性较大药物的剂量减小。五、抗菌药物经验治疗原则1．须熟悉和掌握常用抗菌药物的天然耐药谱；了解本地区与本单位重要的流行β-内酰胺酶的革兰阴性菌（ESBL）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌、高耐5．抗菌药物经验治疗用药可参考表4。六、特殊情况下抗菌药物使用注意事项(一)肾功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对56。肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整附表肾功能减退时给药剂量的估计肾功能试验肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酐清除率90～12050～8010～50<10（ml/min）1/2～2/31/5～1/21/10～1/5给药剂量正常剂量正常量正常量正常量（二）肝功能不全病人选择抗菌药物时的注意事项肝功能不全病人选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：肝功能不全7。（三）新生儿选择抗菌药物时的注意事项新生儿选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：新生儿迅速变化的病8。（四）妊♘期使用抗菌药物的注意事项妊♘期选择抗菌药物时，除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊/效果之比最小的药物；在必须用药时，要告知病人继续妊♘可能引起的风险。常用抗菌药物对妊♘的影响目前尚无明确的分类，美国FDA（按其危险性）910。（五）哺乳期妇女给予抗菌药物时的注意事项或在婴儿较长睡眠前用药，将婴儿可能接触药物的量降至最低。11。（六）老年人使用抗菌药物时的注意事项老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能（肾清除率）附表：表1 抗菌药物使用分线分类分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素、氨苄西林、苯唑西林、氯维酸钾*、氨苄西林-舒巴坦钠*莫西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾阿莫西林+++他唑巴坦头孢菌素类头孢拉定、头孢克洛辛、头孢替安、头孢哌酮、头舒巴坦钠、头孢匹罗、头孢吡肟、头孢地嗪其他内氨曲南、头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢酰胺类奈替米星、大观霉素、卡那霉氨基糖苷类庆大霉素**、链霉素、阿米卡星素、妥布霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉 乙酰吉他霉素（安吉儿乐、克素、吉他霉素拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素四环素类多西环素四环素喹诺酮类吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环 培福沙星、司帕沙星、克林沙丙沙星、洛美沙星、左旋氧氟沙星 星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类磺胺类SD、SMZ-TMP、磺胺脒抗真菌类制霉素、氟康唑伊曲康唑、咪康唑、酮康唑、氟胞嘧啶其他类甲硝唑、林可霉素、利福平、异烟 克林霉素替硝唑多粘菌素B、多粘菌素E**（去肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 对氨基水杨酸钠、利福喷丁甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、美洛培南、亚胺培南-西司他丁注：*：口服为一线药物，静脉用药为二线药物。**：口服儿科可做一线药物。各单位可根据本单位具体情况制定本单位的抗菌药物分线表。表2 综合病征的预防用药综合病征综合病征预防用药指征昏迷体温>38℃WBC>12×109/L，N>80%呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）有多器官功能衰竭糖尿病酮症酸中毒心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞<1×109/L细胞免疫功能低下、抗体生成障碍与急性传染病有密切接触史。进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作表3 常见疾病的预防用药常见疾病名称常见疾病名称预防用药指征预防用药方法上呼吸道感染 病毒感染并伴有下述一项者：疑有继发细菌感染年龄<3岁或>60岁周围血像WBC>10×109/L，N>80%菌尿症 下述需插导尿管及留置导尿管妊♘期妇女，老年人中性粒细胞<1×109/L免疫功能低下者肠源性感染 重度免疫缺损各种原因所致休克中性粒细胞<1×109/L重症肝炎，肝昏迷严重烧伤病人接受结肠---直肠手术者多器官功能衰竭感染性心内膜炎 风心病、先心病，人工瓣膜人伴有下列一项：进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作尿路或胃肠道手术或其他侵入性操作

针对病原菌选药，以β-内酰胺类药物为佳插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林或呋喃妥因0.1g或诺氟沙星0.2g，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物，进行治疗用次药物危重期进行消化道局部去污EB链霉素及制霉素80万U～160万U，术后同量q8h×1～2d；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6g或克林霉0.3g8U肌8h再用一次2g8U用药q8h×1d0.4g1～2（间隔8h）真菌感染 长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮经常观察有无表浅真菌感质激素、细胞毒性药物治疗的病人（如口腔、会阴部位）细胞免疫功能低下者面积烧伤需使用大量广谱抗菌药

定期送咽拭子、尿、大便真菌培养物者 如涂片或培养发现真菌应据致病菌及药敏治疗风湿热复发 反复发作的链球菌咽炎青少年有风湿热病史者有风湿性心瓣膜病者流行性脑脊髓膜炎 有密切接触的家属、陪护、医务人员结核病 PPD试验阳转需用药物治疗的尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿PPD26mm者与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员有结核病史或胸片示有陈旧性结素或其他免疫抑制剂者

120u射，每月一次，持续5（或用至25岁）青霉素过敏者改用红霉素0.2gbid定期服用磺胺嘧啶1～2g/d50.5g/d2次口服，同服等0.4～0.6g/dmg/kg·d-1<1岁，减半，q12h×2d异烟肼：成人0.3/d，小儿5～10mg/kg·d-1，疗程0.5～1年，以较长时间为妥百日咳 近期有百日咳接触史的7岁以下童霍乱 流行地区或密切接触者流行期间非典型腹卡氏肺孢子虫感染 爱滋病病人长期应用激素及免疫抑制剂者器官或骨髓移植受体

红霉素50mg/kg·d-1×2w7.5mg/kg.po.bid×2w四环素0.25qid或多西环素0.1～0.2bid×3dSMZ25mg/kg·d-1，TMP5mg/kg·d-1，分二次口服，持续用药（或定期清扫）危重型肾综合征出

24h尿量<300ml 青霉素G80万u～160万uiv血热血肌酐>442μmol/L(>5mg/dl)

q8h或头孢噻肟钠1givq8h，危重期间3～5d肺水肿、咯血重症肝炎 肝性脑病 定期进行咽部、粪便菌群调查重度腹水消化道局部去污染使用激素肝性脑病可选用头孢噻肟钠新生儿感染的预防 产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染流行时6°产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿放疗后感染 放疗后中性粒细胞<1×109/L各个部位有放射性溃疡

20u0.125ivq8h×3d；可分别选用苯唑西林0.120u静脉用药q8h×3d；氨苄西林0.1 或头孢噻肟钠0.1 q8h×3d衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼消化道去污染菌群调查菌群调查根据优势菌选药，用皮肤病感染大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物定期菌群失调者增加且需应用激素者可根据菌群调查结果针对优势个月激素者表4 抗菌药物经验治疗选用药物参考感染种类感染种类抗菌药物相伴情况 可能致病菌（临床诊断）首选药物可选药物败血症皮肤软组织感染创伤、疖葡萄球菌属主要为金苯唑西林（或氯唑西林可霉素、克林霉素、肿挤压史黄色葡萄球菌林（去甲）万古头孢菌素独用或加氨基糖苷类剂大面积烧灼伤葡萄球菌属铜绿假单哌拉西林等+氨基糖苷 头孢他啶、头孢哌酮、胞菌、肠杆菌科细菌、类、苯唑西林（或氯唑氟喹诺酮类注射剂单A组溶血西林、氟康唑用或联合氨基糖苷类性链球菌、真菌等气管切开、呼吸器、抗菌肠杆菌科细菌铜绿假哌拉西林等+氨基糖苷 头孢他啶、头孢哌酮、药物应用、慢性肺部感染单胞菌、金黄色葡萄球类、氯唑西林氟喹诺酮类注射剂单菌用或联合氨基糖苷类吸入性肺炎（院外）口腔厌氧菌大剂量青霉素氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸（院内）保留导尿、尿路肠杆菌科细菌、厌氧菌哌拉西林+甲硝唑庆大霉素+克林霉素或手术操作、前列腺肥大等肠杆菌科细菌、铜绿假氯霉素、氨基糖苷类+单胞菌、肠球菌属 哌拉西林等+氨基糖苷哌拉西林或第三代头类阿莫西林+舒巴坦、孢菌素（去甲）万苯唑西林（或氯唑西 霉素林）妇科手术后流产分娩后脆弱拟杆菌B组链球哌拉西林+甲硝唑、氨 氨基糖苷类+甲硝唑菌、肠球菌属、大肠杆苄西林（或阿莫西林）克林霉素菌+（或克拉维酸）胆管、肠道手术 肠杆菌科细菌脆弱杆菌

哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林（或阿莫西林）

头孢曲松或头孢哌酮，庆大霉素或妥布霉素++舒巴坦（或克拉维酸）氯霉素或克林霉素装置

肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、念珠菌属

苯唑西林氨基糖苷类、氟康唑

第三代头孢菌素、氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类感染性心内膜炎

败血症、肺炎等严重感染金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、产碱杆菌等

苯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类

（去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类人工瓣膜置换术后心内 葡萄球菌属肠杆菌科膜（早期术后2个月内）细菌、铜绿假单胞菌

（等）+庆大霉素（或阿

（去甲）万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或、氟康唑嗜毒者静脉注射毒品 金黄色葡萄球菌假单苯唑西林（或氯唑胞菌属、D组链球菌 林）+氨基糖苷类

氟喹诺酮类（去甲）万古霉素，氨基糖苷类+哌拉西林静脉补液（保留静脉导管）

葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念

苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类

（去甲）万古霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类口腔、尿路手术或操作（原有心脏病变）人工瓣膜置换术后心内膜炎（迟发，术后2个月

珠菌属草绿色链球菌、肠球菌属草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、

注射剂青霉素+氨基糖苷类 氨苄西林+氨基糖苷类（去甲）万古霉素苯唑西林+氨基糖苷类 （去甲）万古霉素，苄西林+氨基糖苷类化脓性心包炎

以上）

肠球菌属A

苯唑西林（或氯唑西林）+氨基糖苷类

（去甲）万古霉素+哌拉西林菌、肠杆菌科细菌脑膜炎 年龄<2个月 大肠杆菌等肠杆菌科细菌B组溶血性链菌、粪肠球菌2个月至10岁的儿童 流感杆菌、肺炎球菌脑膜炎球菌

氨苄西林（林）+氨基糖苷类+氯霉素

头孢噻肟或头孢他啶（对肠球菌无效）头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松成人 肺炎球菌脑膜炎球菌青霉素（大剂量） 氯霉素、头孢曲松岁

同上，另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌、李斯特菌

哌拉西林+氨基糖苷类 第三代头孢菌素脑外科手术后金黄色葡萄球菌、铜绿苯唑西林（或氯唑西头孢他啶等第三代头假单胞菌、肠杆菌科细林、第三代头孢菌素孢菌素+氨基糖苷类菌（铜绿假单胞菌用头孢他啶）脑外伤3d内肺炎球菌、A组溶血性治疗同成人脑膜炎链球菌4d以上同脑外科手术后脑膜治疗同脑外科手术后炎脑膜炎脑脓肿继发于鼻窦炎或伴紫绀草绿色链球菌青霉素（大剂量）氨苄西林或（去甲）万的先天性心脏病古霉素或头孢呋辛继发于中耳炎、乳突炎、厌氧链球菌、类杆菌哌拉西林+氯霉素第三代头孢菌素+甲硝肺脓肿属、变形杆菌属等肠杆唑，替卡西林-克拉维菌科细菌酸，头孢哌酮-舒巴坦创伤或手术后金黄色葡萄球菌、肠杆苯唑西林（或氯唑西（去甲）万古霉素+第菌科细菌林）+哌拉西林三代头孢菌素硬膜下积脓年龄<5岁的幼儿同脑膜炎同脑膜炎成人多由中耳炎、鼻窦炎同脑脓肿同脑脓肿蔓延而成咽炎渗出性咽炎A组链球菌青霉素红霉素膜性咽炎白喉杆菌、梭状菌属和青霉素红霉素螺旋体（溃疡膜性咽炎）会厌炎流感杆菌氨苄西林氨苄西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉维酸，头孢呋辛鼻窦炎急性鼻窦炎肺炎球菌、A组溶血性氨苄西林SMZ-TMP链球菌、流感杆菌、厌氧菌阿莫西林+克拉维酸氨苄西林+舒巴坦慢性鼻窦炎类杆菌属、消化链球青霉素阿莫西林+克拉维酸菌、梭杆菌属氨苄西林+舒巴坦喉炎A组溶血性链球菌青霉素阿莫西林+克拉维酸（10%、卡他莫拉菌氨苄西林+舒巴坦支气管炎小于5岁的幼儿呼吸道合胞病毒、偶为继发细菌感染（支气管红霉素，SMZ-TMP，腺病毒肺炎、中耳炎）采用氨阿莫西林+克拉维酸，（细支气管炎）苄西林氨苄西林+舒巴坦成人急性支气管炎肺炎支原体、流感杆红霉素等大环内酯类多西环素菌、百日咳杆菌成人慢性支气管炎（几乎肺炎球菌、流感杆菌、多西环素、SMZ-TMP阿莫西林+克拉维酸皆为吸烟者）卡他莫拉菌氨苄西林+舒巴坦成人肺炎院外感染、不嗜酒、无流感肺炎球菌、肺炎支原体青霉素、氨苄西林红霉素、头孢唑啉等院外感染或流感后肺炎球菌、金黄色葡萄苯唑西林（或氯唑西头孢唑啉球菌林）院内感染革兰阴性杆菌、金黄色哌拉西林氨基糖苷第三代头孢菌素、（去葡萄球菌类、苯唑西林（或氯唑甲）万古霉素西林）气管切开革兰阴性杆菌、金黄色哌拉西林氨基糖苷头孢他啶、头孢哌酮、葡萄球菌、铜绿假单胞类、苯唑西林（或氯唑环丙沙星注射剂菌西林）中性粒细胞减少症肠杆菌科细菌、铜绿假哌拉西林氨基糖苷头孢他啶、头孢哌酮、单胞菌、肠球菌属、类类、苯唑西林（或氯唑环丙沙星注射剂、（去杆菌属西林）甲）万古霉素细胞免疫缺陷如淋巴瘤、革兰阴性杆菌、军团菌哌拉西林+氨基糖苷类头孢他啶、头孢哌酮、器官移植等属、曲菌属、肺孢子虫等SMZ-TMP获得性免疫缺陷综合征肺孢子虫、军团菌属、SMZ-TMP+红霉素、氟克拉霉素、阿奇霉素（AIDS）念珠菌属康唑儿童肺炎2个月内肺炎球菌、流感杆菌、氨苄西林氨基糖苷第三代头孢菌素革兰阴性杆菌、金黄色类、苯唑西林（或氯唑葡萄球菌、链球菌属西林）2个月至6岁流感杆菌、肺炎球菌氨苄西林头孢呋辛年龄>6岁肺炎球菌、肺炎支原体红霉素青霉素吸入性肺炎见败血症———肺脓肿痰臭味类杆菌属、消化链球克林霉素氯霉素、青霉素（大剂菌、梭杆菌属量）痰无臭味肺炎球菌、金黄色葡萄头孢唑啉、苯唑西林、克林霉素+氨基糖苷类球菌、肺炎杆菌、厌氧甲硝唑菌氟喹诺酮类、替硝唑膀胱炎大肠杆菌、其他革兰阴吡哌酸、SMZ-TMP、诺氟沙星，阿莫西林+性杆菌、肠球菌属、衣红霉素、苯唑西林（或克拉维酸，呋喃妥因、原体氯唑西林）（去甲）万古霉素肾盂肾炎首次发作大肠杆菌、奇异变形杆诺氟沙星、苯唑西林哌拉西林或庆大霉素、菌、肠球菌属（或氯唑西林）（去甲）万古霉素反复发作大肠杆菌、变形杆菌氟喹诺酮类口服制剂氨基糖苷类哌拉西属、克雷伯菌属、铜绿或注射剂林，第三代头孢菌素，假单胞菌、肠球菌属苯唑西林（或氯唑西林）肾周脓肿伴金黄色葡萄球菌败血金黄色葡萄球菌、肠杆苯唑西林等耐酶青霉第一代头孢菌素、（去症、伴肾盂炎菌科细菌素、环丙沙星注射剂甲）万古霉素、庆大霉素、第二代或第三代孢菌素前列腺炎急性肠杆菌科细菌、肠球菌氟喹诺酮类、苯唑西林复方磺胺药、多西环属、金黄色葡萄球菌、（或氯唑西林、素、四环素、红霉素淋球菌慢性肠杆菌科细菌氟喹诺酮类附睾，睾丸炎淋球菌、沙眼衣原体、肠杆菌科细菌阿莫西林+丙磺舒，多西环素头孢呋辛、头孢曲松+多西环素用10d脓毒性流产羊膜炎类杆菌属、表皮葡萄球B肠杆菌科细菌哌拉西林、苯唑西林（或氯唑西林）氨基糖苷类+克林霉素（或甲硝唑），氨苄西林+舒巴坦（48h6周内）沙眼衣原体多西环素红霉素多在经阴道生产后输卵管炎类杆菌属、肠杆菌科细哌拉西林+甲硝唑、红克林霉素+氟喹诺酮霉素类，罗红霉素，阿奇霉盆腔炎衣原体属、支原体属素阴道炎念珠菌属、阴道滴虫甲硝唑制霉素栓剂、咪康唑霜、克霉唑霜胆管感染大肠杆菌等肠杆菌科细氨基糖苷类+氨苄西林头孢哌酮、氟喹诺酮类菌、肠球菌属、厌氧菌或哌拉西林、苯唑西林（或氯唑西林、甲硝唑感染性腹泻痢疾样大便大肠杆菌ETE、空吡哌酸、诺氟沙星SMZ-TMP、磷霉素、红霉素肠弯曲杆菌、沙门菌属致病性大肠杆菌大便无脓血致病性大肠杆菌磷霉素、头孢氨苄、氟诺氟沙星、SMZ-TMP、喹诺酮类多西环素、哌拉西林旅游者腹泻脱水不严重（轻型）产肠毒素性大肠杆菌（ETE、沙门菌属、对症治疗志贺菌属、弯曲杆菌属、气单胞菌、轮状病毒、溶组织阿米巴原虫失水较明显（重症）霍乱弧菌、ETEC、副多西环素、四环素氟喹诺酮类溶血弧菌等肝脓肿肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属、金黄色哌拉西林氨基糖苷类，氨基糖苷类+甲硝第三代头孢菌素（或氟喹诺酮类）+甲硝唑，葡萄球菌、溶组织阿米唑，苯唑西林（或氯唑（去甲）万古霉素巴原虫西林）膈下脓肿见继发性腹膜炎同腹膜炎腹膜炎原发性（见于肝硬化或肾肠杆菌科细菌、A组溶哌拉西林氨基糖苷第三代头孢菌、氟喹诺病病人）血链球菌、金黄色葡萄类、苯唑西林（或氯唑酮类、（去甲）万古霉球菌西林）素继发性（肠穿孔等）肠杆菌科细菌、肠球菌哌拉西林+甲硝唑氨基糖苷类克林霉属、类杆菌属素，第三代头孢菌素（或氟喹诺酮类）+甲硝唑直肠周围脓肿白血病、中性粒细胞减少肠杆菌科细菌、类杆菌哌拉西林+克林霉素、氨基糖苷类+甲硝唑属、肠球菌属、假单胞苯唑西林（或氯唑西菌属林）疖、痈、丹毒、反复发作金黄色葡萄球菌苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉、林可霉素、脓疱、蜂窝织氟喹诺酮类管炎

A组溶血性链球菌

青霉素

红霉素乳腺炎、乳腺脓产褥期肿

金黄色葡萄球菌

苯唑西林或氯唑西林 红霉素、林可霉素化脓性关节炎婴幼儿B组溶血性苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代头孢菌素链球菌儿童流感杆菌、肺炎球菌、A组苯唑西林（或氯唑西林）+氨苄西林头孢呋辛溶血性链球菌成人淋球菌、金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代头孢菌素菌、肠杆菌科细菌人工关节、手术后、关节腔内注射苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（去甲）万古霉素（或克林霉素）+氟喹诺酮菌、铜绿假单胞菌类骨髓炎婴幼儿（小于6个月）A组和B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林第三代头孢菌素、（去甲）万古霉素肠杆菌科细菌大于6个月的儿童及成人金黄色葡萄球菌苯唑西林（或氯唑西克林霉素+头孢唑啉，林）（去甲）万古霉素骨关节术后苯唑西林（或氯唑西林）+哌拉西林（或氟克林霉素+氨基糖苷类菌喹诺酮类）表5 肾功能不全病人抗菌药物品种选择可使用正常剂量或可使用正常剂量或氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、剂量略减者头孢曲松、头孢噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇可选用，剂量需中等青霉素、阿洛西林、头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西丁、头程度减少者孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、氟喹诺酮类、林可霉素、亚胺培南避免应用确有指征氨基糖苷类（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、氟胞嘧啶使用时尽量根据血 SMZ-TMP药浓度调整剂量不宜应用者四环素类（多西环素、米诺环素除外咪康唑、长效磺胺类表6 肾功能减退时抗感染药物的剂量调整正常治疗量（1）（Ccr>90ml/min（Ccr>90ml/min）>50～8010～50<10青霉素40万～400万uq6hq6hq8hq12h氨苄西林0.25～2gq6hq6hq6～12hq12～14h阿莫西林0.25～0.5gq8hq8hq8～12hq24h哌拉西林3gq4hq4～6hq6～8hq8h氨苄西林-舒巴坦3gq6hq6hq6～12hq12～24h替卡西林-克拉维酸3.1gq4hq4hq8hq12h头孢唑啉1～2gq8hq8hq12hq24～48h头孢氨苄0.25～0.5gq6hpoq6hq8hq12h头孢拉定1gq6hq8hq12hq24h头孢呋辛0.75～1.5gq8hq8hq8～12hq24h头孢西丁2gq8hq8hq12hq24～48h头孢克洛0.25gq8hpoq8hq8hq12h头孢尼西1gq24hq24hq24hq48h头孢噻肟2gq8hq8hq12～24hq24h头孢唑肟2gq8hq8hq12～24hq24h头孢曲松1～2gq12hq12hq12hq12h头孢他啶2gq8hq8～12hq24～48hq48h头孢替坦1～2gq12hq12hq24hq48h头孢克肟0.2gq12hpoq12h0.3gq24h0.2gq24h拉氧头孢2gq8hq12hq24hq48h头孢吡肟1～2gq8hq12hq16～24hq24～48h氨曲南1～2gq8hq8～12hq12～24hq24h亚胺培南0.5gq6hq6hq12hq24h庆大霉素1.7mg/kgq8h60%～30%～70%q12h20%～30%q448h12h妥布霉素1.7mg/kgq8h60%～30%～70%q12h20%～30%q448h12h奈替米星2mg/kgq8h50%～12h20%～60%q12h10%～20%q448h阿米卡星7.5mg/kgq12h60%～90%q12h30%～80%q1h18h20%～30%q448h

肾功能减退（Ccrml/min）时调整剂量（2）（去甲）万古霉素替考拉宁1gq12h6mg/kgq24h1gq12~24hq24h1gq24～96hq48h1gq96～168hq72h红霉素0.25～0.5gq6～12h100%100%50%～75%克拉霉素0.25～0.5gq12hpo100%75%50%～75%阿奇霉素0.25～0.5gq24hpo100%100%100%克林霉素0.15～0.3gq6h100%100%100%氯霉素12.5mg/kgq6h100%100%100%多西环素100mgq24hpo100%100%100%甲氧苄啶100～200mgq12hq12hq18hq24h甲硝唑7.5mg/kgq6h100%100%50%环丙沙星0.5～0.75gq12hpo100%50%～75%50%氧氟沙星200mgq12h100%50%25%～50%两性霉素B0.3～0.7mg/kgq24hq24hq24hq24～36h氟康唑200～400mgq24h100%50%25%异烟肼5mg/kg q24h(q24hq24hq48h300mg)乙胺丁醇15mg/kgq24hpoq24hq24～36hq48h利福平600mgq24hpoq24hq24hq24h吡嗪酰胺25mg/kgq24h100%100%60mg/kg，每周两(最高2.5gpo)次注:（1）表中所列为成人治疗量，凡未注明给药途径均系静脉给药，正常治疗量（静脉给药者延长给药间隔者注明给药间隔时间，两者均调整者则注明剂量及间隔改变。氨基糖苷类抗菌药物（去甲）病人相同。表7 肝功能不全病人抗菌药物品种选择

青霉素、头孢唑啉、头孢他定、氨曲南、亚胺培南、氨基糖苷类、多西环素、呋喃类、乙胺丁醇、（去甲）万古霉素、多粘菌素慎用或需减量使用者慎用或需减量使用者苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、林可霉素、克林霉素、红霉素、氟胞嘧啶、甲硝唑避免使用者红霉素酯化物、利福平、异烟肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、两性霉素B、四环素、土霉素、磺胺表8 新生儿使用抗菌药物后可能引起的不良反应抗菌药物抗菌药物药物相关不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足和肾功能发育不全，影响氯霉素的降解与排泄，使游离氯霉素浓度增高磺胺药脑性核黄疸磺胺替代胆红质与蛋白的结合位置氟喹诺酮类软骨损害（动物）不明四环素类齿及骨骼发育不良、牙药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中齿黄染氨基糖苷类耳、肾毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，易致血药浓度升高；内耳淋巴液中药物浓度高（去甲）万古霉耳、肾毒性同氨基糖苷类素磺胺与呋喃类溶血性黄疸新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶表9 常用抗菌药物对妊♘影响的分类A类 B类青霉素类、头孢菌素类、两B素、克霉唑、红霉素、美罗（娩时禁用（娩时禁用、乙胺丁醇

C类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃唑酮、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑、伊曲康唑、酮（甲）万古霉素、氟胞嘧啶

D类 X类霉素、四环素、表10 妊♘期抗菌药物选用参考妊♘早期妊♘后期妊♘全过程权衡利弊后妊♘全过程避免应用避免应用避免应用谨慎应用可予应用TMP磺胺药四环素类、红霉氨基糖苷类、异青霉素类、头甲硝唑氯霉素素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮（去甲）孢菌素类、其他-内酰胺利福平（去甲）万古万古霉素、林可类、磷霉素霉素、异烟肼、霉素、克林霉素磺胺药+TMP霉素、异烟肼、霉素、克林霉素磺胺药+TMP喃妥因乳汁药物浓度>体血清药物浓度25%～50%者乳汁药物浓度<体血清药物浓度25%者

磺胺药、TMP氯霉素、四环素、阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、氨苄西林青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、头孢唑啉、头孢甲肟、氨曲南表12 常用抗菌药物主要不良反应不良反应类型不良反应类型主要诱发药物主要表现肾脏损害氨基糖苷类、多粘菌素类、尿常规检查异常、血生化检查异常、B（去甲）万古霉尿量变化、肾功能减退直至衰竭等。四环素类、磺胺类等逐渐恢复肝脏损害红霉素酯化物、四环素类、血清转氨酶升高、黄疸、肝肿大、肝林可霉素、克林霉素、磺胺细胞脂肪变性、肝炎症状等。肝损害类、呋喃唑酮、两性霉素B、大多为可逆性，于停药后逐渐恢复头孢菌素类、青霉素类等胃肠反应大环内酯类、四环素类、氯恶心、呕吐、上腹不适、腹泻等霉素、头孢菌素类、青霉素类等神经系统损害青霉素、氟喹诺酮类、氨基痉挛、癫痫、听力和视力损害、周围（去甲）万古霉素、神经炎、神经肌肉接头阻滞等多粘菌素B、呋喃类、亚胺培南等造血系统损害氯霉素、青霉素类、头孢菌贫血、粒细胞和血小板减少、再生障素类、克林霉素、链霉素、碍性贫血、凝血功能障碍、自身免疫四环素、两性霉素B、磺胺性溶血性贫血、溶血尿毒综合征（去甲）万古霉素等变态反应几乎所有抗菌药物均可引皮疹、过敏性休克、药物热、血清病起，常见药物为青霉素类、型反应、溶血性贫血等链霉素、喹诺酮类、磺胺类、甲氧苄啶、呋喃类、两性霉素B等二重感染广谱抗菌药物未被抑制细菌的大量繁殖，引起呼吸系统、泌尿系统、消化道感染甚至败血症表13 主要抗菌药物之间的相互作用抗菌药物抗菌药物配伍药物相互作用结果[β内酰胺类抗生素]不耐酶青霉素或不耐酶头孢酶抑制剂、克拉维酸或青霉烷砜（舒不耐酶青霉素或不耐酶头孢酶抑制剂、克拉维酸或青霉烷砜（舒防止抗菌药物为β内酰胺酶破坏，菌素巴坦）增强抗菌作用主要经肾小管排泄的β内酰丙磺舒、保泰松、阿司匹林、吲哚美通过减少β内酰胺类药物在肾小管胺类辛、磺胺药、硫氧唑酮排泄，使血药浓度和脑脊液药物浓度提高蛋白结合率高的青霉素类或蛋白结合率高的非甾体抗炎剂通过蛋白结合竞争可使游离抗生素头孢菌素类的浓度增高头孢噻啶、头孢噻吩等第一氨基糖苷类、髓袢利尿剂、多肽抗生增加肾毒性代头孢菌素素（多粘菌素、万古霉素、卷曲霉素、杆菌肽等）（氨苄西林等）尿酸抑制剂（别嘌醇）增加皮疹发生率；出现戒酒硫样反具有甲基四氮唑的头孢菌素应；增加出血危险性（由于低凝血（头孢哌酮、拉氧头孢等）乙醇（应用头孢菌素类后饮酒）酶原血症口服抗凝血药、阿司匹林的出血反应K广谱青霉素 口服避孕药 通过青霉素清除能阻碍避孕药失的肠道细菌，使避孕药失效β-内酰胺类 氨基糖苷类（尤其是庆大霉素、妥霉素）青霉素类、头孢菌素类红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素等）苯妥英钠、盐酸羟嗪、氯丙嗪、异丙嗪、维生素B组、维生素C

两者在同一容器内滴注或注射，前者可使后者失活；在肾功能减退、血药浓度高、半衰期长时在人体内也可发生此现象β-内酰胺类静脉输液中加入后类药物时将出现混浊青霉素 能量合剂、碳酸氢钠、氨茶碱、肝素、在同一容器内静滴有配伍禁忌（谷氨酸、精氨酸 弱抗菌药物活性或出现混浊变色氨苄西林 氯霉素琥珀酸钠、水解蛋白、氯化钙、在同一容器内联合静脉滴注有配伍[氨基糖苷类抗生素]

葡萄糖酸钙、右旋醣酐、氢化可的松 禁琥珀酸盐氨基糖苷类氨基糖苷类尿碱化剂后者可增强前者治疗尿路感染的效果头孢噻吩、头孢唑啉、甲氧西林、万加重肾毒性古霉素、多粘菌素类、两性霉素B、甲氧氟烷（去甲）万古霉素、利尿剂、高剂量 加重耳毒阿司匹林挥发性麻醉剂、箭毒、高剂量镁盐加强神经肌肉接头的阻滞作用，可出现肌肉麻痹、呼吸抑制等C酸化尿中的氨基糖苷类，使之抗菌作用减弱氯霉素利福平由于利福平对氯霉素代谢酶的诱导，而降低氯霉素在血和脑脊液中氯霉素利福平由于利福平对氯霉素代谢酶的诱导，而降低氯霉素在血和脑脊液中的浓度磺胺药增加对造血系统的毒性磺脲降糖药（氯磺丙脲、苯妥英钠、通过氯霉素抑酶作用，使配伍药物口服抗凝剂的血浓度增高，半衰期延长，作用加强酒酒出现双硫醒样反应对乙酰氨基酚通过代谢竞争，氯霉素加重对乙酰氨基酚的毒性；氯霉素血清半衰期延长烷化抗癌药相互增加毒性；通过对活性代谢产物的抑制而降低环磷酰胺的作用氨基比林、非甾体抗炎药相互增加对造血系统的毒性大环内酯类碱性药pH大环内酯类碱性药pH而加强大环内酯类抗菌活性雌性激素、避孕药增加肝毒性（胆汁淤积）大环内酯类（尤其三乙酰竹卡马西平增加神经毒性桃霉素）[四环素类]四环素类四环素类尿酸化剂增加抗菌作用含二价、三价阳离子口服药（镁、铋等抗酸制、铁制剂、抗胆碱药环素类吸收口服抗凝剂加强抗凝作用（肠道细菌合成维生多西环素、米诺环素苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥素K减少，引起出血通过诱导酶作用，降低多西环素和米诺环素半衰期；与苯巴比妥合用可发生中枢神经系统抑制[多粘菌素类]多粘菌素B、多粘菌素E 尿酸化剂头孢噻啶、甲氧西林、氨基糖苷类箭毒等肌肉松弛剂[利福平]

增强抗菌活性增强神经肌肉接头的阻滞作用，引起呼吸麻痹利福平利福平喹诺酮类增强对肠杆菌科细菌、不动杆菌属的抗菌活性两性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑等吡咯类药物体外及动物实验增强对深部真菌的抗菌作用甲氧苄啶出现体外拮抗作用酮康唑、氯霉素、口服降糖药、肾上酮康唑、氯霉素、口服降糖药、肾上通过透导酶作用降低配伍药物的血腺皮质激素、洋地黄、甲基多巴、奎浓度，减弱其药理活性尼丁、安妥明等口服避孕药月经周期紊乱，避孕失败巴比妥类降低利福平的血浓度环孢素降低环孢素血浓度丙磺舒通过肝细胞膜受体的竞争，延长利福平血清半衰期，提高利福平血浓度，增加利福平毒性（去甲）万古霉素髓襻利尿剂、肾毒性或耳毒性药物增加耳、肾毒性[（去甲）万古霉素髓襻利尿剂、肾毒性或耳毒性药物增加耳、肾毒性[甲硝唑]甲硝唑甲硝唑氯霉素增加对造血系统毒性乙醇双硫醒样反应、急性精神病、意识模糊口服抗凝剂增强抗凝作用，引起出血苯巴比妥及其他酶诱导剂缩短甲硝唑血清半衰期西咪替丁延长甲硝唑血清半衰期，提高其血浓度，可增加神经毒性呋喃妥因尿酸化剂增强抗菌作用，但呋喃妥因尿排泄量减少呋喃妥因尿酸化剂增强抗菌作用，但呋喃妥因尿排泄量减少尿酸化剂增多尿中排泄，但对抗菌活性不利阿司匹林、硫氮唑酮通过肾小管分泌竞争，减少呋喃妥因尿中排泄喹诺酮类常有拮抗作用（变形杆菌属、克雷伯菌属）[喹诺酮类]喹诺酮类喹诺酮类尿碱化剂降低某些喹诺酮类的抗菌作用和尿药浓度含镁、铝的抗酸剂可能通过螯合作用，影响喹诺酮类自胃肠道吸收依诺沙星、环丙沙星茶碱类提高茶碱类浓度、有癫痫发作危险[磺胺药]磺胺药β磺胺药β-内酰胺类通过肾小管分泌竞争，减少β-内酰胺类排泄碱化剂增加尿中溶解度苯妥英钠增加苯妥英钠血浓度和毒性，如眼球震颤、共济失调等抗酸剂增加磺胺药在胃肠道的吸收环孢素降低环孢素血浓度蛋白结合高的磺胺药（尤其口服抗凝剂通过蛋白结合竞是磺胺苯吡唑）口服降糖药增加出血和抑制两种配伍低血糖反应增加的生物转化药B洋地黄B洋地黄B所致的低血钾，增加洋地黄毒性箭毒类药物易出现神经肌肉接头阻滞，导致呼吸麻痹糖皮质激素易出现低血钾症噻嗪类利尿剂增加低血钾作用和肾毒性环孢素增加肾毒性维生素、盐水给药[咪唑类药]酮康唑酮康唑胃酸化剂可增加酮康唑在胃肠道的吸收肾上腺皮质激素防止肾上腺功能减退H2（、抗酸剂、抗胆碱药配伍药物抑制酮康唑在肠胃道的吸收环孢素增加肌酸血症，增加环孢素血浓度、延长其血清半衰期灰黄霉素增加肝毒性[异烟肼]异烟肼 利福平、吡嗪酰胃抗酸药苯妥英钠卡马西平双硫仑口服抗凝剂中枢兴奋剂肾上腺皮质激素

增加肝毒性反应减少和延迟异烟肼在胃肠道的吸收异烟肼抑制苯妥英钠的代谢性生物转化；后者血浓度增高则出现毒性反应异烟肼的肝毒性和卡马西平的中枢神经系统抑制作用皆增加易出现精神反应、共济失调等有出血危险增加抽搐危险降低异烟肼血浓度，在慢乙酰化者加速异烟肼乙酰化和肾排泄补充材料：美国FDA划分的药物对妊♘的影响（按其危险性分为5类）A类孕妇的对照试验未发现药物对妊♘头三个月的胎儿有危害，也没有发现对妊♘其他阶段的胎儿有不良影响，估计药物对胎儿的危险性极小。B产生危害，或者在动物试验中发现药物对胎儿会产生危害（降低母体生育能力除外的对照试验中未发现药物对胎儿产生危害，包括妊♘头三个月和以后的妊♘阶段。C类动物研究发现对胎儿有不良作用（致畸、杀胚或其他作用时才能使用。DX一、抗生素（Antibiotics）及分类

抗生素的合理应用指由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物1940种：（一β大发展，如硫酶素类（thienamycins）、单内酰环类(monobactams)，β-内酰酶抑制剂(β-lactamadeinhibitors)、甲氧青霉素类(methoxypeniciuins)等。（二）氨基糖甙类包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、阿斯霉素等。（三）四环素类包括四环素、土霉素、金霉素及强力霉素等。（四）氯霉素类包括氯霉素、甲砜霉素等。（五）大环内脂类临床常用的有红霉素、白霉素、无味红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。（六）作用于G+细菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、万古霉素、杆菌肽等。（七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、环丝氨酸、利福平等。（八）抗真菌抗生素如灰黄霉素。（九）抗肿瘤抗生素如丝裂霉素、放线菌素D、博莱霉素、阿霉素等。（十）具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。二、抗生素的使用原则临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则：（一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。（二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。（三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。（四）产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。（五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗：1．G，G细菌性心内膜炎的发生。感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。G结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。G药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。1（六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。三、合理应用抗生素的方法（一）合理应用抗生素的概念合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。（二）抗生素的选择首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐（呋苄青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。根据感染疾串的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。泄过程，某些药物尚可在体内代谢。1～20.5～1青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量30%～40%；B，0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织磷霉素、氟喹诺酮类中的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。前列腺组织中抗菌药物浓度大多较低，但红霉素、磺胺甲基异噁唑、甲氧苄氨嘧啶、四环素、氟喹诺酮类在前列腺液和前列腺组织中可达有效浓度。脑脊液药物浓度可达血液浓度均低，但有些药物对血脑屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓50～100%，5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均属此类；苯唑青霉素、头孢立新，红霉素、多粘菌素、马万古霉素、两性霉素BB50%～100%，除个别情况，一般不需局部腔内注药。抗菌药物可穿透血～G、磺胺类、四环素类，此类药物致胎儿血清50%～100%；58%左E10%～15%；10%以下。妊♘期应用氨基糖甙类抗生素时，可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿及骨骼发育受损，因此妊♘期要避免应用有损胎儿的抗菌药物。排泄：大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更50～600ug/g。代谢：部分抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活具抗菌活性，但较原药低四、抗生素的联合应用与配伍联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。按其作用性质可分为四类：①繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素族；②静止期杀菌剂：如氨糖甙类、多粘菌素类；③速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；④慢效抑菌剂，如磺胺类。不同种类的抗生素可产生迥然不同的效果。（一）抗菌药联合应用后其结果有以下几种情况协同、累加、无关或拮抗作用。据报道两25%60%～70%（大多数为无关作用5%～10%，繁殖杀菌期杀菌剂与静止杀菌剂联用后获协同作用的机会增（二）加疗效，反而降低疗效增加不良反应和产生耐药性机会。因此要严格控制联合用药。以下51．混合感染。2．严重感染。3．感染部位为一般抗菌药物不易透入者。4．抑制水解酶的菌种感染。5．为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗生素类药物者，而该类细菌极易产生抗药性；如结核菌。（三）常见病原菌的联合用药在病原菌及敏情况不明时，可根据临床所见判断可能的病原菌，并凭经验选用抗生素进行治疗，药敏试验有结果后，再根据药敏试验选用抗生素。90%G肠杆菌感染肠杆菌科也是较常见的致病菌，且耐菌株多。大多数大肠杆菌对链霉素、霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素；②氨基糖甙类加头孢菌素（孢唑啉、头孢呋肟等），β-内酰胺类抗生素联合可能出现抗作用要注意。绿脓杆菌感染绿脓杆菌为较顽固的致病菌，常导致院内交叉感染，且耐药现象越来越青霉素或氧哌嗪青霉素联合。变形杆菌感染以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨基苄青霉素或羧苄青霉素。庆大霉素、氟哌酸、呋喃唑酮等药物联合应用。链球菌感染青霉素类对某些链球菌的抗菌作用可因与氨基糖甙类联用而加强，如草绿（或其它氨基糖甙类抗生素（四）抗菌药的配伍在某些情况下，医师只考虑到联合用药的协同和累加作用而忽视了药效学β-内酰胺环可使庆大β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。青霉素类遇湿后会加速分解，在溶液中不稳定，时间越长则分解越多，使药效降低甚至消pH如VitC、氨基酸等）或碱性药物（如氨茶硷、耐火酸氢钠等）配伍。青霉素类与头孢菌素类最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，若溶在葡萄糖液中，往往使主药分解增快而导致疗效降低。另外红霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B100ml0.5～1（表2）。因此临床医师在联合用药和配伍时，应全面考虑这些副作用和不良反应，以作到安全、全理、有效地使用抗菌药物。五、确立最佳给药方案掌握影响抗生素疗效的各种因素。成功的抗生素治疗，不仅取决于对抗菌谱的了解，而且T1/22（如青霉素、头孢菌素），T1/20.65～0.7h，3～4h90%已排泄，6hMIC（最低抑菌浓度），因此有专家强调，青霉素给药时间应为是歇性的，将2～3MIC六、抗生素的不良反应心与用药目的无关的由药物引起的机体反应称为不良反应。其包括：副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌，致突变作用等。副作用属药物固有反应，正常量出现较轻微。毒性反应指药物引起的生理化机能异常和结构的病理变化，严重程度随剂量增加或疗程延长而增加。抗生素的毒性反应临床较多见，如及时停药可缓解和恢复，但亦可造成严重后果。主要有以下几方面：①神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、G硷性磷酸脂酶Ⅰ和Ⅱ、多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。④胃肠道反应：口强力霉素、二甲四环素显著。大环内脂类中以红霉素类最重，麦迪霉素、螺旋霉素较轻。四环素类和利福平偶可致胃溃疡。⑤抗生素可致菌群失调，引起维生素BK重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。林可霉素和氯林可霉素引起的伪膜性肠炎最多见，其次是先锋霉素Ⅳ和Ⅴ。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。七、某些疾病时抗生素的应用（一）抗生素的局部用药和预防用药1．五官科的局部用药眼科感染：抗生素局部应用仅限于眼结膜炎、眼睑炎或角膜炎等，常用抗生素有：6%0.5%～1%滴眼剂或眼膏，对上述疾病效果也很好。四环素、金霉素0.5%的滴眼剂与眼膏也较常用。③氨基甙类抗生素：常用的有0.3%0.3%0.5%新霉素滴眼剂和眼膏。新霉素还可与多粘B（500～10000.5%耳鼻喉科感染：临床常见的感染疾病有外耳炎、中耳炎、鼻窦炎常需配合鼻窦穿刺1%0.1%～1%皮肤粘膜局部用药5%～10%胺嘧啶银、洗必泰（10：5：1）配成外用粉剂。1%～2%1～2新霉素：0.5%水溶液或软膏治疗金葡萄皮肤感染。5%氯霉素丙二醇溶液或粉剂、2%～5%褐霉素软膏、0.5%～10.5%～1%B10mg/ml感染（痤疮和褥疮）效果也较好。支气管、肺部感染对支气管、肺部感染、抗生素药物气雾吸入是一种较理想的给药方2～5ml40～12mg，250～500mg，B10～505～10mg等。治疗中有时适当联合用药可提高疗效，在服不良反应。如多粘菌素BDNA中加入蛋白分解酶。化脓性脑膜炎一般采用静注大剂量的青霉素或易于透入脑脊液的抗生素，如氯霉素、B多科性预防用抗生素基本原则是：5%因机体免疫功能低下或细胞缺乏者，可根据情况选用合适的抗生素。手术。选用抗生素应毒性小、无过敏反应，对病原菌针对性强。要有恰当的用药时期，一般于麻醉开始或手术早期静注或肌注；给药次数与时限，一4有害的。心脏手术：抗生素普遍用于开胸手术，病原菌可能为金葡菌、表葡菌、革兰氏阴性2g1.5mg/kg7.5mg/kg2g动脉修复术：接受抗生素预防治疗方法同心脏外科手术。或骨板固定术的创口感染发生率，推荐用药同心脏外科手术。1g，1g。21g1.5mg/kg500ml600mg静注，效果佳，如配以灌肠、泻药等机械性肠道准备效果更佳。胆总管结石患者。病原菌与抗生素用法同胃、十二指肠手术。1g1g500ml发症的发生率。首次给药应在结扎脐带之后，以免影响婴儿。2mg/kg非外科疾病的抗生素预防V250mg2细菌性心内膜炎：对患有某些心脏病的病人进行口腔手术、尿路手术后易发生菌血301g，2～41g0.5～10.5g，18素。A600mg21%硝酸银滴眼。（二）尿路感染中抗菌药的合理应用1．明6片顿服；氨苄青霉素3g顿服；也可试用氟哌酸1.2g顿服。肾盂肾炎轻度发热及腰痛的肾盂肾炎或单剂治疗失眠失败的尿路感染，应采用口服抗2220.4g，每日2490%43）可碱化尿液，对氨基糖甙类、红霉素类及磺胺类抗菌药的疗效有增强作用，但会降低四环素族，呋喃嘧啶的疗效应予注意。对少数症状较重伴有全身感染中毒6h1.5mg/kg，1mg/kg。复杂性肾盂肾炎2mg/kg，1212g，每2412g，每81要考虑有无并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿等。X定有无尿路不畅等易感因素。85%是重新感染，治疗方法如前述。是治疗的根本。其致病菌多为变形杆菌，粪链球菌或绿脓杆菌等。对这些病人应按药敏选用抗6菌抗生素治疗，如先锋霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素等治疗650mg50mg1物治疗的重要措施之一。（三）肾功能减退时抗生素的合理应用慢性肾功不全（CRF）时较易伴发感染，而感染CRFCRF的程度等综合考虑治疗措施和治疗方案。在CRF1.5～CcrCRF疗指数（药物中毒浓度与治疗浓度之比率）（如麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、白霉素等）GCRF血液透析）清除而不被腹膜透析）清除；故在HDHD/PDβ-内酰胺类（如苯氧甲基青霉素、氨苄青霉素、苄青霉素、羟氨苄青霉素、氟氯青霉素、羧苄青霉素、甲氧苯青霉素、羟噻吩青霉素等）以及第一代头孢菌素对青霉素酶稳定。但仍可被革兰氏阴性细菌的ββ-β-内酰胺酶的细菌有高度敏感性，如头孢氨噻肟、头孢去甲噻肟、头孢氨噻肟唑及头孢三嗪噻肟等均无肾毒性，可以正常用药，但仍应观察HDCRF1/4～1/3。羧苄青霉素宜慎用。四环素类（环素、土霉素、甲烯土霉素及四环素等）及多肽类抗生素（多粘菌素，杆菌肽、万古霉素等）CRFT1/2CRFBPD0.5mg/L1mgNS2～3ml1～20.2～0.4g/d1～6（四在脑组织中、脑脊液中含量高的药物.脑膜炎双球