教学查房 脓毒症休克

精品文档精品文档..Allempiresfall,youjusthavetoknowwheretopush.ICU教学活动记录表活动类别教研室时间参加人员

教学查房ICU教研室2014915本院医师轮科医师

主持人承担科室地点陈培贤医师、陈远平医师刘海峰医师、邹志育医师

陈天明副主任医师ICUICU病房及办公室活动目的病历摘要

以及诊疗常规。一、基本情况患者，林友钦，男，21岁，因“阵发性腹痛伴全身乏力、纳差4天，畏寒、发热半天”入院，住院号：0947567二、病历特点1、青年男性，急性发病。2、患者于入院前4天无明显诱因开始出现腹痛，以右上及右下腹为主，呈阵发性隐痛，伴全身乏力、纳差、大便干硬，在河源监狱医院诊断为“病毒性肝T39.5Bp128/50mmHgP128次分症处理，血压偏低，最低为70/35mmHg，予肾上腺素、阿拉明、多巴胺维持升血压，血压仍波动不稳定，为求进一步治疗，由监狱工作人员送至我院急诊科，拟“休克查因”收住ICU继续诊治，自起病以来，患者精神尚可，饮食欠佳，睡眠可，小便量天/次，近期体重无明显变化。3、有吸毒史5年余；发现“病毒性肝炎（乙、丙型肝炎”5月余，予“肝否认结核、伤寒传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详。4次/次/头颅无畸形，五官端正。巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径各约104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹平，腹肌稍紧，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，全腹轻压痛，以下腹部及右上腹压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部及肾区未闻及杂音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无浮肿。四肢肌力正常，肌张力正常，病理征未引出，生理征存在。5、辅查：血常规：白细胞15.6*10E9/L↑，红细胞4.63*10E12/L，血红蛋白147g/L，血小板98*10E9/L0.9573294.62108，葡萄糖6.653.59136.3，磷酸肌酸激酶644，肌酸激酶同工酶22，肌钙蛋白反应蛋白，淀粉酶66；凝血功能：凝血酶原时间15.3↑，凝血酶原活动度50.0，凝血酶时间20.4，活化部分凝血酶时间33.6；血气分析：酸碱度↓，剩余碱氧饱和度（%SO2c）99.4。超声示：阑尾炎声像，双肾小结石，膀胱未见异常声、左肺上叶少许纤维灶；右侧水平裂局限性轻微增厚；右侧胸腔少、胆囊窝积液，胆囊壁稍增厚；上腹网膜改变，多考虑上腹膜炎。三、初步诊断1、脓毒症脓毒性休克2、急性腹膜炎胆囊炎阑尾炎3、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）4、双肾结石分 析 思 考 题

脓毒性休克的概述？的临床表现及诊断？的治疗有哪些？教 一、病房内学 1. 顺序进入病房查 2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历房 3. 住院医师补充入院后治疗具 4. 住院医师进行有重点的体格检查体 5. 必要时纠正体检手法和顺序过 6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总程二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了性各系统体格检查。“重点查体”的内容和顺序？存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因教学 （三）查房的教学内容查 1、提问住院医师脓毒性休的概述？房 【解答脓毒性休克指由脓毒引起的休克，过去叫做感染性休克，具 定义是患者组织灌注不足即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度体≥4mmol/L。通常是由于革兰氏阴性杆菌引起，主要见于急性化脓性梗阻性胆管过程 炎，坏疽性胆囊，肾盂肾炎，急性胰腺炎及一些院内感染。2、提问住院医师：脓毒性休克的发病机制及病生理？(革兰氏阴性肠杆菌细胞壁释放的脂多-2当心率加快时，射血分数可能下降。后来心排出量可减少，周围阻力可增加。尽管心排出量增加，但血液流入毛细血管进行交换的功能受损，氧的供应和二氧化碳及废物的清除减少，这种灌注的下降使肾及脑特别受到影响，进而引起一个或减少而出现典型的休克特征。3、提问住院医师：脓毒性休克易感人群及易感因素？【解答】：脓毒性休克的好发于免疫低下的人群如糖尿病、肝硬化、白细胞减少、特别是同时存在肿瘤或接受细胞毒性药物治疗的病人，使用抗生素、皮质类固醇治疗或人工呼吸装置的病人，尿路、胆道或胃肠道感染史，有创性内置物包括导管、引流管和其他异物。脓毒性休克在新生儿、35岁以上的病人、孕妇或由原发病所致的严重免疫受损者或医源性治疗并发症的病人中较为常见。4、提问住院医师：脓毒性休克的临床表现及诊断？主要从以下3感染灶的证实。量减少伴周围动脉阻力增加说明是低动力学状态，这通常见于脓毒性休克的后低血容量性休克可显示非特异性ST-T波异常和室上性及室性心律不齐，该异常的部分原因可能与低血压有关。20%，急剧下降至≤50000/μl1~4≥80%,并且以幼稚型教 早期可出现伴有低PCO2和动脉血pH增高的呼吸性碱中毒，这也是对乳酸学 血症的代.血清碳酸氢钠通常降低，而血清和血中的乳酸增高，随着休克的查展，代谢性酸中毒随之发生，早期呼吸衰竭可导致低氧血症，氧分压房具 (PO2)<70mmHg，心电图可见ST段压,T波倒偶见房性或室性心律不齐，由体 于肾功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐浓度逐渐上升。过 脓毒性休克应该低血容量性休心源性休克和阻塞性休克鉴别测程 比重和渗透压是有帮助的。PCT10ng/ml5、提问住院医师：脓毒性休克的治疗有哪些？时可作气管插管或气管切开及机械性人工呼吸。需要大量补液、纠正酸中毒等抗休克治疗。治疗方案可用庆大霉素或妥布霉素加第3(若怀感染源在腹部应该用抗厌氧菌药物(如甲硝唑)。大剂量单一用药如头孢他定82g6500mg可能有效，但不作推.原发性感染灶清除后再继续数日。血液滤过是近年兴起的可靠的方法，可以起到去除炎性介质等等作用。1）早期复苏1).1推荐意见一旦临床诊断为灌注不足,推荐应尽快进行积极液体复苏,在最初复苏的6小时内应达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8～12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml·kg·h;④中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)分别是≥70%或≥65%(推荐级别:1C)。2推荐意见严重感染和脓毒症休克的患者,如果早期液体复苏的小时内CVP已达8～12mmHg,而ScvO2SvO2仍未达到70%或推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg·min(:2C)。2)液体治疗1:1B)。2).2推荐意见 推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8mm机械气患者12mmHg)并常需进行进一步液体治疗推荐级:。3推荐意见 推荐应用液体负荷试验只要血流动力学持续改(即动脉压心、尿量就继续补液(推荐级:1D)。教 2).4推荐意见 对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时30分钟以学 上至少1000ml晶体液或300～500ml胶体液脓毒诱发组织低灌注的查者可能需要更多更快的补液房具 (推荐级:1D)。体 2).5推荐意见 当心脏充盈压(CVP或肺动脉球囊阻塞压)升高而血过 动力学没有同时改善时推荐应减补液速(推荐级:。程 3)血管升压药1推荐意见推荐维持MAP≥65mmHg(推荐级:。3.2推荐见 脓毒症休克时推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药纠正低血压尽量经中心静脉导给药)推荐级别:1C)。3).3推荐意见 建议肾上腺素、苯肾上腺素血管加压不作为脓毒症休克的初期升压药(推荐级别:2C)。给予去甲肾上腺素后联合0.03U/min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。3).5推荐意见 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治(推荐级:1A)。6推荐意见 如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉管(推荐级:。4)正性肌力药治疗4).1推荐意见 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐注多巴酚丁胺推荐级:1C)。2推荐意见 不提倡增心脏指高于正常预期水平的策略(推级别:。后第一个6检查以明确潜在的感染病灶；在诊断为感染性休克后的1染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗；在适当时机，在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素；抗生素应用7～10天后进行临床疗效判断；控制需要综合考虑所选择方法的利弊；选择使用晶体动目标≥65mmHg与多巴胺在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下，如果心输出量仍然偏低，应用多巴酚丁胺感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血者经过临床评价后有较高的死亡风险，应用重组活化蛋白C（；如果没有组织的以及急性出血的情况，血红蛋白维持在7～9g/dL（；对ALI以及ARDS急性肺损教 伤的患者，至少需要应用一个最小量呼气末正水平；除非有禁忌证存在，进学 行机械通气的患者床头端需要抬高；对于ALI/ARDS的患者应当避免常规应查动脉漂浮导管；对已经诊断明确的ALI/ARDS患者在没有发生休克的情况下，为房具 了降低机械通气以及入住ICU的天数，应当采取限制液体的保守策略；建议应用体 镇静镇治疗；镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种过 方式如果可能应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物应当强化患者血糖管理程 患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制<150持续静脉－静脉血液滤过或者血液透析效果相等；预防深静脉血栓的形成；应激性溃疡可以应用H2阻滞剂来预防上消化道出血，也可以应用质子泵抑制剂。严重脓毒症支持治疗A机械通气(ALI)/(ARDS6ml/kg推荐监测ALI/ARDS≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。,过去十年有几项多中心随机12ml/kg(6ml/kg30cm/H2O以下,可使ALI/ARDS9%。针对ALI患者的肺保护策略已获试验支持并得到广泛认可,但初始潮气量的准确选择需考虑平台压、呼气末正压(PEEP)值、胸腹腔顺应性等因素。:ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1~2小时应设置为6ml/kg,使吸气末平台压控制在30cmH2O潮气量6时平台压仍高于30cmH2O,就将潮气量降至4ml/kg。,允许ALL/ARDS患者存在(PaCO2”)(1C)。高碳酸血症这种,而对高颅内压患者应禁止使用。推荐设定PEEP(1C)。PEEP可防止ALI/ARDS(NIV),PEEPPEEPPEEP>5cmH2O(FiO2)和平教 台压的ARDS患,如果改变体位无过高风应考虑使其采取俯卧(2C)。学 有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交但一项大型多中心研究并未查示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯卧位通气可能造成房具 一些致死性并发症如气管插管或中心静脉管脱但采取适当措施可预防。体 如无禁忌,推荐机械通气患者保持半卧以防误和发生呼吸过 相关肺(VAP)(1B)。程 6）B.建议床头抬高30~45度(2C)。半卧位可减少VAP增加VAP50%出现VAP。但最近一项研究未发现仰卧与半卧位患者VAP07）.仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV(相对较低的压力支持和PEEP(2B)。NIV.(不用升压药),③没有新的潜在严重疾患,④只需低通气量和低PEEP,⑤面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,≈5cmH2O)或T(1A)。间。成功的自主呼吸试验可提高脱机成功率。9）.推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。10）.对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。和增重,可减少ALIICUALIB镇静、麻醉、神经肌肉阻断1）.机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。2）.如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静教 终点且每天中/减少镇静使患者清/再点滴药(1B)。学 虽无专门针对脓毒症患者的试,但以某个预定麻醉终点为目,实施间查麻醉、每日中断再点滴的策略,可降低患者机械通气时间。房具 研究表明连续性点滴镇静增加患者机械通气和住ICU的时间。体过(NMBA4程(1B)。ICU中使用NBMANBMA氧耗。一些研究表明使用NBMANBMA。C血糖控制1）.对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者,推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖(1B)。150mg/dl(2C)。1~24(1C)。因为(1B)。一项在心脏外科ICU胰岛素治疗(Leuven方案),将血糖控制在80~110mg/dl,可降低ICU3.4%ICU548%9.6%ICU5ICU:15123个内科ICU>3疗未降低患者总死亡率,但有利于缩短患者住ICU及住院时间、提前撤机和减少急性肾损害。29%和6.1%ICU10.8534527%(P=0.02)。与传统治疗相比,在内科ICU中使用Leuven方案强化胰岛素治疗,患者发生低血糖的风险增加约3倍(18%对6.2%)。两项研究观察了患者平均血糖水平与死亡率、多发性神经病变、急性肾功能衰竭、院内获得性菌血症及输液量的关系,提出降低患者死亡率的血糖阈值介于145~180mg/dl。教 一项大样本观察性研(7049例)发降低平均血糖水平与减少血糖波动学 样重要。查D肾脏替代治疗房具 1).对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患持续肾脏替代治疗与间断血液体 透析等(2B)。过 2).对血流动力学不稳定,建议予持续肾替代治疗辅助维持液体平程 (2D)。差异。项未发现使用两种方法的患者动脉压均值或收缩压下降值有明显差异。两项研究显示持续疗法更有利于实现维持液体平衡的目标。治疗模式的结论。4).3ATN新西兰的RENAL2008E碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用(1B)。pH<7.15碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少血清离子钙,但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低pH值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。F预防深静脉血栓形成(UFH2~3(LMWH)预防深静脉血栓(DVT)、(1A)。(GCS(ICD)(1A)。对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。鉴于已在其他高危患者中证明LMWH议使用LMWHUFH(2C)。教 9项随机安慰剂对照试验表急症患者接受预防措施可显著降低下肢DVT学 或肺栓的发生DVT预防的益处也获荟萃分析支因此证据级别较高该措查成本低、风险相对较小,而不施行可能导致严重后果,因此推荐级别较高。房具 证据表明在一般患者中使用LMWH与UFH等效。最近一项荟萃分析显示UFH体 每日3次疗效更每日