椎管内麻醉并发症防治专家共识

椎管内麻醉并发症防治专家共识1/80椎管内麻醉并发症防治专家共识2/80椎管内麻醉并发症防治专家共识3/801椎管内麻醉相关并发症心血管系统相关并发症呼吸系统相关并发症全脊髓麻醉异常广泛脊神经阻滞恶心、呕吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------椎管内麻醉并发症防治专家共识4/80低血压和心动过缓交感神经阻滞引发体循环血管阻力降低和回心血量降低

T4以上高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维(发自T1～T4水平)，减弱心脏代偿功效，深入加重血流动力学改变其它原因，如局麻药吸收入血引发心肌负性肌力作用等发生机制

椎管内麻醉并发症防治专家共识5/80危险原因广泛阻滞平面原有低血容量原有心血管代偿功效不足、心动过缓

高体重指数、老年

术前合并应用抗高血压药品或丙嗪类药品突然体位变动可发生严重低血压、心动过缓，甚至心跳骤停椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。椎管内麻醉并发症防治专家共识6/80预防

防止无须要阻滞平面过广

纠正低血容量、抬高双下肢对施行剖宫产患者常规左侧倾斜30°体位椎管内阻滞前必须建立通畅静脉通路，输入适量液体

椎管内麻醉并发症防治专家共识7/80治

疗

普通治疗办法，包含吸氧、抬高双下肢、加紧输液等中度到重度或快速进展低血压，静注麻黄碱、多巴胺、间羟胺、甲氧明等血管活性药品。

对严重心动过缓,静注阿托品

严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应马上静注小剂量肾上腺素（5～10μg）

一旦发生心跳骤停马上施行心肺复苏。椎管内麻醉并发症防治专家共识8/801椎管内麻醉相关并发症心血管系统相关并发症呼吸系统相关并发症全脊髓麻醉异常广泛脊神经阻滞恶心、呕吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------椎管内麻醉并发症防治专家共识9/80呼吸系统并发症硬膜外腔阻滞对呼吸影响与运动阻滞平面和程度相关。静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引发呼吸抑制或加重椎管内阻滞呼吸抑制。椎管内阻滞，尤其是复合静脉给予镇痛药、镇静药引发呼吸抑制未被及时发觉和处理，将造成心跳骤停，预后极差。椎管内麻醉并发症防治专家共识10/80

（1）呼吸功效不全患者在应用椎管内阻

滞时轻易出现呼吸功效失代偿（2）高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使

用抑制呼吸镇痛药和镇静药，可引发严重呼吸抑制。

危险原因

椎管内麻醉并发症防治专家共识11/80

（1）选择适当局麻药（浓度、剂量及

给药方式），防止阻滞平面过高；

（2）凡辅助应用镇痛药、镇静药品者，应严密监测呼吸功效，直至药品作用消失。

预

防

椎管内麻醉并发症防治专家共识12/80

（1）椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊疗和及时治疗呼吸功效不全

（2）发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功效还未受累，可给予吸氧（3）患者出现呼吸困难伴有低氧血症和/或高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要

时建立人工气道，机械通气

治

疗椎管内麻醉并发症防治专家共识13/801椎管内麻醉相关并发症心血管系统相关并发症呼吸系统相关并发症全脊髓麻醉异常广泛脊神经阻滞恶心、呕吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------椎管内麻醉并发症防治专家共识14/80全脊髓麻醉全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量局麻药误入蛛网膜下腔所引发。因为硬膜外腔阻滞局麻药用量远高于脊麻用药量，注药后快速出现广泛感觉和运动神经阻滞。表现为注药后快速出现（普通5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停顿、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。

椎管内麻醉并发症防治专家共识15/80

（1）正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，迟缓注射及重复回吸。（2）强调采取试验剂量，试验剂量不应超出脊麻用量（通常为2%利多卡因3～5ml），而且有足够观察时间（不短于5分钟）。

（3）如发生硬膜穿破提议改用其它麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并提议硬膜外腔少许分次给药。

预

防

椎管内麻醉并发症防治专家共识16/80

（1）建立人工气道和人工通气。

（2）静脉输液，使用血管活性药品维

持循环稳定。

（3）如发生心跳骤停应马上施行

心肺复苏。

（4）对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。

治

疗椎管内麻醉并发症防治专家共识17/801椎管内麻醉相关并发症心血管系统相关并发症呼吸系统相关并发症全脊髓麻醉异常广泛脊神经阻滞恶心、呕吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------椎管内麻醉并发症防治专家共识18/80异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入惯用量局麻药后，出现异常广泛脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（10～15分钟）广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段性，没有意识消失和瞳孔改变，症状可不对称分布。

异常广泛地阻滞脊神经椎管内麻醉并发症防治专家共识19/80

（1）局麻药误入硬膜下间隙。（2）患者并存病理生理原因：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动

脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在硬膜外间隙容积降低。

发生原因椎管内麻醉并发症防治专家共识20/80椎管内阻滞应采取试验剂量。对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药用量应酌情降低。

预

防椎管内麻醉并发症防治专家共识21/80异常广泛地阻滞脊神经处理标准同全脊髓麻醉：即严密监测、注意维持呼吸和循环功效稳定，直至局麻药阻滞脊神经作用完全消退。

治

疗椎管内麻醉并发症防治专家共识22/801椎管内麻醉相关并发症心血管系统相关并发症呼吸系统相关并发症全脊髓麻醉异常广泛脊神经阻滞恶心、呕吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------椎管内麻醉并发症防治专家共识23/80恶心、呕吐恶心呕吐是椎管内阻滞常见并发症，脊麻中恶心呕吐发生率高达13%～42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻女性。椎管内麻醉并发症防治专家共识24/80发生诱因

（1）血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋。

（2）迷走神经功效亢进，胃肠蠕动增强。

（3）手术牵拉内脏。

危险原因:

阻滞平面超出T5、低血压、术前应用阿片类药品、有晕动史。

椎管内麻醉并发症防治专家共识25/80治

疗(1)一旦出现恶心呕吐，马上给予吸氧，嘱病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸。(2)同时应检验是否有阻滞平面过高及血压下降，并采取对应办法，或暂停手术以减

少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞。(3)若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药品。

(4)高平面（T5以上）阻滞所致恶心呕吐

应用麻黄碱或阿托品有效。

椎管内麻醉并发症防治专家共识26/801椎管内麻醉相关并发症心血管系统相关并发症呼吸系统相关并发症全脊髓麻醉异常广泛脊神经阻滞恶心、呕吐尿潴留152346-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------椎管内麻醉并发症防治专家共识27/80尿潴留椎管内阻滞常引发尿潴留，需留置导尿管，延长患者出院时间。

尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱交感神经和副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类药品或患者不习惯卧位排尿所引发.注意：假如膀胱功效失调连续存在，应除外马尾神经损伤可能性。

椎管内麻醉并发症防治专家共识28/80椎管内阻滞采取长期有效局麻药（如布比卡因）腰骶神经分布区手术输液过多或者用了有渗透性利尿作用液体应用阿片类药品。危险原因

椎管内麻醉并发症防治专家共识29/80防

治（1）对于围手术期未放置导尿管患者，为预防尿潴留引发膀胱扩张，尽可能使用能满足手术需要作用时间最短局麻药，并给予最小有效剂量，同时在椎管内阻滞消退前，在可能范围内控制静脉输液量。（2）椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后6～8小时患者不能排尿或超声检验排尿后残余尿量大于400ml，则有尿潴留发生，需放置导尿管直至椎管内阻滞作用消失。椎管内麻醉并发症防治专家共识30/80椎管内麻醉并发症防治专家共识31/80

药品毒性相关并发症局麻药毒性有两种形式：全身毒性

即局麻药经过血管抵达中枢神经系统和心血管系统，引发各种生理功效紊乱。

神经毒性

即局麻药与神经组织直接接触引发毒性反应。

椎管内麻醉并发症防治专家共识32/80

局麻药全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性，是因为局麻药误入血管、给药量过多造成药品血液浓度过高及作用部位加速吸收等原因所引发。硬膜外腔阻滞中枢神经系统毒性发生率为3／10,000。

中枢神经系统对局麻药毒性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性血药浓度较产生惊厥浓度高3倍以上。

但布比卡因和依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同时发生，应引发临床注意。

（一）局麻药全身毒性反应椎管内麻醉并发症防治专家共识33/80中枢神经系统毒性表现为：早期兴奋相和终末抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停顿。心血管系统早期表现为因为中枢神经系统兴奋而间接引发心动过速和高血压。晚期则由局麻药直接作用而引发心律失常、低血压和心肌收缩功效抑制。

临

床

表

现

椎管内麻醉并发症防治专家共识34/80小儿及老年人心脏功效减低肝脏疾病妊娠注射部位血管丰富

危险原因椎管内麻醉并发症防治专家共识35/80（1）为使局麻药全身毒性反应风险降到

最低，临床医生应严格恪守临床常规。

（2）麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药品能够降低惊厥发生率。

（3）应进行严密监护以利于早期发觉局麻药中毒症状和体征。（4）注射局麻药前回吸、小剂量分次给药先注入试验剂量、采用局麻药最低有效浓度及最低有效剂量。

（5）在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5μg/ml）有利于判定是否误入血管，并降低注射部位局麻药吸收。

预

防椎管内麻醉并发症防治专家共识36/80（1）轻微反应可自行缓解或消除

。

（2）如出现惊厥，则重点是采取支持伎俩确保患者安全，保持气道通畅和吸氧。

（3）假如惊厥连续存在可静脉给予控制厥药品，必要时给予琥珀胆碱后进行气管内插管。（4）假如局麻药毒性反应引发心血管抑制，低血压处理可采取静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1，或去甲肾上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1静脉注射。（5）假如出现心力衰竭，需静脉单次注射肾上腺素1～15μg/kg。（6）假如发生心跳骤停，则马上进行心肺复苏。

治

疗椎管内麻醉并发症防治专家共识37/80椎管内麻醉并发症防治专家共识38/80（二）马尾综合症

椎管内麻醉并发症防治专家共识39/80椎管内麻醉并发症防治专家共识40/80椎管内麻醉并发症防治专家共识41/80椎管内麻醉并发症防治专家共识42/80椎管内麻醉并发症防治专家共识43/80椎管内麻醉并发症防治专家共识44/80椎管内麻醉并发症防治专家共识45/80（三）短暂神经症（TNS）

TNS临床表现症状常发生于脊麻作用消失后24小时内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部感觉迟钝。疼痛性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。

通常活动能改进，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。最少70%患者疼痛程度为中度至重度，症状在6小时到4天消除，约90%能够在一周内自行缓解，疼痛超出二周者少见。体格检验和影像学检验无神经学阳性改变。椎管内麻醉并发症防治专家共识46/80病因和危险原因

当前病因尚不清楚，可能病因或危险原因以下：

（1）局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；

（2）患者体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位；

(3）手术种类，如膝关节镜手术等；

（4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引发神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药浓聚等。

椎管内麻醉并发症防治专家共识47/80