危重病人的病情评估方法及程序

危重病人病情评定衢州康久医院曹志兵危重病人的病情评估方法及程序第1页病情评定定义

患者病情评定是指经过问询病史、体格检验、临床试验室检验、医技部门辅助检验等路径，对患者心理、生理、病情严重程度、全身情况支持能力等做出综合评定，用于指导对患者诊疗活动。危重病人的病情评估方法及程序第2页病情评定意义

经过对患者评定全方面把握患者基本现实状况和诊疗服务需求，为制订适宜于患者诊疗方案提供依据和支持危重病人的病情评估方法及程序第3页病情评定范围

患者病情评定重点范围包含但不限于：门诊评定、住院时患者评定、手术前评定(重点范围、手术风险评定）、麻醉评定、危重病人评定、住院患者再评定（包含手术后评定、转科评定、出院前评定等）危重病人的病情评估方法及程序第4页2023/4/22PUMCHEmergencyDepartment5PUMCHEmergencyDepartment2023/4/225临床病情评定！病人个体化原因评定！采取适合评分标准评定！对临床治疗办法反应评定！综合全方面地判断、评定病情，做出正确判断！危重病人的病情评估方法及程序第5页急危重症评分系统概念

危重症严重程度评价：

依据疾病主要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度危重病人的病情评估方法及程序第6页评定重点步骤住院病人：

1、主管医师对新入院病人第一天首次病情评定（轻重？急缓？）2、首次上级医师查房对病人进行病情评定，并对住院医师病情评估、诊疗方案进行适宜性核准

3、住院病人病情发生改变时、实施危重症抢救后

4、转科病人：转科前及转科后危重病人的病情评估方法及程序第7页评定重点步骤住院病人：

5、手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评定、术前、术后病情评定

6、对应用新诊疗技术诊疗效果7、病情阶段小结

8、出院前病情评定，如普通患者正常出院前一天、自动出院、出院当日

危重病人的病情评估方法及程序第8页评定时限要求

普通患者：二十四小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外危重病人的病情评估方法及程序第9页评定时限要求

对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式，方便于及时调整改疗方案，以确保患者安全。危重病人的病情评估方法及程序第10页危重症评价系统

疾病特异性评分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特异性评分系统:APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore危重病人的病情评估方法及程序第11页较为惯用危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功效和慢性健康情况评分II、III(APACHEII，III)；昏迷程度评分(GCS)；多器官功效不全评分(MODS)；急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分......急危重症病情评分危重病人的病情评估方法及程序第12页早期预警评分和改良早期预警评分

--3-4分常是一个病情恶化和提升监护级别扳机点--5分需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗最正确截断点危重病人的病情评估方法及程序第13页

APACHE(acutephysiologyandchronichealth

evaluation)评分系统经历了3个发展阶段(1981--)，

即APACHEI-III。

APACHEⅡ最为惯用。由急性生理学评分、年纪和

患病前慢性健康情况3部分组成。

总分值为0-71分。

临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测

适合用于ICU、急诊。APACHE评分危重病人的病情评估方法及程序第14页

APACHEⅡ

分值与病情严重程度亲密相关。分值越

高，病情越重，死亡危险性越大。--<10分，院内死亡可能性小；--10-20分，病死率约50%；--＞20分，病死率约80-100%。

APACHEⅡ对病死率预测有很好准确度，对病

情严重程度评价也有一定分辨率。但在低分段

时，对患者病死率预测往往较实际病死率偏高。APACHE评分危重病人的病情评估方法及程序第15页

APACHEⅡ评分对某一特定病种病死率及严重程

度评价不如其对应评分系统。联合应用，能提

高预测准确性。

APACHEⅡ参数常取24小时内最差值。这种选择方

法是否最正确，当前尚无大规模多中心临床验证。

急诊病人应用受限。--因APACHEⅡ评分要求取24小时内最差值，但急

诊病人在急诊停留时间不一定有这么长。APACHE评分危重病人的病情评估方法及程序第16页格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS=睁眼+最正确语言反应+活动反应睁眼EyeOpening评分自动spontaneously4语言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2无反应never1最正确语言反应评分准确定向5定向混乱4不正确3无法了解声音2无反应1最正确活动反应评分服从指令6疼痛定位5反射退缩4不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）2无反应1危重病人的病情评估方法及程序第17页重度意识障碍昏迷：＜8分中度意识障碍：11-9分轻度意识障碍：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见GCS计分与预后有亲密相关：＞8分者预后很好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表危重病人的病情评估方法及程序第18页危重病人的病情评估方法及程序第19页SOFA评分系统

SOFA主要是描述器官功效和MODS发生、发展也可评价患者病情，与MODS评分互为补充危重病人的病情评估方法及程序第20页危重病人的病情评估方法及程序第21页MODS评分

MODS--multiplesystemorganfailure,1995,Marshall

MODS评分由6个脏器系统评分组成:每个脏器系统分值为0～4分

0分--脏器功效基本正常

4分--显著脏器功效失常

MODS评分总分为0～24分危重病人的病情评估方法及程序第22页MODS评分

研究表明：①与ICU病死率有显著正相关关系评分>20分时，病死率达100％②与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系③各个变量对预后预测价值：神经系统变量（GCS）对预后影响最大危重病人的病情评估方法及程序第23页MODS评分危重病人的病情评估方法及程序第24页特定器官功效障碍评分

心血管疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重度评分弥散性血管内凝血评分前列腺癌GLEASON评分Child-pugh肝功效分级法危重病人的病情评估方法及程序第25页心血管系统疾病评分

NSTE-ACS危险分层评定——TIMI危险积分

STE-ACS危险分层评定——TIMI-STEMI危险评分全部类型ACS院内危险分层评定——GRACE预测计分

AMI患者PCI术后病死危险性评分—CADILLAC危险评分心衰存活评分——HFSS房颤卒中风险评分——CHADS2评分房颤抗凝出血风险评定——HAS-BLED评分急性心肌梗塞Killip分级危重病人的病情评估方法及程序第26页TIMI危险积分危重病人的病情评估方法及程序第27页GRACE危险评分危重病人的病情评估方法及程序第28页GRACE危险评分危重病人的病情评估方法及程序第29页房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):危险原因评分充血性心衰1高血压1年纪＞75岁1糖尿病1既往卒中2总分6CHADS评分≥2分是抗凝治疗强适应证，而对于低危（1分）或者不能接收抗凝治疗患者，可考虑应用阿司匹林。危重病人的病情评估方法及程序第30页呼吸系统疾病评分

急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分

临床肺部感染评分（CPIS）

急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭危险度评分危重病人的病情评估方法及程序第31页肺炎严重程度评分

PSI评分包含年纪、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管疾病、肾脏疾病、精神状态改变、呼吸频率≥30次／分、收缩压<90mmHg、体温<35。C或≥40℃、脉搏≥125次／分、动脉血气分析PH<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血钠<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、红细胞压积<30％、P02<60mmHg和胸腔积液20个参数。年纪加上其余19个参数(评分从10分到30分不等)算出总分(女性患者减去10分)。总分《50、51-70、71-90、91-130和>130分别为I级、1I级、111级、IV级和V级。

CURB—65评分包含意识改变(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸频率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血压(Bloodpressure，B)收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg，年纪>65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分。危重病人的病情评估方法及程序第32页临床肺部感染评分

CPIS—clinicalpneumoniainfection

score

Pugin等于1991年首次提出

Carlos等于年对其进行改良主要用于评价呼吸机相关肺炎（VAP）患者病情及预后危重病人的病情评估方法及程序第33页危重病人的病情评估方法及程序第34页临床肺部感染评分

CPIS评分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危险性高

CPIS评分降低，病情缓解

CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者，CPIS评分下降危重病人的病情评估方法及程序第35页急性肺栓塞评分

Wells评分

Claudia评分

Geneava评分

SYSU评分危重病人的病情评估方法及程序第36页消化系统疾病评分

危重患者胃肠功效障碍/衰竭定量诊疗/评分急性上消化道出血Rockall评分急性重症胰腺炎Ranson评分急性重症胰腺炎Glasgow（Imrie）评分急性重症胰腺炎器官功效和代谢并发症Binder评分危重病人的病情评估方法及程序第37页急性上消化道出血Rockall评分

Rockall于1995年提出对病死率有可重复性预测价值危重病人的病情评估方法及程序第38页Rockall评分

危重病人的病情评估方法及程序第39页急性上消化道出血Rockall评分

0～3分死亡危险很低

4～5分死亡危险可达30％

6～8分最高死亡危险可达50％以上对死亡危险性预测准确性高于再次出血危险性预测危重病人的病情评估方法及程序第40页外科POSSUM评分

1991年Copeland等依据患者主要症状、体征、生理参数和手术严重程度，提出对患者手术预后评定标准化方案，即死亡率和并发症发病率生理学和手术严重程度评分系统(Thephysiologicalandoperativese-verityscorefortheenumerationofmortalityandmor-bidity,，简称POSSUM评分系统)。危重病人的病情评估方法及程序第41页危重病人的病情评估方法及程序第42页提醒病情可能急剧恶化临床表现血压SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min清醒程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血碳酸氢根<18mmol/l危重病人的病情评估方法及程序第43页提醒病情危重临床和试验室特征11心血管系统心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑心动过缓（提醒临终状态）2呼吸系统呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提醒临终状态）

3消化系统呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物

危重病人的病情评估方法及程序第44页提醒病情危重临床和试验室特征2

4泌尿系统少尿

5神经系统清醒程度降低、意识含糊、激越、进攻行为

6代谢酸中毒、严重电解质异常（尤其是严重高钾和低钠）、严重贫血、血小板降低、凝血障碍、乳酸增高

7其它出汗

危重病人的病情评估方法及程序第45页病情危重评定

--“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检验（Exposure）危重病人的病情评估方法及程序第46页气道评定

(Airwayassessment)颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动危重病人的病情评估方法及程序第47页气道梗阻伴呼吸困难胸部损伤颈椎损伤危重病人的病情评估方法及程序第48页气道梗阻体征打鼾 喘鸣吸气性呼吸困难

谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀危重病人的病情评估方法及程序第49页气道关键点气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态代偿机制耗竭气道梗阻患者出现心率即将发生心跳呼吸停顿评定交感系统反应危重病人的病情评估方法及程序第50页病例成年患者有一天咽喉疼痛、喘鸣史，呼吸急促40次/min，大汗，焦虑，流涎。他辅助呼吸肌肉出现疲劳征象，下面最恰当办法是：A、快速诱导喉镜插管B、环甲膜切开C、镇静并插入喉罩D、带活瓣储氧面罩100%吸氧E、用带活瓣复苏气囊100%吸氧，呼叫教授帮助并准备气管插管设备危重病人的病情评估方法及程序第51页呼吸评定

(Breathingassessment)呼吸频率危重病人的病情评估方法及程序第52页呼吸关键点呼吸频率增加是评价危重病患者一个很好指标脉搏血氧仪是有用显著血氧饱和度下降往往是通气不足较晚表现不存在呼吸衰竭时，呼吸频率增加可能是代谢性酸中毒结果呼吸频率减慢提醒即将发生心跳呼吸停顿正常情况下，呼吸肌氧耗占全身氧耗1~3%，呼吸困难或呼吸窘迫时，氧耗增至全身氧耗20~50%危重病人的病情评估方法及程序第53页呼吸需警觉以下情况呼吸频率>30/min(或<8/min)不能连续讲完半句话躁动，意识含糊或昏迷紫绀或SpO2<90%治疗无效，病情恶化危重病人的病情评估方法及程序第54页SPO2与PO2既不是高氧血症良好指标也不是通气不足敏感指标解释PaO2时一定不要忽略吸入氧浓度危重病人的病情评估方法及程序第55页吸氧与动脉氧合及氧输送动脉氧分压氧输送吸氧时PaO2升高组织氧输送增加危重病人的病情评估方法及程序第56页循环评定

（Circulationassessment）血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量危重病人的病情评估方法及程序第57页循环关键点低血压是休克晚期表现评价组织灌注意识状态肢端尿量酸中毒评定休克病因心率，颈静脉压，肢端危重病人的病情评估方法及程序第58页低血压可接收最低血压取决于患者平时血压全部非怀孕，非麻醉状态成年人收缩压

<90mmHg时，都应被当成危重患者有些患者即使血压偏低，但不存在休克其它表现，但仍应亲密观察危重病人的病情评估方法及程序第59页低血压可接收最低血压取决于患者平时血压全部非怀孕，非麻醉状态成年人收缩压

<90mmHg时，都应被当成危重患者有些患者即使血压偏低，但不存在休克其它表现，但仍应亲密观察危重病人的病情评估方法及程序第60页低血压多发性创伤患者在止血前限制补液（仅补到休克逆转时，即将平均动脉压控制在５０～６０ｍｍＨｇ）已得到人们很大程度认可危重病人的病情评估方法及程序第61页评定血容量

婴儿：90ml/kg儿童：80ml/kg成人男性：70ml/kg成人女性：60ml/kg危重病人的病情评估方法及程序第62页失血部位及失血量预计肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~ml胫骨闭合性骨折

500ml手掌大小伤口500ml危重病人的病情评估方法及程序第63页隐蔽出血部位胸膜腔可隐藏ml腹腔最少可隐藏ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml危重病人的病情评估方法及程序第64页危重病患者容量缺乏发烧500ml/d/C(37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎,全身性感染危重病人的病情评估方法及程序第65页组织灌注不足表现皮肤花斑四肢冰凉毛细血管再充盈时间延长尿量降低意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒危重病人的病情评估方法及程序第66页依据临床表现判断容量状态四肢冰凉(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加紧)代谢性酸中毒低血压尿量降低意识状态恶化容量缺乏更为严重危重病人的病情评估方法及程序第67页依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注降低浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成百分比)连续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价危重病人的病情评估方法及程序第68页病例一名25岁体重70kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50ml/hr,pH7.4.患者神志清楚,四肢温暖.最适宜血流动力学处理办法为:IV输注胶体液250ml无需任何处理IV输注5%葡萄糖250ml小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注危重病人的病情评估方法及程序第69页相关CVP说明正常人坐位时CVP<0mmHg心输出量和血容量正常无需输液治疗危重病人的病情评估方法及程序第70页影响CVP原因血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性危重病人的病情评估方法及程序第71页危重病液体治疗常见错误CVP高时应该限制输液胸片显示肺水肿时应该限制输液短期内已经大量输液后应该限制输液心动过速由液体缺乏引发,此时应该加紧输液输液使得CVP到达12mmHg,以除外低血容量危重病人的病情评估方法及程序第72页血管活性药品—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注降低发烧，菌血症，感染灶明确MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31危重病人的病情评估方法及程序第73页血管活性药品—去甲肾上腺素分组DOPA (n=16) 2.5–25g/kg/minNE (n=16) 0.5–5.0g/kg/min治疗终点恢复器官灌注连续6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31危重病人的病情评估方法及程序第74页血管活性药品—去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)‡31%(5/16)换用药品后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31危重病人的病情评估方法及程序第75页血管活性药品—去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31危重病人的病情评估方法及程序第76页神经功效障碍

Disability瞳孔意识清醒程度(AVPU)A(awake):

清醒V(verbalresponse):

有言语应答P(painfulresponse):疼痛刺激有反应U(unresponsive):无反应危重病人的病情评估方法及程序第77页意识状态关键点非神经系统疾病出现意识状态严重系统性疾病神经系统疾病造成意识状态需经常检验瞳孔在伴有精神状态改变任何一个病人均应预计血糖水平在有精神改变患者时要警觉电解质紊乱危重病人的病情评估方法及程序第78页全身检验

Exposure去掉全身衣服，彻底检验

预防低体温

危重病人的病情评估方法及程序第79页低温性损伤创伤病人“致命三联症”：低体温酸中毒凝血障碍危重病人的病情评估方法及程序第80页深入检验在初步检验之后进行

ABC稳定时方可进行

全身从头到脚彻底检验

如病情恶化，马上重新评定

ABCDE情况危重病人的病情评估方法及程序第81页病例一名32岁男性患者因车祸出现多发创伤，包含股骨骨折及严重颅脑损伤。患者应用机械通气过程中发生心跳停顿。以下哪一项是最恰当初步处理？A：应用血管活性药品升高血压，评定有没有气胸可能B：检验是否存在呼吸机故障，同时进行12导联心电图检验C：将患者脱离呼吸机，并采取复苏球囊以100%氧进行手法通气D：气道吸痰，同时静脉输注1升生理盐水或乳酸林格液危重病人的病情评估方法及程序第82页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0危重病人的病情评估方法及程序第83页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气轻易?呼吸机故障ETT/患者问题

气道阻力升高或顺应性降低治疗病因

调整呼吸机设置YesNo检验设置与功效No危重病人的病情评估方法及程序第84页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0体格检验尤其注意:单侧插管

气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因

调整呼吸机设置Yes危重病人的病情评估方法及程序第85页氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气轻易?呼吸机故障ETT/患者问题

气道阻力升高或顺应性降低体格检验尤其注意:单侧插管

气胸肺不张肺水肿支气管痉挛治疗病因

调整呼吸机设置YesNo检验设置与功效YesNo危重病人的病情评估方法及程序第86页病例:摘要64岁男性因AECOPD造成呼吸性酸中毒收住ICU吸烟史120pack-year既往史：肺功效检验提醒严重阻塞性通气功效障碍(FEV134%)危重病人的病情评估方法及程序第87页病例:摘要治疗办法支气管解痉药品吸入治疗静脉茶碱甲基强松龙抗生素24小时后ABG：7.44/45/55转入普通病房危重病人的病情评估方法及程序第88页病例:摘要2天后再次出现急性支气管痉挛及呼吸窘迫ABG:7.19/69/60气管插管+手法通气血压下降(SBP60mmHg)大量输液多巴胺RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493危重病人的病情评估方法及程序第89页病例:摘要ABG:7.31/41/60窦性心律，电机械分离(EMD)开始心肺复苏排除可逆原因肺动脉栓塞张力性气胸心包填塞低血容量RogersPL,SchlichtigR,MiroA,PinskyM.Auto-PEEPduringCPR:an“occult”causeofelectromechanicaldissociation?Chest1991;99:492–493危重病人的病情评估方法及程序第90页病例: