心肺脑复苏进展专家讲座

心肺脑复苏进展北京大学人民医院麻醉科杨拔贤心肺脑复苏进展第1页心肺脑复苏进展第2页层流手术室心肺脑复苏进展第3页CPR在美国心脏协会改变

Circulation,

心肺脑复苏进展第4页循环骤停：美国有300,000人死亡(医院外)医院外存活率6%医院内存活率17%正确施行CPR能够提升存活率2-3倍CPR必须恢复冠脉血流和脑血流心肺脑复苏进展第5页“生存链”提出4个主要步骤

①尽早识别并开启紧急医疗服务系统(EMS)；②尽早进行CPR；③尽早以除颤器除颤；④尽早进行高级生命支持。

临床和流行病学研究证实,4个步骤中早期电除颤是挽救病人生命最关键步骤。

心肺脑复苏进展第6页提倡早期除颤

假如在室颤发生最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效CPR,将使复苏成功率成倍提升。所以，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引发心跳停搏,应首先电话求援,然后开始CPR，目标是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。心肺脑复苏进展第7页不间断有效胸外按压CPR必须从意外发生即刻就开始进行。CPR可将电击后出现无脉电活动转复为有灌注节律，以维持器官灌注。胸外按压频率为100次/分,按压不应被人工呼吸打断,胸外按压与人工呼吸百分比为30∶2。有效胸外按压应为按压有力、快速,每次按压后使胸廓充分复位,尽可能保持按压连续性。胸外按压过慢、过浅或被打断，可造成冠脉灌注压下降,预后不良。心肺脑复苏进展第8页有效人工呼吸

打开气道并检验呼吸,假如没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。每次人工呼吸吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓起伏，但过分通气也可造成心输出量下降。有心跳者,人工呼吸成人为10~12次/分。当人工气道建立后,2人进行CPR时，通气频率为8~10次/分。心肺脑复苏进展第9页建立急诊医疗系统(METs)由接收过特殊训练医师和护士组成抢救小组,小组在任何时间处于待命状态,护士和其它医院工作人员可经过特定标准开启METs。所以，METs应经过周密考虑,制订详细可实施计划,如小组有效性,呼叫标准及呼叫方法等。METs对于提升CRP是一个有效方法。心肺脑复苏进展第10页CPR在美国心脏协会改变

Circulation,简化按压/通气比率现场抢救：病人平躺,1人施行CPR,按压比率30:2(婴幼儿至成人)专业抢救人员：成人30:2,婴幼儿15:2(呼吸停顿更常见)抢救人员控制气道后：按压100次/分，人工呼吸成人10-12次/分，婴幼儿为12-20次/分心肺脑复苏进展第11页CPR在美国心脏协会改变

Circulation,在室颤未能除颤之前施行CPR(医院外)治疗VF/VT电击1次优于电击3次双相除颤150-200J单相除颤360J除颤后马上施行CPR尽快施行胸外按压改进氧合并利于营养物质向心脏运输心肺脑复苏进展第12页成人BLS次序

１．检验患者反应：有反应：需要救助,拨打电话，然后尽快回。没有反应：开启EMS(电话),取AED,进行CPR和除颤。２．打开气道检验呼吸：仰头举颏法怀疑颈髓损伤,使用托下颌法10ｓ内检测，无呼吸,先进行2次吹气。心肺脑复苏进展第13页人工呼吸:1.给予2次人工呼吸,每次连续1秒;在CPR过程中,各种通气方式包含口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气,均推荐连续1秒钟,以使患者胸部起伏。2.有效潮气量使患者出现看得见胸部起伏;

3.防止快速或者用力吹气（过分通气）;4.建立人工气道后，2人进行CPR呼吸频率为8~10次/分,不需考虑通气与按压同时。通气时胸部按压不需要暂停

心肺脑复苏进展第14页脉搏检验非专业者,假如意识丧失，没有呼吸,就可假定为心脏停搏。专业抢救者能够检验是否存在脉搏,但检验时间不超出10秒。如不能确定是否有脉搏,应开始胸外按压。假如有自主循环(脉搏),仅需要通气支持,呼吸频率为10~12次/分,或者每5~6秒吹1次。每次吹气时间应超出1秒,可见胸部起伏。在紧急吹气过程中,每2分钟评价1次脉搏,时间不超出10秒。心肺脑复苏进展第15页胸部按压1.有效胸部按压是CPR产生血流基础;2.有效胸外按压频率为100次/分,按压深度4~5cm,允许按压后胸骨完全回缩,按压和放松时间一致;3.降低对胸外按压干扰;4.需深入研究决定最正确按压通气百分比,以取得最理想生存率和神经功效恢复。

心肺脑复苏进展第16页按压通气百分比推荐按压:通气百分比为30∶2,但没有明确证据。每分钟实际按压次数决定于按压频率、次数、开放气道时间、吹气时间以及允许AED分析时间。单纯胸外按压CPR

在CPR过程中,维持正常通气血流比值必须一定分钟通气量。即使最好CPR方式是按压和通气协同进行,不过对于非专业抢救人员,假如他们不能或不愿意进行紧急吹气,还是应该勉励他们只进行单纯按压CPR。

心肺脑复苏进展第17页早期电除颤主要性心肺脑复苏进展第18页心脏停搏

心室纤颤(ventricularfibrillation)心脏停顿(ventricularstandstill)机－电分离(electro-mechanicaldissosiation)心肺脑复苏进展第19页在心脏停搏中以心室纤颤发生率最高。Holter监测表明，在医院外发生心脏停搏者，85％以上病人开始都有室性心动过速，很快转为室颤。电除颤是当前治疗室颤最有效方法。除颤成功可能性伴随时间流逝而降低,除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%~10%；室颤后4分钟内、CPR8分钟内除颤可使其预后显著改进。发生室颤后几分钟内即可发展为心脏停顿，复苏也愈加困难。室颤时心肌耗氧量大。所以，必须尽快终止，不然心肌能量耗尽，失去复跳机会。

心肺脑复苏进展第20页标准CPR是当前进行抢救有效方法。即使CPR可暂时保护心脑功效，但可使室颤连续时间延长。单凭CPR并不能使室颤转为窦性心律。复苏后神经功效恢复病人中，90%以上都因发生快速室性心律失常而早期施行电除颤治疗者。在早期心肺复苏时，施行早期除颤，其成活率从7%上升到26%。

心肺脑复苏进展第21页除颤时间与效果CPR除颤(min)成活率(%)无＞100－2早期＞102－8早期＜720早期＜430心肺脑复苏进展第22页除颤波形和能量选择

除颤器释放能量应是能够终止室颤最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常,能量和电流过高则会造成心肌损害。自动体外除颤仪(AEDs)包含：单相波和双相波。单相波除颤：首次电击能量200J，第二次200～300J，第三次360J。双相波电除颤：使用150J即可有效终止院前发生室颤。低能量双相波电除颤有效,而且终止室颤效果与高能量单相波除颤相同或更有效。

心肺脑复苏进展第23页肾上腺素(epinephrine)

心肺脑复苏进展第24页肾上腺素是心肺复苏中首选药品,改进冠脉和脑组织灌注压。

含有α与β肾上腺能受体兴奋作用，有利于停搏心脏恢复自主心律；α受体兴奋作用可使周围血管总阻力增加，而不增加冠脉和脑血管阻力，因而可增加心肌和脑灌流；增强心肌收缩力，由细颤转为粗颤，电除颤成功率显著提升。心肺脑复苏进展第25页研究资料表明在心脏按压时用肾上腺素能使冠脉和心内外膜血流量显著增加，增加脑血流量。心脏按压若未能使心跳恢复时，可静脉注入肾上腺素0.5-1.0mg，或0.01-0.02mg/kg以促使心跳恢复，必要时可重复注射，重复给药时间不应超出3－5分钟。

心肺脑复苏进展第26页大剂量肾上腺素应用

在CPR期间应用大剂量(0.1-0.2mg/kg)肾上腺素与复苏成功率之间存在量效关系。用0.01mg/kg肾上腺素复苏成功率为40%，用0.1mg/kg者则提升到90%。有报导10例院外复苏病人分别用肾上腺素1、3和5mg，结果发觉用5mg者主动脉舒张压显著升高。心肺脑复苏进展第27页大剂量与标准量肾上腺素效果比较

肾上腺素(mg)出院率(%)标准量出院率(%)

5145735151.71.20.2/kg54心肺脑复苏进展第28页血管加压素(vasopressin)心肺脑复苏进展第29页为一个抗利尿激素当大剂量应用或用量超出正常量时，可作用于血管平滑肌受体，产生非肾上腺素样血管收缩作用，使外周血管阻力增加。半衰期为10－20min，比肾上腺素长。

心肺脑复苏进展第30页血管加压素-心跳骤停临床研究心肺脑复苏进展第31页血管加压素在心跳骤停中应用在存活率方面可能与肾上腺素相同终末器官灌注更佳已证实能够改进脑氧供维持冠脉和肾脏灌注压降低乳酸生成心脏骤停引发死亡可能略少40UIV心肺脑复苏进展第32页动物试验研究在CPR期间维持生命器官血液灌注方面，加压素比肾上腺素可能更为有效。在长CPR期间，重复给加压素可改进成活率。复苏后发生心肌抑制和内脏血流降低比肾上腺素者显著，但可用小量多巴胺治疗。

心肺脑复苏进展第33页在一40例院外室颤病人随机双盲研究中发觉，与常规剂量肾上腺素比较，加压素可改进24小时成活率，但出院率未见显著差异。在1186例院外心跳骤停病人复苏中，两次应用加压素或肾上腺素，结果显示两组成活入院率(36%vs31%)及出院率(10%vs10%)无显著差异。

心肺脑复苏进展第34页在长时间或困难复苏病人中，维持血动力学方面血管加压素可能优于肾上腺素，或先用血管加压素再用肾上腺素可能改进复苏预后。所以，血管加压素与肾上腺素结合应用可能更加好些。

心肺脑复苏进展第35页心跳骤停药品治疗VF/VT肾上腺素-激动剂增加冠脉和脑血液灌注高剂量并不改进治愈出院率1mg/3-5分钟血管加压素 在恢复自主循环、24ｈ死亡率和治愈出院率方面，肾上腺素和血管加压素之间没有区分

AungK,ArchIntMed,心肺脑复苏进展第36页脑复苏可能有效措促进脑再灌注:控制血压稍高于基础水平降颅内压和防治脑水肿:脱水,低温,激素过分通气和氧合：PaCO2:30～35mmHg，PaO2＞100mmHg钙通道阻滞剂自由基去除剂心肺脑复苏进展第37页自主循环恢复后马上提升血压

在心跳骤停后，以正常压力恢复脑灌流后，仍可见到多灶性“无再灌流现象”(noreflowphenomenon)。在缺血期间，因为组织代谢产物蓄积和钙离子转移，使脑血流自动调整机制受到损害，缺血组织灌注取决于动脉压高低。

心肺脑复苏进展第38页暂时性高血压和血液稀释可改进脑组织灌注

在循环恢复后即刻应控制血压稍高于基础水平，并维持５-10分钟左右。经过补充容量或应用血管活性物质维持血压在正常偏高水平，采取血液稀释方法维持HCT在30%-35%，有利于脑内微循环血流重建，改进脑血流灌注，促进神经功效恢复。

心肺脑复苏进展第39页脱水治疗

脱水目标:降低细胞内液。脱水过程:首先是血管内液，其次是组织间液，最终是细胞内液维护血容量和胶体渗透压补充胶体液脱水应以增加排出量来完成，而不应使入量低于代谢需要。心肺脑复苏进展第40页激素临床应用基础:激素能缓解神经胶质细胞水肿对已经形成水肿是否有效?临床应用:尽早使用，普通使用3-4天即可全部停药，以免引发不良并发症心肺脑复苏进展第41页低温

低温可使脑细胞氧需量降低，从而维持脑氧供-需平衡，起到脑保护作用。研究表明，体温每降低1℃可使脑代谢率下降5％～6％，脑血流量降低约6.7%，颅内压下降5.5%。

心肺脑复苏进展第42页我国自60年代以来临床资料和研究都证实，浅低温和中度低温对心脏停搏复苏后神经功效恢复是有益。来自欧洲和澳洲多中心、大样本临床研究也支持这一观点。但对于治疗性低温程度、连续时间以及降温时机和方法等问题，依然存在许多争议。

心肺脑复苏进展第43页Holzer:Mildtherapeutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed,；346:549多中心双盲法前瞻性研究273例因室颤引发心脏骤停，经复苏成功后分为2组：低温组：n=136，320C--340C，24h常温组：n=137观察：神经功效恢复死亡率合并症心肺脑复苏进展第44页6月内神经功效预后及死亡率预后常温组低温组危险率p神经功54/137(39)75/136(55)1.400.009能良好死亡

76/138(55)56/137(41)0.740.02Holzer:Mildtherapeutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed,,346:549心肺脑复苏进展第45页Bernard:Treatmentofcomatosesurvivorsofout-of-hospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed,346:557,77例医院外心脏骤停经复苏自主循环恢复，随机分为2组：低温组：n=43，T=330C，12h常温组：n=34神经功效恢复出院率神经功效康复之中心肺脑复苏进展第46页病人出院率比较预后低温组(n=43)常温组(n=34)优：出院回家157良：康复中心6(48.8%)2(26.5%)中：清醒卧床01差：神志未恢复01死亡22(51.2%)23(67.6%)P=0.046,年纪和自主循环恢复时间效正后，p=0.011心肺脑复苏进展第47页低温适应证

心脏停搏未超出3～4min或已呈软瘫状态，不是低温适应证。心脏停搏时间较久，或展现体温升高或肌张力增高者。如停搏时间不明，应亲密观察:若出现体温升高趋势或开始有肌担心及痉挛表现时，应马上降温。如待体温升高达顶点或出现惊厥时才开始降温，可能为时较晚心肺脑复苏进展第48页多数病例只需浅低温(34-32℃)即可；有部分病例需要中度低温(30℃左右)才有疗效。体温低于30℃有发生严重心律失常危险。体温在30℃以上时，心室纤颤极少发生；而体温在28℃以下时，室颤发生率显著增加。所以，在实施中度低温时应亲密监测。心肺脑复苏进展第49页通气和氧合

适当过分通气：脑血管轻度收缩，降低脑血流量，使颅内压降低，改进脑灌注纠正缺血后组织酸中毒，将在CPR期间因应用碳酸氢钠产生CO2排出PaCO2维持在30-35mmHg增