枸橼酸钠局部抗凝技术专家讲座

枸橼酸钠局部抗凝技术CRRT抗凝首选李川南格尔生物医药枸橼酸钠局部抗凝技术第1页12枸橼酸钠局部抗凝优势及原理枸橼酸钠局部抗凝操作方法目录3并发症监测和处理枸橼酸钠局部抗凝技术第2页滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成主要原因！有效抗凝是确保CRRT进行基本条件枸橼酸钠局部抗凝技术第3页抗凝模式肝素低分子肝素钠无肝素其它枸橼酸钠临床可选择CRRT抗凝剂寥寥无几枸橼酸钠局部抗凝技术第4页优点缺点价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高受ATIII水平干扰肝素是临床CRRT最惯用抗凝药品ICU患者常见低ATIII水平限制了肝素抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注造成血小板功效异常，炎症反应加重及低血压事件。枸橼酸钠局部抗凝技术第5页优点缺点HIT发生率低半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和肾脏代谢，肾衰易蓄积低分子肝素钠临床CRRT使用日趋降低CRRT结束后滞后抗凝效果可长达4H。需要监测Xa因子活性枸橼酸钠局部抗凝技术第6页优点缺点出血风险低血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法确保凝血几乎是必定要发生事情！无肝素抗凝是临床CRRT无奈选择还有别优势吗？枸橼酸钠局部抗凝技术第7页优点缺点无出血风险滤器寿命长协同抗炎抗氧化操作相对复杂枸橼酸钠抗凝正逐步成为CRRT主流枸橼酸钠局部抗凝技术第8页枸橼酸钠抗凝效果更佳枸橼酸钠局部抗凝技术第9页枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命枸橼酸钠局部抗凝技术第10页枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全枸橼酸钠局部抗凝技术第11页枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应枸橼酸钠局部抗凝技术第12页

对于CRRT抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌患者采取枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应防止采取局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸枸橼酸钠局部抗凝技术第13页KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸枸橼酸钠局部抗凝技术第14页哪些是有出血风险患者？先天性血友病等遗传性出血性疾病长久服用华法林、阿司匹林等抗凝药品或抗血小板聚集药品心血管病人消化道溃疡、肝硬化、痔疮、脑血管畸形等潜在出血风险病人严重创伤（活动性出血）、外科手术后7日内病人经期女性哪些是高危出血患者？7天内发生过出血或者活动性出血患者，近期创伤或者接收过外科手术患者近期发生中风、颅内动静脉血管畸形或者动脉瘤视网膜出血未控制高血压有硬膜外导管置入等血小板计数<60*109/L,PT延长>3S，APTT>60S哪些病人最适合使用枸橼酸钠抗凝剂既往HIT患者、出血性疾病患者、高危出血风险患者枸橼酸钠局部抗凝技术第15页相对禁忌:必要时可用，但要严密监测合并严重肝功效障碍患者，乳酸>5mmol/L者，要严密监测开始CRRT前假如存在肝衰竭患者，假如出现高乳酸血症（乳酸>5mmol/L）能够作为枸橼酸蓄积标志；伴有高乳酸血症脓毒症患者，假如循环改进，通常能够很好耐受枸橼酸钠抗凝剂局部抗凝；严重低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）严重组织灌注不足（大剂量升压药品泵入血压仍低于80/40mmHg）在存在相对禁忌情况，如患者确需要开展枸橼酸钠局部抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时方式，给枸橼酸螯合钙足够代谢时间。哪些病人不适合使用枸橼酸钠抗凝剂对枸橼酸钠抗凝剂过敏患者枸橼酸钠局部抗凝技术第16页激活血小板凝血机制示意图凝血机制关键在于凝血酶和离子钙内源性凝血路径需要Ca2+参加外源性凝血路径主要取决于凝血酶枸橼酸钠局部抗凝技术第17页凝血机制关键在于凝血酶和离子钙枸橼酸钠局部抗凝技术第18页肝脏（95%）、骨骼肌、肾脏皮质（2%）枸橼酸螯合钙3HCO3-+3/2Ca2+枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环枸橼酸钠抗凝原理与离子钙相关枸橼酸钠体外与Ca2+结合抗凝，体内代谢释放出Ca2+是枸橼酸钠局部抗凝技术原理体外体内枸橼酸钠局部抗凝技术第19页12枸橼酸钠局部抗凝原理枸橼酸钠局部抗凝操作方法目录3并发症监测和处理枸橼酸钠局部抗凝技术第20页枸橼酸钠抗凝剂在CRRT应用枸橼酸钠局部抗凝技术第21页Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝关键是体外抗凝体内正常滤器后补充钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤部分枸橼酸钠局部抗凝技术第22页STEP3：常规药品准备：4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）血液滤过置换液（成品或自配）枸橼酸钠抗凝准备工作STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP2：管路预冲--通常肝素/盐水预冲液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内血气分析单枸橼酸钠局部抗凝技术第23页枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格使用期同意文号体外抗凝血200ml:8g24个月H8912同意文号四川南格尔生物科技有限企业浓度4%枸橼酸钠局部抗凝技术第24页置换液配方中NaHCO3剂量需降低能够使用含钙成品置换基础液；若为自配置换液，不加钙。Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方0.9%NSml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量血液滤过置换液配方需要调整30-50ml枸橼酸钠局部抗凝技术第25页枸橼酸钠抗凝NaHCO3依据置换量调整置换液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠枸橼酸钠局部抗凝技术第26页STEP1：管路连接及预冲将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路动脉端（红色，越早接入管路抗凝效果越好）管路预冲：通常采取肝素盐水/生理盐水预冲将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路静脉端（蓝色，静脉壶后）枸橼酸钠局部抗凝技术第27页NaHCO3-

CITRATE

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枸橼酸钠局部抗凝技术第28页Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度2%-2.5%枸橼酸钠抗凝操作步骤2：枸橼酸钠速度设定血流速度:通常为100-200ml/min枸橼酸钠泵速(ml/hr)=血流速(ml/min)x60minx2%-2.5%=血流速(ml/min)x1.2-1.5枸橼酸钠局部抗凝技术第29页开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min患者稳定后，可逐步增加血流量x到150-200ml/min枸橼酸流速应初始即足量设置，以快速使管路内枸橼酸浓度达标，起到抗凝效果举例：血流速度为150ml/min枸橼酸钠抗凝剂流速为150ml/min*2%*60min-150ml/min*2.5%*60min=180-225ml/h枸橼酸钠抗凝操作步骤2：枸橼酸钠速度设定枸橼酸钠局部抗凝技术第30页RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸钠抗凝操作步骤2：葡萄糖酸钙速度设定葡萄糖酸钙溶液初始速度

约为枸橼酸钠速度6.1%氯化钙溶液初始速度

约为枸橼酸钠速度2%枸橼酸钠局部抗凝技术第31页血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5200240-30014.64-18.3枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考病人个体差异，实际操作中应依据血气分析调整治疗开始2hr内，Ca-GS可适当调高速度；惯用初始速度设定值枸橼酸钠局部抗凝技术第32页枸橼酸钠抗凝操作步骤3：血气分析监测Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血气分析监测频率CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙（0点），离子钙<1.0mmol/L，可考虑在CRRT前输注Ca枸橼酸钠局部抗凝技术第33页枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）血气分析需要在哪两个位置进行？安全性监测指标：体内游离Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l血清总Ca/游离Ca2+<2.5：正常；≥2.5则可能枸橼酸蓄积A点枸橼酸钠局部抗凝技术第34页滤器后补钙前(管路采血点)STEP3：血气分析-监测游离钙水平患者外周血(动静脉血皆可)A点B点监测安全性—体内监测抗凝效果—体外游离钙1.00–1.20mmol/L游离钙0.20–0.40mmol/LA、B点同时采血，A点要采外周血，不要在机器上采，机器上与体内数值有差异枸橼酸钠局部抗凝技术第35页血气分析单上要做A、B点和时间标识，以方便查阅和区分提议统计方式：A0，A2、B2，A4、B4枸橼酸钠抗凝对凝血系统影响很小，不需要常规监测凝血指标，不影响PT、APTT值，ACT显著延长。STEP3：血气分析-监测游离钙水平枸橼酸钠局部抗凝技术第36页枸橼酸钠抗凝操作步骤4：速度调整体内钙离子水平(A点）10%葡萄糖酸钙输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推注0.31ml/kg后,增加6.1ml/hr葡萄糖酸钙速度调整以A点血气分析结果Ca2+水平为依据调整枸橼酸钠局部抗凝技术第37页体外钙离子水平（B点）枸橼酸钠输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr枸橼酸钠抗凝操作步骤4：速度调整枸橼酸钠速度调整以B点血气分析结果Ca2+水平为依据调整枸橼酸钠局部抗凝技术第38页Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙置换液含钙-前/后稀释均不影响正常使用置换液含钙：-前稀释=>增加枸橼酸钠用量，正常补钙-后稀释=>枸橼酸用量不变，少许补钙或不补钙置换液不含钙：=>补钙=枸橼酸螯合钙滤过丢失+正常置换液钙枸橼酸钠局部抗凝技术第39页技术关键点枸橼酸钠局部抗凝技术第40页技术关键点每次更换输液部位或管路后，1–2小时内应监测Ca2+浓度；血泵停顿数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(预防枸橼酸进入患者体内)及钙泵(预防过量钙进入患者体内)；任何原因（如诊疗、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停顿CRRT，在重新开始时，按照停顿前速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积枸橼酸钠局部抗凝技术第41页血气分析补钙NaHCO3减量总结：枸橼酸钠CRRT抗凝三个关键点枸橼酸钠局部抗凝技术第42页枸橼酸钠抗凝剂在血液灌流中应用枸橼酸钠局部抗凝技术第43页HP应用枸橼酸钠抗凝原因/需求1）患者有出血症状或出血倾向农药或中毒造成溶血反应；毒素作用及肝素造成血小板功效低下；2）肝素抗凝效果不理想高凝患者HP应用枸橼酸钠抗凝原因：枸橼酸钠局部抗凝技术第44页血液灌注枸橼酸钠抗凝剂使用方法枸橼酸钠抗凝剂输注速度设定同CRRT,中间不需要调整枸橼酸钠抗凝剂流速；补钙方法同CRRT，不需要调整流速；在治疗开始及治疗结束时分别测血气，监测Ca2+水平,如有必要适当补钙。不需要监测凝血指标。血流速度枸橼酸钠速度治疗时长总用量200ml/min240ml/hr2小时3袋枸橼酸钠局部抗凝技术第45页枸橼酸钠抗凝剂在IHD应用枸橼酸钠局部抗凝技术第46页IHD应用枸橼酸钠抗凝原因/需求IHD应用枸橼酸钠抗凝原因：尿毒症患者多数属高凝状态；（尿毒症毒素造成内皮细胞损伤，从而引发凝血亢进）尿毒症患者经常合并出血倾向；（各种代谢产物等毒素作用及肝素造成血小板功效低下）出血及潜在出血风险患者；（经期，消化道隐性出血，脑出血等）1、沈志祥等.尿毒症出血和高凝状态临床研究.中国医师进修杂志，1990（6）：13-15；2、杨国刚.尿毒症维持性血液透析患者凝血功效改变及临床意义.中国试验诊疗学，，13（11)：1630-1631.枸橼酸钠局部抗凝技术第47页不增加输液通路不进行血气分析不补充葡萄糖酸钙理想IHD枸橼酸钠抗凝方法枸橼酸钠局部抗凝技术第48页常见机器管路连接血泵透析液泵滤器透析液血泵前管路上连接枸橼酸钠抗凝剂枸橼酸钠局部抗凝技术第49页1.75高钙透析液1.5普通透析液血流速度(ml/min)透析液速度(ml/min)枸橼酸钠(ml/hr)枸橼酸钠(ml/hr)200500280240220500310260240500330280枸橼酸钠抗凝剂速度设定同CRRT枸橼酸钠流速设定方法，非无钙透析液不需要补钙。病人首次做枸橼酸抗凝可在治疗开始及结束时监测血气结果，如无异常，以后治疗可不常规监测血气；备注：1、低钙透析液枸橼酸钠抗凝要考虑治疗后病人低钙；可适当补充钙剂。枸橼酸钠局部抗凝技术第50页12枸橼酸钠局部抗凝原理枸橼酸钠局部抗凝操作方法目录3并发症监测和处理枸橼酸钠局部抗凝技术第51页可能出现不良反应有哪些？-代碱、代酸、高钙、低钙、枸橼酸蓄积、多数不良反应发生都是因为操作不妥所引发，经过及时纠正和合理操作能够防止和处理.常见并发症多数是因为操作不妥枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症报道注意：肝功效衰竭或肌肉容量显著降低患者，更轻易出现低钙血症和代谢性碱中毒枸橼酸钠局部抗凝技术第52页并发症监测和处理

发生原因：肝功效障碍碱负荷过多（HCO3—增加>10mEq/L）枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3-(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)置换液中5%碳酸氢钠输入过量，未减量代谢性碱中毒枸橼酸钠局部抗凝技术第53页碱中毒怎样处理？确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有没有直接进入患者体内-调整置换液配方（降低5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症发生，置换液配方中甚至能够不加。-确保有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2~4小时后测定HCO3—若测定结果仍不正