合理起搏患者最大化获益专家讲座

合理起搏--

患者最大化获益怀化市第三人民医院俞家贤合理起搏患者最大化获益第1页

永久心脏起搏器是一个可植入体内电子治疗仪，经过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩到达治疗目标。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，50多年间，起搏器制造技术和工艺快速发展，其功效日趋完善。当前永久心脏起搏器植入已成为一个常规治疗技术，为临床广泛应用。合理起搏患者最大化获益第2页人工心脏起搏器发展史合理起搏患者最大化获益第3页

起搏治疗历史

体外试验及应用阶段18Aldini(Italy)电刺激死者停跳心脏，引发跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床合理起搏患者最大化获益第4页起搏治疗历史永久植入型起搏试验及应用阶段-1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成1967年 按须型起搏器问世VVI/VVT1977年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978年 开发并应用可程控技术1982年 频率适应性技术应用于临床1997年 自动化技术应用于临床1998年 三腔技术应用于临床年 起搏器全数字化技术开发成功-年生理性起搏技术深入拓宽-年

MRI起搏器经过FDA认证合理起搏患者最大化获益第5页合理起搏方案组成1、严格掌握适应症，是起搏正确之路；2、起搏器材选择，是患者获益开始；3、起搏位点选择，是患者获益关键；4、术后回访是确保起搏安全，优化起搏方案有力保障。合理起搏患者最大化获益第6页一严格掌握适应症常规适应证窦房结功效不良（sinus

node

dysfunction，SND）成人取得性房室传导阻滞慢性双束支和三分支阻滞心肌梗死急性期后患者起搏治疗儿童、青少年和先天性心脏病（先心病）患者起搏治疗非常规适应证超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者起搏治疗快速性心律失常起搏终止和预防起搏预防房颤肥厚型心肌病（HCM）心脏移植后心力衰竭合理起搏患者最大化获益第7页迟缓心律失常+与之相关症状窦房结功效障碍完全和高度房室阻滞颈动脉窦晕厥脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥周身供血不足：疲乏、体力活动耐量降低、心衰药品造成SN或AVN功效障碍且必需专心脏抑制药品心脏起搏器基本适应症合理起搏患者最大化获益第8页心脏起搏器扩大适应症慢性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病长QT综合征

阵发性房颤心脏再同时化治疗（CRT）改变心室收缩次序提升心率以缩短QT间期稳定心房电活动合理起搏患者最大化获益第9页

依靠ECG、DCG、EPS检验

ECG统计

连续性严重窦性心动过缓

窦性停搏

窦房阻滞

缓速综合征

慢性房颤伴迟缓心室率

诊断病态窦房结综合征合理起搏患者最大化获益第10页诊断

动态心电图：

平均心率≤50次/分总心率7万次/24小时最长P-P间期≥3～5秒窦房阻滞、窦性停搏缓速综合征表现病态窦房结综合征合理起搏患者最大化获益第11页诊断

食道心房调搏：

窦房结恢复时间>1500ms

异常

>ms

确诊药品：阿托品/异丙肾试验：心率<90次/分应用β受体阻断剂：异常ECG病态窦房结综合征合理起搏患者最大化获益第12页心脏变时性功效不全定义当机体对血液需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能经过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平体力活动心脏变时功效不全诊疗运动时最大心率<80%最大心率预计值最大心率预计值=220—年纪运动时最大心率<120次/分轻<100次/分重问题：极量运动试验可行性年纪、运动训练、心肺疾病影响病态窦房结综合征合理起搏患者最大化获益第13页传统分类分类和阻滞部位分类

His束以上His内或以下I度AVB66%34%II度AVBMobitzI型73%27%MobitzII型100%III度AVB14%86%◆高度房室传导阻滞：3:1或3:1以上II度AVB房室传导阻滞合理起搏患者最大化获益第14页二起搏器材选择脉冲发生器选择---单腔、双腔、三腔？

---各种型号功效特点？起搏导线选择---单极、双极？

---被动、主动？

---激素、非激素？

合理起搏患者最大化获益第15页起搏模式临床选择心房节律间发性房室传导功效变时性功效变时性功效DDD/DDDRVVI/VVIRDDDDDDRAAIAAIR正常不正常（房扑、房颤等）正常不正常正常不正常正常不正常是不是起搏器适应证合理起搏患者最大化获益第16页起搏系统组成起搏器（或称脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、电极）合理起搏患者最大化获益第17页脉冲发生器分类合理起搏患者最大化获益第18页电极导线分类

心房导线按心腔分心室导线冠状窦导线（左房/左室）单极导线按极性分双极导线被动固定式按固定方式分主动固定式（螺旋电极）激素按含药品分非激素合理起搏患者最大化获益第19页三起搏位点选择传统起搏位点：心房——右心耳心室——右室心尖部更具生理起搏位点：心房——心房间隔部心室——心室间隔部希氏束合理起搏患者最大化获益第20页为何起搏?何处起搏?

起搏首要目标是处理心动过缓，心房导线则是为恢复房室同时次序。起搏导线设计之初是为了方便可靠地传送到右室心尖部和右房心耳部，而这些部位经过多年临床实践认为是方便、稳定。合理起搏患者最大化获益第21页为何我们沿用一直以来在用起搏位点?

处理心动过缓是第一位起搏目标–

心房电极加入建立了房室次序.起搏导线设计可令其简单和可靠到达右心尖，右心耳。经过多年临床实践，这些位置被认为是轻易和稳定。合理起搏患者最大化获益第22页人工心脏起搏目标重建稳定心率恢复房室同时取得变时能力（频率应答）到达正常生理性激动和时间模式合理起搏患者最大化获益第23页我们曾经认为DDDR是最生理起搏器，直到…..CTOPPMOSTUKPACE合理起搏患者最大化获益第24页CTOPP研究方案植入第一台起搏器患者数n=2,568VVI起搏组n=1,474生理性起搏组AAI/DDDn=1,094平均随访7个月，比较：心血管事件造成中风或死亡总死亡率房颤心衰住院率CharlesR.Kerr.alCirculation.;109:357-362合理起搏患者最大化获益第25页CTOPP临床研究结论DDD起搏与VVI起搏比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率DDD起搏组房颤发生率较低合理起搏患者最大化获益第26页MOST研究结论在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改进生活质量双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率合理起搏患者最大化获益第27页UKPACE研究结论对于患高度房室传导阻滞年纪较大患者，起搏模式(DDD/VVI)对其5年死亡率、3年心血管事件发生率不产生影响NewEnglandJournalofMedicineJuly14;353:145-155合理起搏患者最大化获益第28页

为何出现了意外结果？DDD优势为何消失？是VVI与DDD一样好？还是DDD与VVI一样差？为何循证医学结果与我们临床经验不一致?合理起搏患者最大化获益第29页人工心脏起搏目标重建稳定心率恢复房室同时取得变时能力（频率应答）到达正常生理性激动和时间模式合理起搏患者最大化获益第30页右室心尖部起搏危害起搏介导心室非同时起搏介导隐匿性左房室不一样时起搏介导二尖瓣返流起搏诱导性心肌病1.TavazziL.EurHeartJ;21:1211-1214合理起搏患者最大化获益第31页

机制：右室起搏可使侧壁收缩晚于间隔等部位100ms以上，形成室内分流，收缩末期和舒张末期容量增大，造成心室横轴扩大及重构起搏介导心室结构非同时－左室横向重构合理起搏患者最大化获益第32页右室心尖部起搏人为地造成LBBB室间隔与右室游离壁同时收缩，使随即左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流起搏器介导二尖瓣返流合理起搏患者最大化获益第33页间隔部位起搏：心肌纤维平行排列KarpawichAHJ1991;121:827右室心尖部起搏：心肌纤维混乱Karpawich:AHJ1990;119:1077LV游离壁组织学（犬心脏）起搏诱导性心肌病－心肌结构重塑合理起搏患者最大化获益第34页右心室间隔部右室流出道能够简单分成四个部分。在肺动脉和下缘右室间隔到右室游离壁中间画一条水平线，形成上部和下部。以连接肺动脉和RVOT下缘直线垂直对半分，将RVOT分成右室间隔和右室游离壁。这个概念定义高和低RVOT间隔部和高和低右室游离壁。右室间隔部起搏合理起搏患者最大化获益第35页怎样判断电极抵达右心室间隔部？合理起搏患者最大化获益第36页方法一：影像---右心室间隔部影像高位间隔部低位间隔部模拟AP位显示高位流出道电极位置

模拟AP位显示低位流出道电极位置在决定高或是低位置是，RAO影像位很有用合理起搏患者最大化获益第37页模拟LAO40位显示高位游离壁电极位置模拟LAO40位显示高位室间隔电极位置为了区分间隔不和游离壁，LAO40影像位很有用

流出道间隔部流出道游离壁区分右心室间隔部与游离壁–

影像合理起搏患者最大化获益第38页模拟LAO40位显示高位游离壁电极位置模拟LAO40位显示高位室间隔电极位置为了区分间隔不和游离壁，LAO40影像位很有用流出道间隔部流出道游离壁区分右心室间隔部与游离壁–

影像合理起搏患者最大化获益第39页RVSiteLeadIAVFHighSeptal高位间隔部(-)(+)LowSeptal低位间隔部(-)(+/-)HighFreeWall高位游离壁(+)(+)LowFreeWall低位游离壁(+)(+/-)方法二：ECG判断合理起搏患者最大化获益第40页方法三：腔内损伤电位

主要性:确认螺旋旋入心肌,预防脱位腔内心电图(EGM):单或双极(unipolarorbipolar)损伤电位观察:rS,R/S或R/s,ST段上抬EGM损伤电位(InjuryPotential)测试AtrialEGM房内心电图Ven.EGM室内心电图合理起搏患者最大化获益第41页四术后随访随访目标

经过随访了解患者植入起搏器后全身情况、症状改进情况、生活质量和起搏器工作状态；依据患者情况调整各起搏参数，方便最大程度发挥患者生理功效，降低副作用，改进心功效，延长患者生存时间；及时处理器起搏器合并症，依据电池耗竭情况择期更换起博。合理起搏患者最大化获益第42页随访内容

包含：患者全身情况和症状：如原有头晕、黑矇、晕厥等是否消失；患者主要体征：如血压、心脏大小、有没有杂音等；患者心功效状态是否有所改进；起搏心电图观察起搏器感知功效和起搏功效是否正常；有没有合并症包含局部伤口愈合情况和其它起搏器合并症合理起搏患者最大化获益第43页随访方式

①随访时间：起搏器植入后1、3、6个月各随访一次，以后每六个月随访一次；②门诊随访：包含详细病史、查体、心电图、X线胸片等；③动态心电图检验：尤其生理起搏器，了解起搏感知功效和起搏与本身心律情况。合理起搏患者最大化获益第44页起搏器程控

起搏