温红侠胸腔积液

温红侠胸腔积液第1页，共52页，2023年，2月20日，星期六教学目的

掌握漏出液和渗出液的鉴别点。掌握结核性胸膜炎的临床表现，诊断及鉴别诊断。掌握结核性胸膜炎的防治方法。了解引起胸腔积液的常见疾病及胸水中各项指标的临床意义第2页，共52页，2023年，2月20日，星期六一、胸水的循环机制

正常10－15ml滤出/吸收动态平衡。产生超过吸收则导致胸腔积液第3页，共52页，2023年，2月20日，星期六

壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水的循环机制-正常情况下第4页，共52页，2023年，2月20日，星期六胸水的循环机制-正常情况下胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过，其吸收主要是依靠壁层胸膜淋巴管。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。第5页，共52页，2023年，2月20日，星期六二、病因和发病机制

滤过增多胸膜毛细血管静水压增高胸膜通透性增加胸膜毛细血管胶体渗透压降低重吸收减少：壁层胸膜淋巴管引流障碍损伤第6页，共52页，2023年，2月20日，星期六三、临床表现胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽发热symptom第7页，共52页，2023年，2月20日，星期六临床表现气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs第8页，共52页，2023年，2月20日，星期六四、辅助检查X线:有助于确定胸水量CT:有助于发现胸膜及肺内病灶B超：确定胸水量、胸穿定位、引导下胸穿胸水量的相关检查第9页，共52页，2023年，2月20日，星期六四、辅助检查常规检查：生化检查：酶学:免疫学检查：肿瘤标记物：病原体：细胞学：胸水性质相关检查第10页，共52页，2023年，2月20日，星期六

五诊断与鉴别诊断

确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：第11页，共52页，2023年，2月20日，星期六几种常见病因所致胸腔积液的特点第12页，共52页，2023年，2月20日，星期六在我国，是胸腔积液最常见病因多见于青壮年可伴有结核中毒症状、PPD皮试强阳性胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、ADA＞45U/L，胸水培养率低胸膜活检阳性率：60%~80%抗结核治疗有效结核性胸膜炎第13页，共52页，2023年，2月20日，星期六类肺炎性胸腔积液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。第14页，共52页，2023年，2月20日，星期六癌性胸水多见于中老年病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据抗结核治疗无效第15页，共52页，2023年，2月20日，星期六结核性胸腔积液

恶性胸腔积液

发病年龄年龄较轻年龄较大胸水外观多为草黄色多为血性胸水增长速度慢快癌细胞阴性阳性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA正常增高染色体整倍体非整倍体胸膜活检结核肉芽肿肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别第16页，共52页，2023年，2月20日，星期六

治疗treatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时第17页，共52页，2023年，2月20日，星期六

抗结核治疗

一、治疗原则：

早期:缩短传染期。

联合:方案中含杀菌药、灭菌药、抑菌药。适量:个体化

规律:坚持规律用药是治疗成功的关键。

全程:充分灭菌，减少复发。第18页，共52页，2023年，2月20日，星期六第19页，共52页，2023年，2月20日，星期六二、抗结核药物第20页，共52页，2023年，2月20日，星期六第21页，共52页，2023年，2月20日，星期六药物A菌群B菌群C菌群链霉素＋＋＋00异烟肼＋＋0＋利福平＋＋＋＋乙胺丁醇＋－0＋－吡嗪酰胺00＋＋主要抗结核药物的杀菌作用第22页，共52页，2023年，2月20日，星期六等级早期杀菌灭菌作用防止耐药产生高HR、ZH、R中E、RHE、S低S、Z、TS、E、TZ、TH:异烟肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E:乙胺丁醇S:链霉素T:胺硫脲常用抗结核药物的作用分级第23页，共52页，2023年，2月20日，星期六三、化疗方法第24页，共52页，2023年，2月20日，星期六有效（痰菌阴转率在95%以上，复发率在3%以下）。不良反应少（特别是治疗率不超过5%）病人可接受性好（主要是指耐受性与用药方便）。经济（国家免费治疗政策能保证实施）。药源充足（不要有中断药品供应的现象出现）。化疗方案的制定原则第25页，共52页，2023年，2月20日，星期六对多耐药肺结核的治疗1、初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%;初始耐多药率7.6%,获得性耐多药率为17.1%2、原则：根据药敏选药，但治疗方案中最少4种敏感药.6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs第26页，共52页，2023年，2月20日，星期六对AIDS合并肺结核的治疗以6个月短程化疗为主，可适当延长疗程。第27页，共52页，2023年，2月20日，星期六糖尿病合并肺结核的治疗与单纯性肺结核相同，但治疗时间延长。积极控制血糖。第28页，共52页，2023年，2月20日，星期六肝炎合并肺结核的治疗治疗方案：2SHE/10HE严密观察肝功能第29页，共52页，2023年，2月20日，星期六

四、对症处理

1.毒性症状：在强有力的化疗方案治疗下，可以使用皮质激素，如强的松20mg/日，1-2周后，以后每周递减5mg，共4－8周。

第30页，共52页，2023年，2月20日，星期六2、咯血处理咯血：少量<100ml/天中量100~500ml/天大量>500ml/天或1次超过100ml四、对症处理第31页，共52页，2023年，2月20日，星期六

1）少量咯血，给病人做思想工作消除患者紧张情绪，可予以镇静药，安络血10mgTid、VitK48mgTid处理。2）中等以上的咯血，50%GS40ml+垂体后叶素5IU静推，接着5%GS500ml+垂体后叶素10~20

IU静滴，或与5%GS250ml+普鲁卡因100mgq6h交替使用，有高血压或冠心病者慎用。咯血处理第32页，共52页，2023年，2月20日，星期六咯血处理3）对高血压、冠心患者：NS100ML+酚妥拉明10mg/ivdripq6h与5%GS250ml+普鲁卡因100mgq6h交替使用。

4）对出血不止者可支气管镜下止血、支气管动脉栓塞术、外科手术治疗。5）出现窒息者，立即取头低脚高位，尽快挖出、吸出血块。第33页，共52页，2023年，2月20日，星期六

(一)全程督导化学治疗(二）病例报告与转诊（三）病例登记和管理（四）卡介苗接种（五）预防性化学治疗结核病控制策略与措施第34页，共52页，2023年，2月20日，星期六第35页，共52页，2023年，2月20日，星期六第36页，共52页，2023年，2月20日，星期六第37页，共52页，2023年，2月20日，星期六第38页，共52页，2023年，2月20日，星期六第39页，共52页，2023年，2月20日，星期六确定有无胸腔积液症状+体征可以初步诊断证实诊断：胸部X线和B超检查第40页，共52页，2023年，2月20日，星期六胸部X线少量积液(0.3-0.5L)，X线仅见肋膈角变钝第41页，共52页，2023年，2月20日，星期六胸部X线中量积液：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。第42页，共52页，2023年，2月20日，星期六胸部X线大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。第43页，共52页，2023年，2月20日，星期六胸部X线包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动第44页，共52页，2023年，2月20日，星期六

第45页，共52页，2023年，2月20日，星期六

第46页，共52页，2023年，2月20日，星期六B超表现

能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。第47页，共52页，2023年，2月20日，星期六漏出液和渗出液的鉴别诊断

鉴别要点漏出液渗出液

原因非炎症所致炎症、肿瘤

外观无色透明或淡黄草黄、血性、脓性状浆液性不自凝多混浊能自凝

比重＜1.018＞1.018

Rivalta试验阴性阳性

蛋白定量＜30g/L＞30g/L细胞＜100×106/L＞500×106/L第48页，共52页，2023年，2月20日，星期六1.胸腔积液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔积液/血清LDH比例＞0.63.胸腔积液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素比例：＞0.6血清/胸腔积液清蛋白梯度<12g/L第49页，共52页，2023年，2月20日，星期六胸腔积液的病因诊断结合病史特点和体征判断

单侧：局部病变双侧：心衰

、肝硬化、肾病、淋巴瘤等第50页，