房颤动的抗栓治疗专家讲座

心房颤动抗栓治疗首都医科大学从属北京安贞医院马长生房颤动的抗栓治疗第1页危险原因评价房颤动的抗栓治疗第2页房颤脑卒中危险原因研究既往脑卒中或TIA发作（RR＝2.5）年纪（RR＝1.4/10岁）高血压（RR＝1.6）糖尿病（RR＝1.7）心力衰竭（RR＝1.7）ArchInternMed1998;158:1316房颤动的抗栓治疗第3页近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中TIAStroke卒中危险分层--CHADS2

计分Gageetal.JAMA,,285:2864–287011112危险原因记分年卒中率(%)Gage.JAMA,,285:2864年卒中率%房颤动的抗栓治疗第4页

CHADS2计分两面性Gage.JAMA;285:2864HylekEM.Circ;115:2689不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）CHADS2计分房颤动的抗栓治疗第5页

JAMA;290:1049脑卒中危险分层FraminghamHeartStudy房颤动的抗栓治疗第6页高危原因：卒中史、TIA、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣中危原因：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危原因：女性、65~74岁、冠心病无危险原因：ASA81-325mg

1个中危原因：ASA81-325mg或华法林1个高危或>1个中危原因:华法林房颤抗栓治疗JAmCollCardiol.;48(4):854.房颤动的抗栓治疗第7页华法林预防房颤脑卒中临床研究绝对风险降低:2.7%每年(一级预防)，8.4%每年(二级预防)

降低1例缺血性卒中/年，需治疗32例患者房颤动的抗栓治疗第8页阿司匹林预防房颤脑卒中临床研究绝对风险降低:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防)房颤动的抗栓治疗第9页阿斯匹林＋氯吡格雷

房颤氯吡格雷试验(ACTIVE－W)入选6500例最少伴有一项卒中危险原因房颤患者阿司匹林＋氯吡格雷VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年，华法林组：3.9%/年两组大出血发生率相同年9月提前中止Lancet.;367:1903

房颤动的抗栓治疗第10页华法林应用房颤动的抗栓治疗第11页华法林应用历史二十世纪三十年代，美国Wisconsin大学KarlLink从腐败甜三叶草（马草）中分离出了双香豆素，家畜吃了这种物质会诱发出血性疾病是霉菌将无毒香豆素转化成了可诱发出血双香豆素Shapiro.NEJM.;349:1762房颤动的抗栓治疗第12页华法林应用历史1990年以前，抗栓治疗预防缺血性卒中和体循环栓塞，主要限于风湿性心脏病和人工心脏瓣膜合并AF患者1990年以后发觉NVAF卒中危险也是显著增加迄今已经有24个NVAF进行抗栓治疗随机试验完成研究表明用华法林进行适当抗凝能使NVAF卒中率降低约70%，死亡率降低26%。而阿司匹林降低卒中率26%，降低死亡率约10%。1ajournalofcerebralcirculation.1990;21:4.2Cochranedatabaseofsystematicreviews(Online)[J].:CD001927.

房颤动的抗栓治疗第13页抗凝治疗强度与血栓和出血事件JAmCollCardiol.;48:854.房颤动的抗栓治疗第14页华法林发生“缺血性卒中”时INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INR指南推荐INR：2-3

不一样研究INR目标范围AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF房颤动的抗栓治疗第15页华法林发生“出血性卒中”时INR1.81.71.61.51.41.31.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推荐INR：2-3不一样研究INR目标范围房颤动的抗栓治疗第16页日本房颤卒中二级预防试验Stroke;31:817-21

传统抗凝组（n=55）：严重出血6例，脑卒中1例低强度抗凝组（n=60）：严重出血0例，脑卒中2例严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院大出血房颤动的抗栓治疗第17页*任何事件：指缺血性事件+出血性事件日本人群深入研究表明，日本NVAF病人服用华法林进行卒中二级预防时最正确INR强度为1.2～2.6InternMed,,40:1183任何事件发生率（%/年）日本NVAF华法林应用研究房颤动的抗栓治疗第18页日本NVAF华法林应用研究日本NVAF人群应用低剂量华法林（INR维持于1.6～2.6）抗凝治疗时，严重出血和颅内出血发生率分别为每人年2.38%和每人年0.60%，显著高于西方人，其中平均INR≥2.27是发生严重出血1个独立危险原因。SuzukiS,CircJ.,71:761.房颤动的抗栓治疗第19页国人抗凝治疗强度？房颤动的抗栓治疗第20页国人华法林抗凝相关研究孙艺红，胡大一.中华内科杂志,,43:258房颤动的抗栓治疗第21页国人华法林抗凝相关研究孙艺红，胡大一.中华内科杂志,,43:258房颤动的抗栓治疗第22页华法林起始剂量美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗我国患者？

53例NVAF患者，随机分为以5mg和3mg起始治疗连续服用1周后，5mg组71.4%患者INR达目标范围,3mg组仅有44.0%患者INR达标房颤动的抗栓治疗第23页华法林用后INR监测开始治疗多长时间测INR安贞医院房颤中心房颤动的抗栓治疗第24页华法林过量时处理INR<5，无显著出血，减量或停服一次INR5-9，停华法林l-2次；如病人出血危险性高，停用1次同时口服VitK1（1-2.5mg）INR>9但无显著出血，口服VitK13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用严重出血或INR>20时，应用VitK110mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物房颤动的抗栓治疗第25页前瞻性，随机，对照入选973例≽75岁房颤患者随机分为华法林组(INR2.0-3.0)阿司匹林组(75mg/d)平均随访2.7年终点：致死或致残性脑卒中，颅内出血，动脉栓塞老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究(BAFTA研究)Mant.Lancet,,370:493房颤动的抗栓治疗第26页0.831.155(0.4%)6(0.5%)

出血性0.651.921(0.1%)2(0.2%)其它颅内出血0.360.323(0.2%)1(0.1%)系统性栓塞48(3.8%)7(0.5%)32(2.5%)23(1.8%)21(1.6%)44(3.4%)0.0050.338(0.6%)

致残非致死0.00270.4824(1.8%)累计0.530.695(0.4%)

不详0.00040.3010(0.8%)

缺血性0.140.5913(1.0%)

致死0.0030.4621(1.6%)卒中p事件华法林(n=488)阿司匹林(n=488)N(年风险)N(年风险)华法林VS.阿司匹林RR老年房颤卒中预防：华法林vs阿司匹林伯明翰老年房颤治疗研究，BAFTA研究Mant.Lancet,,370:493房颤动的抗栓治疗第27页房颤动的抗栓治疗第28页老年房颤患者应用华法林真实世界13.1%4.7%严重出血多发生于服药90天内21%因为安全性原因停药缺血性卒中高危患者其服用华法林引发严重出血风险更大

Hylek.Circulation.,115:2689

房颤动的抗栓治疗第29页ICH风险亚裔是白人4.06倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC,,50:309

房颤动的抗栓治疗第30页华法林造成皮肤坏死房颤动的抗栓治疗第31页病例1M64，PAF，HPN,华法林1年，医生告之服用华法林“太麻烦”，提议改用阿司匹林治疗1年内发生3次TIA房颤动的抗栓治疗第32页病例245岁阵发性房颤患者，无危险原因每次房颤发作连续2～3天，房颤病史10年近一周房颤连续，准备行电转复TEE左房血栓房颤动的抗栓治疗第33页病例3男性79岁，体检时发觉房颤第一位医生提议他应用华法林抗凝治疗，3mgQN，并告之3天后查INR该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来方案服药，每个月复查一次INR半个月后，患者出现昏迷，磁共振检验证实为颅内出血，当初INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡房颤动的抗栓治疗第34页病例4男性，35岁，DCM、CHF4年，连续性房颤6月，TEE左房血栓给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星0.2ivgtt,bid，6天后INR为3.5停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR逐步降至1.56将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在1.90房颤动的抗栓治疗第35页病例5女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，最近出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生提议加用华法林服药3个月后，发生上消化道大出血，出血时INR为2.3房颤动的抗栓治疗第36页女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，连续性房颤10余年曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接收了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，还曾经发生过一次脑卒中一直未用华法林抗凝治疗在最终一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗凝治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，停用华法林，停药后第3天复查INR，为6.08最终以1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右病例6房颤动的抗栓治疗第37页房颤卒中预防

抗栓治疗左心耳堵闭外科结扎左心耳恢复并维持窦性心律（导管消融根治）房颤动的抗栓治疗第38页PROTECT-AF:左心耳堵闭术取代药品抗凝April23,FDA顾问委员会投票以7:5提议FDA同意房颤动的抗栓治疗第39页

PROTECTAF研究共707例，华法林组244例，Watchman463例Watchman植入成功率88%Watchman组事件发生率3.0/人年，对照4.9/人年(P>0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P>0.05)左心耳堵闭术取代药品抗凝？Reddy,HRS房颤动的抗栓治疗第40页胸腔镜指导下微创外科结扎左心耳房颤动的抗栓治疗第41页导管消融降低脑卒中风险755名患者卒中/TIA发生率1.1%0.9%发生于术后2周与无AF对照人群发生率无差异消融术后窦律患者无栓塞事件,26%抗凝Oral.Circulation.;114