自身免疫与生殖免疫学习班课件 8 169 莫美兰 排卵周期中性激素监测的意义

莫美兰2019-11-8E2P排卵周期中性激素监测的意义下丘脑—垂体—性腺轴调控Circulation两细胞两促性腺激素学说性激素的变化与卵子生长月经期性激素检查月经第2-5天抽血FSH、LH、E2、P、T、PRL、HCG评估性激素基础水平了解卵巢功能状态检查项目FSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)E2(pg/ml)P(ng/ml)T(ng/ml)PRL(ng/ml)成年女性月经期基础值5～105～1025-50＜10.084-0.4814.79-23.3FSH↑：

提示卵巢储备功能下降卵巢储备功能减退（DOR）：FSH基础值≥12mIU/mL；AFC≤5-7个；AMH≤1.1ng/mL早发性卵巢功能不全（POI）：＜40岁，月经异常，至少2次FSH基础值＞25mIU/ml卵巢早衰（POR）：＜40岁，闭经，至少2次FSH基础值＞40mIU/ml检查项目FSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)E2(pg/ml)P(ng/ml)T(ng/ml)PRL(ng/ml)成年女性月经期基础值5～105～1025-50＜10.084-0.4814.79-23.3LH/FSH↑：

LH/FSH＞2，提示PCOS检查项目FSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)E2(pg/ml)P(ng/ml)T(ng/ml)PRL(ng/ml)成年女性月经期基础值5～105～1025-50＜10.084-0.4814.79-23.3FSH&LH↓：FSH＜5mIU/ml&FSH＜5mIU/ml，即低促性腺性闭经，提示下丘脑或垂体功能减退，

而二者的区别需借助GnRH垂体兴奋试验GnRH垂体兴奋试验通常是在早晨，空腹，GnRH100mg一次性静脉注射，用药前及用药后30、60、90分钟分别抽静脉血测血清FSH和LH：用药后30-90分钟LH水平回升至用药前的2-4倍，提示垂体功能良好，病变可能在下丘脑用药后30-90分钟LH水平无反应，提示垂体功能不良，病变可能在下丘脑015309060minLH垂体病变下丘脑病变烘屡纹搔浇淫吻敲郝菱义冗渝蝗颐绪险掩弱尚龄护坯敲尾拟谬矣奠模吹符生殖内分泌基础-庄广伦生殖内分泌基础-庄广伦检查项目FSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)E2(pg/ml)P(ng/ml)T(ng/ml)PRL(ng/ml)成年女性月经期基础值5～105～1025-50＜10.084-0.4814.79-23.3E2↑：卵泡提早发育、卵巢功能性囊肿P＞1：前一月经周期黄体未完全退化、肾上腺皮质增生症PRL↑：高泌乳素血症T↑：PCOS、卵泡膜细胞增生症、肾上腺皮质增生症（轻型21-羟化酶缺乏）、Cushing综合征、肾上腺肿瘤、分泌雄激素的卵巢肿瘤。排卵期性激素检查排卵期抽血LH、E2、P了解卵泡发育成熟及排卵情况联合B超监测更有临床价值

E2：单个优势卵泡成熟E2需达到250∽500pg/ml，当E2≥200pg/ml&维持时间≥48hr，形成正反馈，诱发LH峰LH峰：是即将排卵的可靠指标，常开始于排卵前34-36小时，LH阈值浓度维持14∽27hr，才可确保排卵前卵泡的最后成熟，LH峰通常维持48∽50hr特殊情况E2（pg/ml）P（ng/ml）LH（mIU/ml）卵泡直径（mm）意义＜250＜2（—）/（＋）≥18考虑卵泡未发育成熟或为空卵泡＞250&＜500＜2（—）/（＋）≤16可能刚排卵或有多个小卵泡发育，还有遗漏可能＞250&＜500＜2（—）≥18说明性腺轴正反馈机制障碍或卵泡未熟＜250＞2（＋）≤14提示卵泡过早黄素化＞250&＜500＞2（＋）≥18提示子宫种植窗口已关闭，囊胚着床机会下降卵泡期性激素检查黄体期抽血P了解黄体功能情况

黄体期一般14天左右，持续11-17天为正常；排卵后7-8天，P达到高峰；在正常的自然周期中，排卵后第4、6、8天动态观察血P浓度，3次P平均值：＞5ng/ml提示有排卵，＜10ng/ml提示黄体功能不全LPD，＞10ng/ml提示黄体功能尚可，＞15ng/ml提示黄体功能良好。目前对于黄体功能不全尚无共识性界值；月经前2-3天子宫内膜活检是诊断黄体功能不全最经典最可靠的方法，金标准。自然排卵与促排卵的区别黄体中期降调长方案黄体中期（排卵后7-9天），P≥3ng/ml，给予GnRHa降调，减少Flare-up；GnRHa作用≥12天，垂体才能达到稳定的降调状态。GnRHa降调节垂体达到稳定的降调状态方可启动Gn促排：FSH＜5mIU/ml、LH＜5mIU/ml、E2＜50pg/ml、P＜1ng/ml子宫内膜厚度＜10mm双卵巢卵泡直径均＜10mmGn起始剂量根据病人年龄、BMI、AMH、AFC、基础FSH水平及既往治疗周期用药情况决定Gn启动Gn促排期间定期B超和性激素监测，根据卵泡直径和FSH、E2水平调整Gn剂量；GnRHa降调方案Gn促排过程中LH始终应＜10mIU/ml，如出现LH＞10mIU/ml立即给予GnRH拮抗剂注射，预防LH峰出现。Gn剂量调整当两个或两个以上卵泡直径≥18mm，则停用Gn，当日抽血查性激素（FSH、LH、E2、P），适时予hCG扳机；扳机日应满足每个直径≥14mm卵泡E2≥250pg/ml，E2水平过低提示卵泡成熟度或卵子质量欠佳；扳机日P≥1.3ng/ml，提示子宫内膜与卵泡发育不一致，子宫内膜种植窗可能提早关闭，本周期不适宜新鲜胚胎移植。HCG扳机拮抗剂方案预处理拮抗剂方案预处理方法—OC、E2等，能够使得卵泡发育均匀，有利于周期计划，增加卵泡输出率和可用胚胎数。低反应、年龄大的患者基础FSH升高，往往卵泡募集不规律、拮抗剂周期的卵泡发育同步性较差，最终导致低反应患者获卵数目、成熟卵子和可用胚胎数减少，所以预处理十分必要。FSH（预处理前）FSH（预处理后）E2、OC卵泡募集与选择

FSH足量启动Gn起始剂量根据病人年龄、BMI、AMH、AFC、基础FSH水平及既往治疗周期用药情况决定。FSH足量启动有利于增加优势获卵数，卵泡发育后期减小FSH剂量，有利于卵泡同步化。预处理高反应和正常反应患者，进行预处理仍存在争议，正方认为增加卵泡同步性，利于周期调节；反方认为对子宫内膜容受性有影响。拮抗剂的添加根据卵泡直径和雌激素水平添加拮抗剂，一般当优势卵泡直径≥12mm或E2水平＞300pg/ml时，开始每天予短效GnRH-ant（0.25mg/安瓿）直至hCG注射当日；视LH水平调整GnRH-ant用量，控制LH＜10mIU/ml。扳机的时间和方法当两个或两个以上卵泡直径≥18mm，则停用Gn，当日抽血查性激素（FSH、LH、E2、P），适时予hCG/GnRH-a扳机。自然周期中LH峰：持续时间达48h左右，分为上升期、平台期和下降期；HCG扳机：HCG活性维持6-10天；GnRHa扳机：GnRHa扳机触发的LH峰持续时间较短，约24-36h，仅分为上升期和下降期，黄体会进一步提早萎缩，黄体功能具有明显的缺陷，进而可能造成胚胎种植失败。扳机方法中华医学会生殖医学分会.中华妇产科杂志.2015;50(11):805-809.HaasJ,etal.JOvarianRes.2014Aug2;7-77.hCG扳机最常用GnRHa扳机使用于OHSS高风险人群（E2＞4000pg/ml）hCG+GnRHa双扳机需要新鲜胚胎移植或既往获卵不理想者024小时48小时

自然周期14小时4小时14小时20小时黄体功能不足GnRHa扳机hCGGnRHa扳机后LH峰不足补救方案

李XX，34岁，结婚5年，未避孕未孕3年。2017-2018年外院行促排卵+B超监测指导同房6个周期，有排卵，均未孕月经史：6-7/30-90，量少，色红，无痛经，末次月经：2019年1月12日2019年1月14日基础性激素检查：FSHLHE2PPRL2.56mIU/ml2.31mIU/ml59.8pg/ml1.72ng/ml29.36ng/ml病例一HCG82.7mIU/ml2019年1月14日B超：子宫内膜C型，厚度11mm，宫内未见明显妊娠囊，双附件未见异常包块。2019年1月17日HCG：127.1mIU/ml；2019年1月20日HCG：301.8mIU/ml；2019年1月25日HCG：1011.4mIU/ml；2019年1月25日B超：子宫内膜C型，厚度13mm，宫内未见明显妊娠囊，右附件可见一半囊实包块13*11mm；2019年1月26日腹腔镜：右输卵管壶腹部妊娠，予右输卵管切开取胚修补术。王XX，32岁，结婚3年，未避孕未孕；2018年2-4月外院行夫精人工授精3个周期，均未孕；2018年8月外院宫腔镜下行多发性子宫内膜息肉刮除术，病理示：子宫内膜呈增殖改变伴局部息肉样增生；2108年10月外院AMH：5.51ng/ml；2018年12月4日B超示：子宫内膜A型，厚度7mm，右卵巢小卵泡5个，左卵巢小卵泡6个，双侧卵巢巧克力囊肿；男方2018年外院精液常规检查示：未见异常。病例二初步诊断：原发性不孕症多发性子宫内膜息肉刮除术后双侧卵巢巧克力囊肿拟行IVF-ET（GnRHa超长降调方案）2019年4月9日10AMGnRHa扳机后12小时GnRHa扳机无效GnRHa降调方案，垂体已经去势，GnRHa扳机无法诱发内源性LH峰补救措施：当即予HCG10000IU肌注，推迟取卵手术时间LHE2P1.79mIU/ml6431pg/ml0.97ng/ml201