糖皮质激素合理应用

糖皮质激素合理应用第1页/共40页第四章糖皮质激素类药物的合理应用第2页/共40页第一节糖皮质激素的作用一、生理效应1、糖代谢血糖2、蛋白质代谢促进分解抑制合成3、脂肪代谢促进分解，抑制合成4、水和电解质代谢

潴钠排钾,低血钙，骨质脱钙。以上效应产生不良反应的基础。第3页/共40页二、药理作用

1、抗炎作用

快速、强大、非特异性，早期抑制炎症反应，减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，改善红、肿、热、痛等症状；后期抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。注意降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合。第4页/共40页2、免疫抑制作用

抑制免疫过程的许多环节，如抑制巨噬细胞吞噬、处理抗原，破坏和解体淋巴细胞，小剂量主要抑制细胞免疫；大剂量可抑制B细胞转化成浆细胞的过程，减少抗体生成，抑制体液免疫。第5页/共40页3、抗毒作用提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激刺激所引起的缓激肽、前列腺素等的产生，减轻内毒素对机体的损害4、抗休克作用

扩张血管，兴奋心脏，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子(MDF)形成第6页/共40页4、其他作用1)血液造血系统刺激骨髓造血机能红细胞和血红蛋白↑血小板↑纤维蛋白原↑中性白细胞↑，但功能↓淋巴细胞↓淋巴组织萎缩第7页/共40页2）、中枢神经系统提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥。3、消化系统胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱发或加重溃疡病。第8页/共40页三、药动学口服、注射均可吸收。主要在肝中代谢，可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和氢化泼尼松而生效,故严重肝病患者应直接用氢可或泼尼松龙

与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用时需加大用量。第9页/共40页维持时间(h)常用GCS类药物的比较药物类别水盐代谢(比值)糖代谢抗炎作用(比值)等效剂量(mg)t1/2(min)泼尼松0.63.55>20012~36短效氢可1.01.020908~12倍他米松030~350.6>30036~54中效可的松0.80.825908~12泼尼松龙

0.64.05>20012~36长效地塞米松0300.75>30036~54第10页/共40页第二节糖皮质激素的临床应用和不良反应第11页/共40页一、临床应用1.替代疗法肾上腺皮质及脑垂体前叶功能减退2.严重感染1)严重急性感染如中毒性菌痢、暴发型流脑、败血症、严重肝炎、流行性腮腺炎等。第12页/共40页不能消除病因，抗炎不抗菌机体的防御功能↓，致感染扩散，必须与足量有效的抗菌药合用第13页/共40页2).防止炎症后遗症如脑膜炎、胸膜炎、心包炎、关节炎等，防止重要脏器和要害部位的粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。第14页/共40页3.免疫性疾病

1)自身免疫性疾病风湿热、风湿及类风湿性关节炎、皮肌炎2)器官移植第15页/共40页3)过敏性疾病:荨麻疹、过敏性鼻炎、接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等不能改变免疫体质或消除病因，仅缓解症状，停药后易复发第16页/共40页4.各种严重休克中毒性休克

用药要早，量大，需与抗菌药合用过敏性休克

与肾上腺素合用低血容量性休克

在补液补电解质或输血后效果不佳者可合用糖皮质激素第17页/共40页5.血液病急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等可改善症状但效果不持久，停药后易复发第18页/共40页6.局部应用1）眼科疾病2）皮肤病

接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等严重病例需全身用药第19页/共40页二、不良反应和防治1.长期大量应用时的不良反应

1)类肾上腺皮质功能亢进综合征因物质代谢和水盐代谢紊乱所致第20页/共40页如满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、低血钾、高血压、糖尿等。采用低盐、低糖、高蛋白饮食和加用氯化钾可减轻症状。第21页/共40页类肾上腺皮质功能亢进综合征第22页/共40页2)诱发或加重感染

3)消化系统并发症

诱发或加剧溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔

4)诱发心血管系统并发症如高血压和动脉粥样硬化第23页/共40页5)骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、影响生长发育、自发性骨折、孕妇可致畸胎等6)兴奋中枢可诱发精神病或癫痫第24页/共40页2.停药反应：

1)肾上腺皮质萎缩和机能不全长期用药后减量过快，突然停药或停药后半年内遇到严重应激情况，可发生肾上腺危象第25页/共40页

下丘脑CRH促肾上腺皮质激素释放激素垂体前叶ACTH肾上腺皮质GCs第26页/共40页

采用激素间歇用药、逐渐减量停药、停用皮质激素后连续应用ACTH7天左右或在停药一年内遇到应激情况时及时给予足量糖皮质激素等措施，可避免发生这类不良反应第27页/共40页2)反跳现象长期应用时，若突然停药或减量过快而致原病复发或恶化

如恢复激素的用量和治疗，反跳症状可缓解，待症状完全控制后，再逐渐减量乃至停药第28页/共40页三、给药方法1、大剂量突击疗法用于抢救重危病人,如严重中毒性感染及各种休克第29页/共40页2、一般剂量长期疗法用于结缔组织病、肾病综合征、顽固性支气管哮喘、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病等。第30页/共40页3、小剂量替代疗法

用于垂体前叶功能减退、阿狄森病及肾上腺皮质次全切除术后。第31页/共40页4、隔日疗法

根据皮质激素分泌的昼夜节律，在长期疗法中将一日或两日的总量在隔日早晨一次给予，此时正值激素正常分泌高峰，对皮质功能的抑制较小。以用泼尼松、泼尼松龙等中效制剂较好第32页/共40页81216202448血浆氢考浓度睡眠血中氢化考的松分泌昼夜节律时间第33页/共40页四、用药原则及注意事项

1、严格掌握适应征2、尽量避免长期大量应用长期用药者，应给予补钾、钙、维生素D、抗酸药及ACTH3、用于严重感染时，必须合用足量而有效的抗菌药物第34页/共40页4、注意给药方法应根据病情、药物的作用和不良反应的特点确定制剂、剂量、用法及疗程。注意按时辰规律用药。停药时要逐渐减量停药，不可骤停第35页/共40页5、注意特殊人群用药1、妊娠期用药2、哺乳期用药3、小儿用药4、老年用药第36页/共40页6、禁忌证严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡，新近胃肠手术、骨折、创伤修复期、高血压、药物不能控制的感染禁用第37页/共40页

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