糖尿病患者随访管理

糖尿病患者随访管理第1页/共34页随访管理目的随访管理原则随访管理方式常规管理和强化管理第2页/共34页随访管理目的

评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预防或延缓糖尿病并发症监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症/伴发疾病的变化充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能减轻就医负担第3页/共34页随访管理原则个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导第4页/共34页随访管理原则及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理第5页/共34页随访管理方式

上门服务门诊电话第6页/共34页常规管理和强化管理的定义和对象常规管理强化管理

定义是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，以及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的管理。在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、糖化血红蛋白、血压、血脂、体重等检测指标更全面、检测频度更高，治疗方案调整更及时的管理。第7页/共34页常规管理和强化管理的定义和对象

对象实行常规管理：血糖水平比较稳定无并发症或并发症稳定的患者不愿参加强化管理的患者；通过强化管理后，已排除强化管理条件的患者。

实行强化管理：已有早期并发症的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情况差的病人；其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，I型糖尿病（包括成人迟发性自身免疫性糖尿病LADA);治疗上有积极要求的病人；相对年轻，病程短的病人。第8页/共34页糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随访内容常规管理强化管理A.了解患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少6次每年至少12次B.非药物治疗饮食治疗指导运动治疗指导心理治疗指导体重控制指导戒烟指导每年至少6次每年至少12次第9页/共34页糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度C药物治疗合理用药指导每6个月至少评估1次每3个月至少评估1次D健康教育和患者自我管理指导糖尿病及相关并发症防治知识和技能;患者自我管理的知识和技能；提高患者随访管理的依从性每年至少6次；侧重于：提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗提高患者自我监测水平提高患者自我管理能力每年至少12次在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容第10页/共34页糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随访内容常规管理强化管理E临床监测指标血糖每周1次有条件者可做每周1次空腹血糖，1次餐后2小时血糖。餐后2小时血糖的测量最好选择在早餐、午餐或晚餐等不同时间点交替测量。根据病人情况，有无并发症，由医生确定血糖测量次数；对于病情稳定的患者，每天1次测量，（不同时段间隔测量），有条件者每天1次空腹，1次餐后2小时血糖第11页/共34页糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度血压伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执行，血压要控制在130/80mmHg以下，未达标者要加强日常监测，至少1个月1次未伴发高血压者，至少每年1次伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执行，血压要控制130/80mmHg以下，未达标者要加强日常监测，至少1个月1次未伴发高血压者，至少每年1次体重每次随访测量每次随访测量血脂每年1次每年1次E临床监测指标随访内容常规管理强化管理第12页/共34页糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容随访内容常规管理强化管理E临床监测指标糖化血红蛋白HbAlc每6个月1次，让患者理解检测该指标的意义每3个月1次，血糖稳定者半年测量1次,让患者理解监测该指标的意义尿微量白蛋白每年1次每年1次心电图每年1次每年1次尿常规每年1次每年1次神经病变每年1次，有病变的及时就诊；检查内容主要包括询问主诉，感觉运动神经检查等每年1次，有病变的及时就诊；检查内容主要包括询问主诉，感觉运动神经检查等第13页/共34页糖尿病患者常规管理和强化管理随访内容与频度随访内容常规管理强化管理E临床监测指标视网膜检查每年1次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊每年1次，视网膜增殖期患者，随时眼科就诊足部检查每年1次，有病变及时就诊每年1次，有病变及时就诊颈动脉超声检查选择做60岁以上、伴高血压、高血脂、缺血性心脑血管疾病、周围血管疾病的糖尿病患者每年1次第14页/共34页糖尿病管理年检指标

血糖（空腹，餐后）糖化血红蛋白血脂尿微量白蛋白糖尿病眼底检查糖尿病足的检查第15页/共34页蛋白尿蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称作“微量白蛋白尿”，它代表表肾病早期的亚临床期，它的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高，同样也提示发生大血管病变的危险性增高，在该阶段通过严格控制血糖和血压进行干预，对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常重要。

第16页/共34页微量白蛋白尿微量白蛋白尿（microalbunminuria，MAU）是指尿中白蛋白含量超出健康人参考范围.

健康人MAU在<20mg～30mg/24h（或<20μg～30μg/min）的范围内;MAU在20～300μg/24h时称其为MAU;MAU>300mg/24h时称其为大量白蛋白尿。MAU排出量增加是疾病早期的改变，对疾病的早期诊断，早期治疗有重要的参考价值和临床意义。大量的临床研究表明MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的敏感指标。目前国际上十分重视MAU的测定，认为这项指标对早期治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素具有重要意义。

第17页/共34页糖化血红蛋白HbA1c是血红蛋白的某些特殊分子部与葡萄糖经缓慢而不可逆的非酶促反应结合而成的。成熟的血红蛋白被糖基化以后所形成的HbA1c的数量，与血中的葡萄糖的平均浓度有直接的关联。在正常人中，大约有3%～5%的成熟的血红蛋白会被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情程度不同，被糖化的血红蛋白的百分比可能高达正常人的2倍甚或3倍。

第18页/共34页糖化血红蛋白HbA1c聚集在红细胞内，并以种形式出现于该细胞的整生存期间，每2～3个月进行一次糖化血红蛋白的检测所获得的数值，可以作为完整的反映出这几个月来的血糖控制状况的客观指标HbA1c不是反映瞬间血糖水平的数值，而是一个反映近几个月来的葡萄糖水平的平均指标，第19页/共34页糖化血红蛋白HbA1c的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险性，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中HbA1c的含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增高第20页/共34页社区糖尿病病例管理随访流程图●如上次血糖正常，本次异常■查找血糖异常的原因■根据原因调整目前治疗方案■对照治疗目标进行改善生活方式指导■指导患者如有异常立即复诊■2周后随访●如上次血糖也异常■转诊到上级医院治疗评估●检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●检查有无其它疾病有，按其他疾病诊疗规范处理●检查■测量血糖■测量血压■测量身高、体重、腰围、臀围■计算BMI（体重/身高2）、腰臀比●记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。如有下列情况之一，须立即转诊■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg■有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害■有不能处理的其他疾病血糖控制差空腹血糖≥7mmol/L分类血糖控制良好空腹血糖<7mmol/L如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常●如异常在上次随访后初次出现■查找原因■根据原因调整目前治疗方案■对照治疗目标进行改善生活方式指导■指导患者如有异常立即复诊■2周后随访●如异常为上次随访后连续第二次出现■转诊到上级医院无异常、无需调整治疗方案■对照治疗目标进行改善生活方式指导■指导患者如有异常立即复诊■继续按现方案治疗■1个月后随访第21页/共34页社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的是对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程第22页/共34页评估测量血糖、血压如果血糖>16.7mmol/L，怀疑酮症酸中毒；血糖<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。如果收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在<130/80mmHg。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。第23页/共34页评估检查居民是否存在危险情况●患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。●患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？●患者是否心慌、出汗？●是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？●是否有持续性心动过速（心率超过100次/分）？●是否发烧，体温超过39°C？●是否有其他的突发异常？●是否处于妊娠或哺乳期？

应急处理后立即转诊第24页/共34页如果2.8mmol/L<血糖<16.7mmol/L且收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg,继续以下步骤第25页/共34页评估记录患者基本信息询问近期是否有如下症状和体征询问是否有新出现的临床状况生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果●在随访满1年时进行1次较全面体格检查，记录在年检表上●辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或24小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x线检查以及踝肱指数测定。测量患者的体重、腰围、心率第26页/共34页分类●血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无其他异常

患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。●血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L），无其他异常

患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。第27页/共34页分类●存在无法耐受的药物不良反应

无论患者血糖控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应●有新的并发症出现或并发症出现异常

无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。第28页/共34页处理既往被确诊2型糖尿病●此次血糖控制满意,无其他异常

——继续原方案治疗，1月随访●此次血糖控制不满意,无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药——2周随访●出现难以耐受的药物不良反应——调整药物，2周随访●若有新的并发症出现或并发症出现异常——转诊，并在2周内随访，待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理●若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，2周内随访第29页/共34页告知与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的