糖尿病患者围术期的管理

糖尿病患者围术期的管理第1页/共47页最新流行病学调查显示：

中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿第2页/共47页高血糖的诊断标准IFH单纯性空腹高血糖I-IFG

单纯性空腹血糖受损IFG+IGTIPH单纯性餐后高血糖FPG(mmol/L)OGTT2小时血糖

(mmol/L)7.07.811.1I-IGT单纯性糖耐量受损

6.1血糖正常CH复合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病第3页/共47页糖尿病的发病率逐渐增高糖尿病病人中不少需手术治疗糖尿病的一些开发症需要外科处理某些疾病或手术可能诱发糖尿病

糖尿病与外科关系密切第4页/共47页机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率

ROSNF-kB

细胞因子及介质感染扩散AGEs

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糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制不良代谢紊乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减低组织修复能力差手术复杂性增加手术并发症多风险大住院期延长死亡率高

2-3倍第6页/共47页

手术对糖尿病的影响第7页/共47页麻醉和手术对糖尿病的影响大手术可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化甚至出现急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重手术复杂性增加住院期延长、死亡率高第8页/共47页麻醉和手术对糖尿病的影响营养失衡应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足第9页/共47页

糖尿病对手术的影响

第10页/共47页正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充葡萄糖导致蛋白质、脂肪分解增加手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解

糖尿病酮症倾向第11页/共47页

糖尿病对手术的影响糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗第12页/共47页糖尿病对手术的影响糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）

糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性

第13页/共47页糖尿病对手术的影响微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常高血压、心性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等第14页/共47页糖尿病对手术的影响低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷第15页/共47页术期的风险评估第16页/共47页

糖尿病病人围手术期的风险评估

心血管糖尿病性患各种心脏疾病糖尿病性心脏病的临床表现不典型，约1/3以上的病人发生无痛性心梗对所有的糖尿病病人手术前都必须注意有无冠心病可能第17页/共47页

糖尿病病人围手术期的风险评估

糖尿病病人还可能有心肌病在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭术前的评估必须特别注意查询早期充血性心衰的可能性可疑症状第18页/共47页

糖尿病病人围手术期的风险评估

高血压糖尿病患者高血压患病率为20~40%伴高血压增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险增加处理难度第19页/共47页

糖尿病病人围手术期的风险评估

肾病糖尿病肾病发生率高是糖尿病病人致死的重要原因之一增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险增加处理难度检查尿蛋白,肾功能第20页/共47页

糖尿病病人围手术期的风险评估

自主神经病变自主病变涉及各系统容易漏诊和误诊可致猝死增加麻醉风险增加发生术中和术后并发症风险增加处理难度第21页/共47页、

糖尿病病人围手术期的风险评估

感染感染是糖尿病重要的致死原因之一潜在严重感染术后容易发生感染术前积极处理已知的感染第22页/共47页

糖尿病病人围手术期的风险评估

创伤不愈非常常见血糖控制差,营养不良者,肥胖者第23页/共47页围手术期处理关键合理处理高血糖及代谢紊乱保证手术安全促进病人康复减少和避免并发症或伴发病第24页/共47页

术前处理第25页/共47页术前处理一般原则需要手术医师与麻醉医师、内分泌科医师协作病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）第26页/共47页

术前处理

手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术第27页/共47页

术前处理

体检和实验室检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价第28页/共47页

术前处理

控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖第29页/共47页

血糖控制水平

择期手术：FBG8～10mmol/L，2hPBG8～12mmol/L眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平糖化血红蛋白（HbA1c）水平<8.5%急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在FBG8～10mmol/L，2hPBG8～12mmol/L再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，血糖最好控制在14mmol/L以下，术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖第30页/共47页

血糖控制水平

精细手术（如整形手术）：采用严格标准，FBG控制在4.4～6mmol/L，2hPBG6～8mmol/L器官移植手术：采用一般标准，FBG控制在6～8mmol/L,2hPBG8～10mmol/L第31页/共47页术前处理原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.0mmol/L以下手术类别为小型手术

a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）

b.改用短效或中效的口服降糖药

c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第32页/共47页术前处理需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.0mmol/L以上需禁食者；椎管内麻醉或全麻者；需要进行急诊手术的所有糖尿病患者手术类别为中、大型手术原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗

a．胰岛素泵

b．短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前c．根据血糖调整胰岛素剂量第33页/共47页术前处理胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合第34页/共47页术前糖尿病降糖方案-急诊手术检测血糖和酮体水平胰岛素替代治疗随机血糖≥14mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1~0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4~6mmol/L的速度平稳下降至＜11.1mmol/L，病情稳定即可手术合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜14mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术

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术中处理第36页/共47页术中处理原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3~2/3剂量(皮下注射)

中、大型手术：

a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）

b.血糖宜控制在6.7～11.1mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超过14.0mmol/Lc.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加

d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次第37页/共47页术中处理术中葡萄糖需要量基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中葡萄糖成人每分钟2～4mg/kg，儿童每分钟5mg/kg术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量第38页/共47页

术后处理第39页/共47页术后处理术后要尽早对各项指标及心功能、肾功能状态和感染状况进行评估加强围手术期的营养支持对糖尿病患者尤为重要。一般将每日总热量供给维持在20~30kcal/kg。血糖≥11.1mmol/L伤口的愈合能力明显减弱术后血糖控制在7~10mmol/L第40页/共47页术后处理小型手术监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素第41页/共47页术后处理中、大型手术监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～11.0mmol/L注意糖尿病急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA），糖尿病高渗综合症，乳酸性酸中毒第42页/共47页术后处理—中、大型手术胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者静脉使用胰岛素，直至能进食改为皮下注射，三餐前使用短效胰岛素，睡前皮下注射中效胰岛素（诺和灵N）或甘精胰岛素伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗第43页/共47页术后胰岛素使用方法禁食：

血糖>13mmol/L