糖尿病足与周围血管病变

糖尿病足与周围血管病变第1页/共64页全球糖尿病及IGT发病情况和绝对人数所有的糖尿病和IGT2003年2025年总人口数63亿80亿成人人口数（20－79岁）38亿53亿糖尿病患者人数（20－79岁）1.94亿3.33亿糖尿病患病率（％）5.16.3IGT人数（20－79岁）3.14亿4.72亿IGT患病率（％）8.29.0

第2页/共64页全球糖尿病足病变糖尿病足病变从皮肤干燥、变薄到霉菌感染、皮肤溃疡、截肢发达国家5％的糖尿病患者就诊时有足溃疡15％的糖尿病患者一生中至少发生过一次足溃疡住院患者中，五分之一是有足溃疡发展中国家缺数据患病率更高，与赤足行走和不合适的鞋有关第3页/共64页下肢截肢的流行病学一半的截肢见于糖尿病患者在一些特殊人群和地区，截肢率很高既有种族、年龄等因素也有截肢记录是否齐全等因素糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍，但报告的截肢率变化很大，少的5/万例糖尿病患者，多的180/万例糖尿病患者发展中国家缺这方面的数据荷兰的截肢率已经下降到10年前的30％第4页/共64页瑞典、丹麦、英国、西班牙等国的截肢率也有相似的下降截肢率下降的原因之一是糖尿病患者能够方便地接受到专业的足病护理和治疗总的趋势是，具有专业的糖尿病足诊治中心的国家，截肢率下降60％多学科的协作，包括了足病预防对糖尿病患者和医护人员实施糖尿病足护理和预防的教育，包括选择合适的鞋袜第5页/共64页膝以上截肢的死亡率高截肢死亡率达10％截肢后1年内死亡率则达到30％截肢后3年内死亡率达到50％截肢后5年内死亡率达到70％截肢的患者通常有多种糖尿病并发症第6页/共64页

为了了解我国糖尿病足的患病情况及其相关因素，于2004年由全国14所医院协作，对糖尿病足患者进行了调查我国部分省市糖尿病足现状分析第7页/共64页结果634例患者中男性366例（57.7%）、女性268(42.3%)平均年龄65.65±10.99岁70-80岁组足病患病率最高，高达37.60％糖尿病病程115.98±90.33月以10-20年病程组患病率最高，达33.87％文化程度以初小和初中文化程度患病率高，分别为26.89％、26.72％职业分布糖尿病足患者以离退休人员为主，占47.56％经济收入分析月薪500－1000元为最高，占31.28％第8页/共64页糖尿病足患者足局部情况合并1处溃疡为221例，为34.9％合并2处溃疡87例，为13.7％合并3处溃疡78例，为12.3％376例足溃疡患者中皮肤表面溃疡177例，占47.07％影响到肌肉溃疡130例，占34.57％影响到骨组织69例，占18.45％合并感染者262例、占69.7％第9页/共64页足溃疡患者中，坏疽者112例、占18.36％足趾坏疽96例，占88.07％踝部坏疽10例，占9.17％小腿坏疽3例，占2.75％坏疽性质中干性坏疽54例，占49.09％湿性坏疽26例，占23.64％混合性坏疽30例，占27.27％第10页/共64页结论糖尿病足常见于老年人，尤其是文化程度低、经济条件差者糖尿病足患者中一半以上合并高血压，常合并的糖尿病微血管并发症，依次为周围神经病、眼底病和肾病足溃疡大多为单发的表浅溃疡，70％合并感染第11页/共64页糖尿病足的定义和有关名词糖尿病足—与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏

WHO的定义第12页/共64页常见的糖尿病足病变溃疡和坏疽表皮溃疡—皮肤全层损伤但未扩展到真皮层深部溃疡—皮肤全层损伤并扩展到真皮层，可能还涉及到肌肉、肌腱、骨和关节等少见的足病变Charcot关节病和神经性水肿第13页/共64页糖尿病足病变的分类和分级病因分类：神经性、缺血性和混合性病情的严重程度分级：Wagner分级法TEXAS大学糖尿病足分类方法第14页/共64页

糖尿病足的Wagner分级法临床表现0级-发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡1级-表面溃疡，临床上无感染2级-较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级-深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级-局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级-全足坏疽第15页/共64页糖尿病足的Wagner分级法0级

指的是有发生溃疡高度危险因素的足第16页/共64页足溃疡和坏疽的高危因素神经病变感觉运动自主周围血管病变 以往有足溃疡史 足畸形，如鹰爪足、Charcot足并有胼胝 失明或视力严重减退

第17页/共64页足溃疡和坏疽的高危因素合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭老年人，尤其是独立生活者、不能观察自己足的患者糖尿病知识缺乏 三分之一左右65岁以上老人做不到足的自我保护在新发生足溃疡的患者中，只有不到25%的人认识到他们有发生足溃疡的危险性，80%的患者未进行过足的检查从未接受过糖尿病教育的患者，他们的溃疡导致截肢率增加两倍

用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉第18页/共64页糖尿病足的Wagner分级法1级

足皮肤表面溃疡临床上无感染第19页/共64页糖尿病足的Wagner分级法2级

较深的、穿透性溃疡常合并蜂窝组织炎无骨髓炎或深部脓肿溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌第20页/共64页Wagner分级法--2级第21页/共64页糖尿病足的Wagner分级法3级

深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎第22页/共64页75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现第23页/共64页糖尿病足的Wagner分级法4级

缺血性溃疡局部的或足特殊部位的坏疽坏死组织可合并感染合并神经病变没有疼痛的坏疽即提示神经病变第24页/共64页糖尿病足的Wagner分级法-4级第25页/共64页糖尿病足的Wagner分级法5级

全足坏疽大动脉阻塞起着主要作用第26页/共64页TEXAS大学糖尿病足分类方法分类1、溃疡史2、表浅溃疡3、深及肌腱4、骨与关节分级A、无感染、缺血B、感染C、缺血D、感染并缺血第27页/共64页TEXAS大学糖尿病足分类方法结论截肢随溃疡的深度和分期的严重程度而增加非感染的非缺血的溃疡，随访期间无一截肢溃疡深及骨组织，截肢率高出11倍感染和缺血并存，截肢率增加近90倍第28页/共64页英国学者的简易分期糖尿病足的分期1期，正常的足2期，高危的足3期，溃疡的足4期，感染的足5期，坏死的足6期，不能保留的足第29页/共64页神经病性足的诊断与处理诊断尼龙单丝、痛感觉与振动觉测定、温度觉测定足底的压力测定处理全身的控制糖尿病、戒烟、纠正营养不良和贫血，等局部的纠正足部畸形去除胼胝合适的鞋袜石膏支具创面的预防足溃疡的措施第30页/共64页神经病变足的治疗第31页/共64页神经性病变的处理仔细检查双足典型的溃疡发生于足的压力承受点特别是足跟和跖骨头。溃疡周围为胼胝神经性溃疡者可有其他的特征性改变，如Charcot关节病、足的皮温高等第32页/共64页神经性足溃疡的处理适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合处理的关键是要减轻原发病变造成的压力可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力第33页/共64页减轻压力的重要性改善局部血液循环加速急性糖尿病足溃疡愈合过程预防高危足发展为糖尿病足溃疡减轻由于足底压力增加造成的疼痛减少截肢第34页/共64页周围动脉闭塞性病变(ASO)是糖尿病足的重要发病因素第35页/共64页血管堵塞与症状的关系第36页/共64页糖尿病患者長期高血糖导致各种代謝异常，引起动脉硬化性血管障害血栓形成。糖尿病合并闭塞性动脉硬化症患者，血液高凝状态；血管中膜钙化，导致血管扩张能力下降NOV末梢：37（監修：東京女子医科大学糖尿病センター講師，新城孝道）高凝状态血管扩张能力下降血栓形成増強高度血流障害高度血管壁钙化（动脉硬化性変化）全身血管内膜肥厚，中膜钙化动静脉瘘形成红细胞变形能力低下狭窄部shearstress血小板机能亢进血液凝固系異常凝固能亢進線溶能低下糖尿病合并ASO血栓形成増强第37页/共64页糖尿病合并ASO血栓形成增强特征血管壁高度障碍（动脉硬化性变化）多见全身性的动脉内膜高度肥厚及中膜钙化

-----血管扩张能力降低狭窄部的切应力、红细胞变形能力降低、动静脉瘘的形成、血液性状的异常（凝血功能亢进、纤溶能力下降、血小板功能亢进）

------血液高凝状态第38页/共64页动脉粥样硬化性病变:

普通形态学分类广泛存在的斑块:常存在于非糖尿病患者中，经常表现为散在的偏心性局限性病变，不对称的分布于动脉壁。广泛的动脉硬化，可能是钙化:在动脉硬化和糖尿病患者中都可发现弥漫性中膜钙化:是典型的影响膝下血管的糖尿病血管病变StaryC.et

Coll.:Arteriosclerosis,Thrombosis,andVascularBiology.1995;15:1512-1531第39页/共64页一般形态差异和机械性能血管粥状硬化的病灶:斑块不对称分布和延伸，出现偏心血管内膜以及内侧动脉粥样硬化→无规律的弹性丧失。

这是冠心病（CHD）最常见的临床迹象。糖尿病患者的动脉病:因结缔组织变形(无伸缩性)和动脉中膜钙化而导致血管壁增厚→弹性损失扩散。第40页/共64页周围血管病变

--动脉中层钙化导致血管毫无弹性第41页/共64页血管病变

血管钙化第42页/共64页糖尿病和非糖尿病患者的不同DIABETICSNON-DIABETICS髂动脉闭塞少见多见需要髂动脉支架少见多见需要导管溶栓少见常需要仅治疗近端动脉的获益没有或低高股深动脉成形术从不重要常可获益远端血管再通常需要很少需要大型截肢的风险很高低感染和坏死常见不常见第43页/共64页糖尿病和外周动脉疾病(PAD)在同时患有糖尿病和外周血管性疾病的患者中，常常会仅累及膝下动脉，并几乎都合并神经病变。这些病人大多无症状或带有非常轻微的症状（比如疲劳或机能低下），但不会出现明显的跛行症状。糖尿病-PAD患者病症出现的较晚，通常检查出时已经患有肢体缺血疾病，症状为静息痛、组织缺损或组织腐烂。第44页/共64页糖尿病下肢PAD的特点病变广泛多部位、多节段小血管病变并有微血管病变手术效果相对差内科治疗为主第45页/共64页足背动脉胫后动脉腘动脉PAD的临床诊断—血管脉搏触诊第46页/共64页MagneticResonanceFootProtocolsforDiabeticFootLesions

EijiSuzuki,MD,AtsunoriKashiwagi,MD,ShigehiroMorikawa

DepartmentofMedicineandMolecularNeurobiologyResearchCenter

ShigaUniversityofMedicalScience,Shiga,Japan

2DTOFMRAinthecalfshowsthreecasesindiabeticpatientsnormalarterialelasticity正常有弹性动脉血管Intermediate中等度stifferarteries僵硬动脉血管第47页/共64页normalarterialelasticityintermediatestifferarteries3DPCMRAinthefootshowsthreecasesindiabeticpatients第48页/共64页monofilamentVPT,脉搏,TcPO2,多普勒(ABI)C.L.I.(PAD)

Angiography造影PTA

/Bypass搭桥

SURGERY外科Neuropathy神经病变Rx(MRI)

CharcotDeformity畸形

Weightbearingrelief解除重量支撑点的压迫HEALING愈合EDUCATION&SECONDARYPREVENTION教育和二级预防糖尿病足溃疡:诊断和治疗Infection!Dressing处理第49页/共64页PAD的治疗严重的缺血，或者非创伤性检查发现异常，应该行血管造影因为部分血管病变是可以治疗的根据动脉阻塞的严重度和范围，采用血管成形术或远端、近端血管搭桥术第50页/共64页糖尿病足:血运重建的适应症有截肢的风险－降低平面。静息痛(但仅表现在50％缺血性溃疡患者中!)

JDiabetesComplications.1998;12:96-102溃疡(常在疾病初期!)，甚至已经愈合。明显的跛行(常缺乏→神经病变!)

DiabetesCare.2001;24:78-83经皮氧分压较低

(TcPO2<30-50mmHg)

JVascSurg31,1,2000第51页/共64页糖尿病的基本治疗加强血糖监测糖尿病足的患者并发症多,尤其是合并神经病变，自我感知血糖的能力很差，加强血糖监测是控制病情的基本措施用好胰岛素糖尿病足患者往往是病程长，病情控制差，单用口服降糖药效果差胰岛素是促合成激素严格控制好血糖第52页/共64页内科治疗

控制糖代谢—用好胰岛素纠正贫血降脂、戒烟等预防措施抗血小板聚集药物及血管扩张药物654-2、肝素、西洛他唑、前列腺素E1、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱等，诺保思泰、德纳等临床新药达到恢复部分血运作用中药有一定的作用第53页/共64页手术治疗

PAD的介入治疗

血管内超声消融治疗糖尿病足

自体外周血干细胞移植治疗下肢动脉硬化性闭塞症

蛆虫疗法治疗外科及其他治疗方法第54页/共64页糖尿病足治疗方面需要特别注意的问题整体与局部的结合——综合治疗不同学科的结合——多学科协作防治结合——预防为主，教育优先全面评估，科学经济密而不疏，环环扣紧医患沟通，避免矛盾第55页/共64页Charcot关节病因中枢或周围神经性疾病导致患者失去关节深部感觉，不能自觉调整肢体的位置，使关节经常遭受比正常大得多的冲击、震荡和扭转性损伤引起的。Charcot关节病起病隐匿,主要表现为疼痛和关节活动受限很少而关节肿胀和破坏非常明显，关节肿胀、畸形、不稳定和活动过度，扪之有囊性感，也可触及活动性硬块，局部痛觉减退和丧失，深反射消失。第56页/共64页足踝部Charcot关节病Sella等对足踝部Charcot关节病分为五期：0期表现为局部肿胀、发热，足部有疼痛。X-ray:阴性，99锝扫描明显增强。铟和镓扫描正常。I期关节周围有囊肿形成，腐蚀，局部骨质疏松，有时出现淀粉化。II期表现为关节的半脱位，通常出现在第2楔状骨和第2跖骨之间，并向外侧扩散。III期表现为关节脱位和足弓塌陷。IV期为病变的最终阶段，病变开始愈合，进入稳定期，X线表现为骨小梁穿过关节提示成熟愈合。第57页/共64页Charcot关节病病理

可分为肥大型和萎缩型两型。二者主要区别在于新骨形成的多少，最常见的是以肥大型为主的混合型。在肩、踝和膝关节主要表现为萎缩型关节炎改变，在肘部则萎缩和增生性改变均能见到第58页/共64页Charc