糖尿病科普学习

糖尿病科普学习第1页/共42页糖尿病，仅仅是代谢综合征冰山之一角糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病高血糖高凝状态LowHDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压肥胖糖尿病第2页/共42页视网膜病变终末肾脏病变的首要原因卒中增加2到4倍非创伤性截肢的首要原因75%的2型糖尿病患者死于心血管事件

糖尿病严重威胁患者的健康1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第3页/共42页目前我国糖尿病诊断标准6.17.0OGTT2小时血糖11.17.8

正常

IFG(空腹血糖异常)IFG+IGT

IGT(糖耐量减低)空腹血糖糖尿病糖尿病第4页/共42页1型糖尿病的病因遗传因素:多基因易感性，HLA是主要位点，但不足够强，也并非必需。环境因素:病毒感染，牛乳喂养自身抗体：胰岛素自身抗体（IAA）胰岛细胞胞浆抗体（ICA）谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体

胰岛抗原-2（IA-2）第5页/共42页人类的进化thousandsofyears100years第6页/共42页2型糖尿病的病因遗传因素:多基因，是发病的重要因素基因易感性表现为：肥胖（节俭基因）

胰岛素抵抗胰岛细胞分泌缺陷

环境因素:现代西方生活方式、后天获得性肥胖、老龄化、吸烟、子宫内营养环境不良、等等第7页/共42页1型糖尿病和2型糖尿病的区别1型糖尿病病因：自身免疫反应损伤胰岛B细胞

ICA,IAA,GAD65阳性（85-90%）年龄：多为青少年（注意LADA）遗传易感性：有，但轻于2型糖尿病体型：多消瘦症状：急剧，三多一少明显酮症酸中毒：常见胰岛素（或C肽）分泌量：明显减少对胰岛素治疗的反应：敏感治疗：终身胰岛素替代治疗2型糖尿病病因：胰岛素抵抗及胰岛B细胞分泌缺陷，非自身免疫反应致病年龄：多为成年，注意MODY及早发倾向遗传易感性：有且浓厚体型：多肥胖（注意发病前最大体重）症状：缓慢，常以并发症为首发症状酮症酸中毒：少见，多只有酮症胰岛素（或C肽）分泌量：高峰延迟；高胰岛素血症；明显减少对胰岛素治疗的反应：不敏感治疗：随病程不同可单纯饮食运动治疗；口服药治疗；胰岛素补充或替代治疗第8页/共42页糖尿病治疗策略GLP-1(艾塞那肽）-葡糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖)DPP-4抑制剂(西格列汀)外源性胰岛素格列奈类磺脲类罗格列酮二甲双胍吡格列酮抑制葡萄糖吸收胰岛素抵抗胰岛素分泌第9页/共42页糖尿病的口服药物胰岛素分泌↑

高血糖↓肠管吸收糖↓肝糖释放↓肌肉利用血糖↑磺脲类：·格列本脲格列齐特·格列吡嗪·格列喹酮·格列美脲瑞格列奈那格列奈二甲双胍罗格列酮吡格列酮二甲双胍阿卡波糖第10页/共42页胰岛素释放GLP-1受体葡萄糖转运蛋白胰岛素颗粒电压依赖性Ca2+通道ATP敏感性钾通道磺脲第11页/共42页第12页/共42页⑴要求病人有一定的胰岛素分泌功能（1型糖尿病不宜用，包括LADA）。⑵降糖作用确实可靠。⑶使用不当易造成低血糖。⑷使用时间长失去效果（继发失效）。⑸肝肾功能障碍者不宜。促胰岛素分泌药物特点第13页/共42页⑴餐前半小时服药几乎所有的磺脲类⑵24小时只服药一次控释格列吡嗪（瑞易宁）格列美脲（亚莫力）格列奇特控释片（达美康）⑶进餐前当即服用瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）、那格列奈（唐力）促胰岛素分泌药物服药时间第14页/共42页双胍类药物二甲双胍（格华止）苯乙双胍（降糖灵）噻唑烷二酮罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾可拓，艾汀）促胰岛素外周作用药物第15页/共42页⑴可用于各类型糖尿病，和各类降糖药物合用，尤其适用肥胖，多食症状明显的病人。⑵不刺激胰岛素分泌，降糖作用较强。⑶单独使用不造成低血糖。⑷最常见的副作用是胃肠道反应，最严重的副作用是乳酸中毒，但罕见。肝肾功障碍者慎用。服药时间：要求不严，一般餐后。双胍类药物特点第16页/共42页⑴用于2型糖尿病，降低胰岛素抵抗（病因治疗）⑵起效慢（服药开始至起效时间一般需要1个月以上）⑶体重增加、血容量增加（心功能不全者慎用）⑷价钱较贵(5)限制使用服药时间：每日一次，和进餐无关噻唑烷二酮类药物特点第17页/共42页⑴可用于各类型糖尿病，降低餐后血糖⑵不刺激胰岛素分泌，不增加胰岛负担⑶单独使用不造成低血糖⑷降糖作用缓和，尤其适用老年人⑷常见的副作用是腹胀、腹泻、排气多服药时间：进餐时服用α糖苷酶抑制剂类特点第18页/共42页确诊时50%β-细胞功能残留

β细胞功能随病程延长进行性下降2510075050-12-10-60261014-2诊断后时间代谢综合征β－细胞功能(%)餐后高血糖IGTT2DMDashedlineshowsextrapolationforwardandbackwardfromyears0to6

basedonHOMAdatafromUKPDS.LebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.8UKPDSGroup(UKPDS16).Diabetes.1995;44:1249-1258.9第19页/共42页高糖毒性与β细胞功能衰退互为因果高糖毒性β细胞功能衰退胰岛素是降糖最有力的武器DiabetesCare2009，32:193–203相互促进控制血糖，实现达标打断第20页/共42页

胰岛素治疗的适应症

1.1型糖尿病

2.急性并发症

3.严重慢性并发症

4.合并重症疾病

5.围手术期

6.妊娠和分娩

7.2型经饮食和口服药物控制不佳

8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病第21页/共42页PolonskyKSetal.JClinInvest1988;81:442-48HermanWHetal.DiabetesCare2005;28:1568-83非糖尿病患者的基础胰岛素分泌量

大约是全天胰岛素总量的50%2型糖尿病患者强化胰岛素治疗时

应用50%基础胰岛素和50%餐时胰岛素强化方案中基础：餐时比例接近1：1更合理第22页/共42页正常人胰岛素分泌与血糖的关系小时进餐进餐进餐25010070基础胰岛素01020304050024681012141618202224血清胰岛素(mU/L)进餐时胰岛素血糖水平血浆葡萄糖(mg/dL)基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖第23页/共42页糖尿病胰岛素治疗方案举例8:0012:0018:0024:00速效胰岛素中、长效胰岛素第24页/共42页血糖控制与胰岛素治疗胰岛素及其类似物理想使用方案

Valitutto,etal.OsteopathMedPrimCare2008,2:4

第25页/共42页胰岛素的制剂类型名称皮下注射作用时间（小时）起效高峰持续超短效优泌乐,诺和锐0.30.5-11.5-2短效普通胰岛素诺和灵R0.52-46-8

优泌林R中效NPH

诺和灵N1-36-1218-26

优泌林N长效PZI3-814-2424-36超长效甘精胰岛素24第26页/共42页速效胰岛素诺和灵R优泌林R甘苏霖R中效胰岛素诺和灵N优泌林N甘苏霖N预混胰岛素

诺和灵30R（30％为速效R，70％为中效N）甘苏霖30R（30％为速效R，70％为中效N）诺和灵50R（50％为速效R，50％为中效N）优泌林70／30（30％为速效R，70％为中效N）优泌林50／50（50％为速效R，50％为中效N）人胰岛素（基因重组胰岛素）第27页/共42页优泌乐25优泌乐25中餐晚餐睡前次日早餐早餐进餐胰岛素作用预混胰岛素或胰岛素类似物：起始治疗优点：预混制剂，使用方便赖脯胰岛素提供早晚餐后血糖控制赖脯胰岛素鱼精蛋白饱和制剂提供空腹与餐前血糖控制第28页/共42页优点：方便餐后血糖控制提供全天基础血糖控制符合胰岛素生理分泌不足：需要多次注射患者依从性差并非适用于所有患者基础+餐时胰岛素：每日四次胰岛素替代治疗早餐进餐

速效胰岛素基础胰岛素胰岛素作用中餐晚餐睡前次日早餐第29页/共42页更好的模拟生理性胰岛素分泌模式

——MDI和胰岛素泵4:0016:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素餐时速效胰岛素与基础胰岛素配合应用，更加符合生理第30页/共42页1型糖尿病胰岛素强化治疗（1）三餐前RI或超短效,晚餐前或睡前NPH

或超长效（2）胰岛素泵（CSII）2型糖尿病睡前NPH或超长效早、晚餐前NPH

早、晚餐前预混（RI+NPH）或类似物同1型糖尿病的强化治疗

糖尿病胰岛素用法举例第31页/共42页静脉血浆葡萄糖(mg/dL)时间(min)C肽(nmol/L)2001000016012018001601201800.00.51.01.52.0时间(min)0202肠促胰素效应口服葡萄糖

静脉注射葡萄糖*******Mean±SE;N=6;*p.05;01-02=glucoseinfusiontime.NauckMA,etal.JClinEndocrinolMetab.1986;63:492-498.肠促胰素效应

－口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖的效应比较第32页/共42页第33页/共42页ATP敏感性钾通道胰岛素释放胰岛素颗粒GLP-1受体葡萄糖转运蛋白GLP-1:真正葡萄糖依赖性葡萄糖Km=7-9mM葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖激酶电压依赖性Ca2+通道第34页/共42页胰岛素释放GLP-1受体葡萄糖转运蛋白胰岛素颗粒电压依赖性Ca2+通道ATP敏感性钾通道磺脲第35页/共42页GLP-1在人体中的效用:

肠促胰素调节血糖的作用机制促进饱胀感降低食欲细胞:

增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏:

胰高糖素水平下降减少肝糖输出α细胞:抑制餐后胰高糖素分泌胃:

帮助调节胃排空AdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.

1998;47:159-169.

β细胞反应

β细胞工作量进食促进GLP-1分泌第36页/共42页甘精胰岛素艾塞那肽Time(week)024681216182022242832体重变化(kg)-3-21012N=138.Intent-to-treatsample,LS