糖尿病围手术期营养护理

糖尿病围手术期营养护理第1页/共57页Page

2背景

饮食治疗是糖尿病综合治疗的主要关键，其地位不亚于药物治疗

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民以食为天第2页/共57页3背景我国约有9200万名糖尿病患者以及糖尿病前期患者近1.5亿今年由中华医学会糖尿病学分会与中国医师协会营养医师专业委员会共同编写《中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）》国内首个糖尿病医学营养治疗指南第3页/共57页4糖尿病的治疗饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测糖尿病自我管理教育第4页/共57页5油脂类25克(0.5两)

奶类及奶制品 100克(2两)豆类及豆制品 50克(1两))许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p42.禽肉类 50-100克(1-2两)

鱼虾类 50克(0.5-1两)蛋类 25-50克(0.5-1两蔬菜类400-500克(8两-1斤

水果类100-200克(2-4两)每日饮水1200ml中国居民膳食宝塔谷类300-500克(6两-1斤)第5页/共57页Page

6控制总热量因人而异，控制每日摄入食物提供的总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡，保证生长发育的需要第6页/共57页Page

7糖尿病饮食治疗三步曲计算每天的总热量确定三大营养素比例合理热量分配第7页/共57页8许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p64-p65.计算糖尿病病人总热量

=理想体重X每天每公斤理想体重所需要的热能

理想体重(kg)=身高(cm)-105成人每天总热量

糖尿病患者每天每公斤理想体重所需要的热量肥胖正常消瘦卧床1515-2020-25轻体力20-253035中体力303540重体力354040-50第8页/共57页9体型图表消瘦偏瘦标准体重超重轻度肥胖中度肥胖重度肥胖第9页/共57页10维生素、无机盐要充足碳水化合物：50-60%脂肪：25-30%蛋白质：15-20%向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125.确定三大营养素比例

第10页/共57页11合理热量分配1/31/31/32/52/51/5早餐中餐晚餐第11页/共57页12举例糖尿病人，男、50岁，身高170cm,80kg，从事轻体力劳动，单纯饮食控制，计算全日热能

1、理想体重=170(cm)－105=65kg

2、现在体重超出理想体重的（80-65）÷65×100%=23%属肥胖，

3、所以全天总热能=65(kg)×20(千卡/公斤)=1300千卡

第12页/共57页13

不同热量饮食内容的交换份(单位)举例热量主食类蔬菜类鱼肉类乳类油脂类千卡交换份份约重份约重份约重份约重份约重1000126150g1500g2100g2220ml11汤匙120014.58200g1500g2100g2220ml1.51.5汤匙140016.59225g1500g3150g2220ml1.51.5汤匙160018.510250g1500g4200g2220ml1.51.5汤1500g4200g2220ml22汤匙200023.514350g1500g4.5225g2220ml22汤匙许曼音主编:《享受健康人生：糖尿病细说与图解》p48食品交换份表第13页/共57页Page

14围手术期、营养支持定义糖尿病围手术期营养支持目的及适应症糖尿病肠内肠外营养糖尿病围手术期营养支持主讲内容第14页/共57页Page

15何谓围手术期？？？围手术期也称手术全期（术前、术中、术后）指从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期根据时间不同分为手术前期、手术中期、手术后期第15页/共57页Page

16何谓营养支持？？

经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。

包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种营养支持方式第16页/共57页Page

17主讲内容围手术期定义糖尿病围手术期营养支持目的及适应症糖尿病肠内肠外营养糖尿病围手术期营养支持第17页/共57页Page

18外科手术创伤、感染后代谢改变能量代谢增高创伤或严重感染后能量需求能增高10％～100％（分解代谢增强而合成代谢降低）糖代谢紊乱在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降第18页/共57页Page

19外科手术创伤、感染后代谢改变蛋白分解代谢加速在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡体内脂肪分解加速在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在应激中后期大量分解，成为能量的主要来源第19页/共57页Page

20糖尿病病人手术危险性

影响营养代谢影响伤口愈合、合并感染出现高血糖、胰岛素抵抗手术前,进行营养状况的评估支持第20页/共57页Page

21目的控制血糖减轻代谢紊乱改善营养状况促进病人术后恢复防止并发症第21页/共57页Page

22围手术期营养支持适应证

消化道梗阻长期不能进食下消化道不全梗阻须进行肠道准备合并营养不良的炎性肠道疾病病人大手术和器官移植术前已有营养不良的病人(近3个月内体重下降>10%）出现下列情况之一时，术前应提供营养支持治疗第22页/共57页Page

23围手术期营养支持适应证

术前接受营养治疗的营养不良病人术后出现并发症,或预计7d以内不能恢复正常饮食者术前严重营养不良,但没有进行营养支持者出现下列情况之一时，术后应提供营养支持治疗第23页/共57页Page

24主讲内容围手术期、营养支持定义糖尿病围手术期营养支持目的及适应症糖尿病肠内肠外营养糖尿病围手术期营养支持第24页/共57页Page

25糖尿病肠内肠外营养糖尿病肠内肠外营养适应症非糖尿病肠内肠外营养适应症两者一致第25页/共57页Page

26肠内营养

定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持第26页/共57页Page

27肠内营养的优点1、充分发挥消化系统功能2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成代谢调节4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食5、费用低廉、使用简单安全、易于管理监护第27页/共57页Page

28肠内营养（EN）[适应症]有营养支持指征、胃肠有功能并可利用病人[禁忌证]完全性机械性肠梗阻消化道活动性出血腹腔或肠道感染严重呕吐、吸收不良短肠综合征

第28页/共57页29肠内营养支持途径肠内营养口服经空肠经胃鼻胃管咽造口术食管造口术胃造口术PEGRIG外科胃造口经十二指肠鼻十二指肠管经胃造口置管鼻空肠管经胃造口置管外科空肠造口管饲补充食品口服液第29页/共57页30肠内营养制剂分类根据营养素预消化程度分：

①要素膳:无需消化，易吸收，无渣

百普素、百普力

爱伦多，维沃

②非要素膳：自制匀浆膳用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂能全力，能全素

第30页/共57页31肠内营养制剂分类

根据营养素配方成分分类：③特殊配方制剂：免疫增强配方必需氨基酸配方高支链氨基酸配方④调节性制剂（组件配方）蛋白质组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件第31页/共57页Page

32糖尿病肠内营养优点

糖尿病用膳食：瑞代、益力佳低碳水化合物、高脂肪配方特点改善血脂水平和血糖应答反应，对血糖影响较小第32页/共57页Page

33糖尿病肠内营养临床常用碳水化合物

果糖吸收速度明显慢于葡萄糖、果糖在肝脏的摄取和代谢不依赖胰岛素支链淀粉在肠道内分解速度较慢,在小肠分解,对血糖的影响也较小第33页/共57页Page

34糖尿病肠内营养脂肪、膳食纤维大受青睐脂肪橄榄油原因减少患心血管病危险性,改善免疫功能膳食纤维所占比例不宜过大原因导致输注困难第34页/共57页Page

35肠外营养（PN）定义指从静脉供给患者所需的全部营养要素包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增加，伤口愈合第35页/共57页36肠外营养的途径选择经外周静脉的肠外营养途径经中心静脉的肠外营养途径经中心静脉置管皮下埋置导管输液ACB

第36页/共57页37经

中

心

静

脉

肠

外

营

养

支

持第37页/共57页38经周围静脉肠外营养支持（PPN）第38页/共57页Page

39糖尿病肠外营养模式临床最多使用葡萄糖、其次采用脂肪乳剂TPN用“全合一”模式进行：采用碳水化合物和脂肪“双能源”供能将所有物质混合在同一输液袋内,均匀滴注第39页/共57页Page

40糖尿病肠外营养脂肪所供给的能量占总能量的30%～50%为合适,常用量为1～2g/(kg•d)在配制营养液时,可按每4～6g葡萄糖给予1U普通胰岛素特殊病例根据血糖监测调节胰岛素第40页/共57页Page

41主讲内容围手术期、营养支持定义糖尿病围手术期营养支持目的及适应症糖尿病肠内肠外营养糖尿病围手术期营养支持第41页/共57页Page

42利于营养支持方法

将急诊手术转化为择期手术术前空腹血糖水平应控制在８mmol／Ｌ以下急诊手术前将病人一般状况调整至平稳,控制体温、血压术中大中型手术需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0－11mmol/Ｌ术后由内分泌专科医生调节血糖关注：口服降糖药、胰岛素患者手术前晚、手术当天停用降糖药、胰岛素第42页/共57页Page

43糖尿病术前营养支持护理

按糖尿病营养治疗原则予饮食、肠内营养根据体型胖瘦、理想体重、活动情况等因素供给能量特殊病人肠外与肠内营养联合进行第43页/共57页Page

44糖尿病术前营养支持护理

能量105-147kJ/kg/日碳水化物占总热量的50-60%蛋白质1.2g/kg/日、占总热量的16-20%脂肪占总热量的30-35%补充维生素B、C、锌、铬术前营养支持时间3-9天对饮食摄人不足的病人口服补充不含单、双糖的全营养素能全素,使达到能量、蛋白供给标准第44页/共57页Page

45糖尿病术后营养支持护理短期禁食,予静脉滴注葡萄糖液加胰岛素开禁后根据胃肠耐受性逐步选用流质、半流或普食能量供给比术前略低第45页/共57页Page

46糖尿病术后营养支持护理每天能量85-105kJ/kg/日蛋白质1-1.2g/kg/日消化吸收功能部分受损如小肠部份切除患者经管饲予预消化型肠内营养剂（百普素）而消化吸收功能基本正常而饮食摄人不足患者口服补充不含简单糖类的全营养素（能全素）术后营养支持时间8天以上第46页/共57页47营养支持的监护临床观察实验室监测血糖或尿糖血常规生命体征、黄疸、水肿或脱水、胃潴留、排便情况、腹部体征临床表现体重摄入量及出入水量输液管道肝功能肾功能血电解质血脂凝血功能第47页/共57页Page

48糖尿病围手术期营养支持护理要点1无论是肠内营养还是肠外营养,在输注过程中应尽可能采取24h连续输注策略原因分析

间断输注时,血糖浓度的变化与降糖药物及内源性和外源性胰岛素的变化很难同步,容易导致血糖的剧烈波动第48页/共57页Page

49糖尿病围手术期营养支持护理要点21型糖尿病病人胰岛素用量可能比平时更大护理要点32型糖尿病病人需要放弃其他降糖药物,改用胰岛素第49页/共57页Page

50糖尿病围手术期营养支持护理要点4外科病人围手术期营养支持时,应多用静脉给药,少用皮下给药原因分析血糖波动通常较快波动幅度大、皮下注射起效慢,很难跟上血糖波动第50页/共57页Page

51糖尿病围手术期营养支持胰岛素的使用有两种方法刚开始进行肠外营养