精神病学绪论讲述

精神病学绪论讲述第1页/共70页第一章绪论第2页/共70页授课提纲第一节精神病学的概念及发展第二节精神活动的生物基础第3页/共70页精神病学的概念及发展精神病学及相关概念精神病学的发展概况精神病学的分支精神病学的相关学科第4页/共70页精神病学及相关概念精神病学及相关概念精神病学（Psychiatria)一词，源出希腊语。Psyche即精神灵魂之意，iatria为治疗的意思。这是因为在古代认为有不依赖躯体的灵魂存在，灵魂可以生病，也可以受治疗。

精神病学（psychiatry）研究精神疾病的病因、发病机制、临床表现、疾病的发展规律、治疗、预防及康复的一门临床医学

第5页/共70页精神病学及相关概念精神病学及相关概念精神医学(psychologicalmedicine)研究各类精神疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗和预防研究社会心理因素对人体健康和疾病作用的影响现代精神病学不单涉及各种精神病、神经症、心身疾病或伴随躯体疾病的精神障碍的诊治，还涉及到适应障碍、人格障碍、性心理偏异，以及诸多类别的儿童智力、能力或品德上发育障碍的防止、矫正和处置问题第6页/共70页精神病学及相关概念精神病学及相关概念精神障碍（mentaldisorder）认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和（或）功能损害。器质性功能性重性精神障碍轻性精神障碍第7页/共70页精神病学及相关概念精神病学及相关概念精神卫生（mentalhealth）狭义是指研究精神疾病的预防、医疗和康复，即预防精神疾病的发生；早期发现、早期治疗；促使慢性精神病人康复，重新回归社会广义是指不仅研究精神疾病的发生发展规律及其防治，且要探讨保障和促进人群的心理健康，提高个体承受应激和适应社会的能力以减少心理和行为问题的发生第8页/共70页精神病学及相关概念精神卫生（MentalHealth）较精神病学含义更为广泛，主要探讨保障人群的心理健康，减少和预防各种心理和行为问题的发生强调对公众的教育和预防减少对精神障碍的误解、歧视(discriminate)和偏见(stigma)，保障精神病人的权益第9页/共70页精神障碍、精神疾病、心理障碍、心理疾病与医学其他领域不同，精神疾病由于多数病因依然不明，按照分类原则使用“精神障碍”（MentalDisorder）；一般不使用“精神疾病”（MentalDisease）国内公众、媒体、甚至专业人员广泛使用“心理疾病”和“心理障碍”代替精神障碍。认为心理障碍比精神障碍轻，主要为了减少“精神病”歧视，但是并不规范。正确术语“精神障碍”第10页/共70页精神障碍（MentalDisorder）中枢神经系统受生物、社会、心理等因素影响，发生了器质性（organic）或功能性（functional）的改变，导致精神状态明显偏离正常的一组疾病常见的精神疾病包括脑器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍（症状性精神病）精神分裂症(schizophrenia)心境障碍（mooddisorder,抑郁症depression、躁狂mania等）物质滥用(substanceabuse)神经症(neurosis)心因性障碍心理生理障碍人格障碍(personalitydisorder)精神发育迟滞(mentalretardation)等十大类第11页/共70页精神病学的特点强调对病人的保护，特别是隐私权（confidentiality）医患信任是成功治疗的基础病人的个体差异精神障碍多数病因不明强制（involuntary）住院和治疗公共卫生－政府责任社会偏见和歧视（discriminationandstigma）第12页/共70页我国精神障碍高患病率与低识别率综合医院精神障碍发现与发生率门诊患者总数的10%住院者13%合并抑郁首先到综合医院门诊的心理障碍患者占99%综合医院精神障碍识别率（WHO14国多中心研究）平均49%/上海15-21%/英美80%第13页/共70页我国近代精神病学发展发展比较晚，1949年全国只有50－60名精神科医生和几所精神病院广州（1898）、北京（1906）、苏州（1929）、上海（1935）、南京（1947），床位不到1000精神病教学始于北京协和医院（1922）。2001年调查，有精神科医生13，900人（本科学历不到4000人），精神病院700多所（包括民政和公安系统），床位近150，000。难以满足需要，只有发达国家的约20分之一

第14页/共70页希波克拉底（Hippocrates，公元前460～377）皮尼尔（Pinel，1754～1826）克雷丕林（Kraepelin，1856～1926）弗洛伊德（Freud，1856～1939）

布鲁勒尔（Bleuler,E.1857~1939）

梅耶（Meyer，1866～1950）

精神病学的发展概况

第15页/共70页希波克拉底，精神病学之父

（Hippocrates，公元前460～377）认为“脑是思维的器官，提出了精神病的体液病理学说”人体存在四种基本体液。血液、黏液、黄胆汁和黑胆汁。就象自然界的四种现象水火土空气一样。四种体液如果正常地混在一起则健康。如果其中一个过多或者过少，它们之间的关系失常人就会生病中世纪科学倒退，医学被宗教和神学控制，认为精神病是魔鬼附体，病人被拷问、审判和迫害精神病学的发展概况

第16页/共70页精神病学的发展概况公元3世纪后，西欧随着古罗马文化的衰落，特别在中世纪，医学为神学和宗教所掌握，处于黑暗时代，对精神病的看法也大大地后退了精神病人被视为魔鬼附体，他们被送进寺院中去，用祷告、符咒、驱鬼等方法进行“治疗”一本由教皇指定编辑名叫《魔鬼的锤子》为拷问、审讯、发现魔鬼提供了方法至中世纪未宗教思想更形荒唐，对待精神病人更为残酷。如用烙铁烧炙皮肤，用长针穿舌头等，用可怕的苦刑来处罚躲藏在躯体内的魔鬼，使之无法栖身第17页/共70页精神病学的发展概况皮尼尔（Pinel，1754～1826）第一个被任命当“疯人院”的院长

提出解除病人的枷锁和以人道主义态度对待精神病人，把他们从不见天日终生囚禁的监狱生活中解放出来，把疯人院变成了医院。从而改善了对精神疾病的管理

pinel：精神病人也是人，是我们的兄弟姐妹，应对他们实行人道的护理第18页/共70页精神病学的发展概况克雷丕林（Kraepelin，1856～1926）第一次将早发性痴呆作为疾病单元来描述，并认为青春痴呆、紧张症和早发性痴呆的表现虽然不同，而是同一疾病的亚型躁狂症和抑郁症外表上虽然完全相反，本质上是同一疾病的不同表现，合称躁狂抑郁性精神病他的思想推动了精神病学理论的发展，为精神疾病的分类学打下基础第19页/共70页精神病学的发展概况弗洛伊德（Freud，1856～1939）创立精神分析理论扩展了从病理心理领域来探讨某些精神障碍的病因，并寻求治疗的途径

第20页/共70页精神病学的发展概况布鲁勒尔（Bleuler,E.1857~1939）提出了“精神分裂症”的病名，取代了“早发痴呆”

第21页/共70页精神病学的发展概况梅耶（Meyer，1866～1950）提出精神生物学说，强调形成个性或精神障碍的现实社会环境因素促进了心理卫生工作的发展和社会精神病学的逐渐形成第22页/共70页三次革命解放精神病人运动Pinel突破单纯的生物医学模式

Freud社区精神卫生运动AdolfMeyer精神病学的发展概况第23页/共70页中国古代精神病学起源

AncientChinesePsychiatry中国古代200-300B.C.医学名著《内经》将人的精神活动归于“心神”，提出“大怒伤肝、大喜伤心、思虑伤脾、悲忧伤肺、惊恐伤肾”；《素问》指出“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”；《灵枢》设癫狂篇17世纪初（明）王肯堂在《症治准绳》中设“神志门”，将“癫”、“狂”、“痫”明确分类，是比较详细的古代精神病学专章；描述了“癫”的“妄听妄见而妄言”，“狂”的“弃衣而走，登高而歌，躁狂骚动”第24页/共70页精神病学的主要流派

描述性精神病学

以临床观察为基础，系统地描述了各种精神病的症状、病程和预后克雷佩林雅斯贝斯(KarlJaspers,1883～1969),对心因性反应的描述至今仍有实用价值，他提出心因性反应必须符合三点（1）反应的起源是某种生活体验（2）反应与作为起源的生活体验之间存在着可以理解的关系（3）反应有自然恢复的趋势第25页/共70页施奈德（Schneider）提出了著名的精神分裂症的首级症状思维鸣响（thoughtecho）争论性幻听评论性幻听躯体被动体验思维被夺思维插入（thoughtinsertion）思维被扩散妄想知觉被强加的情感、冲动、意志等精神病学的主要流派

描述性精神病学

第26页/共70页精神病学的主要流派

描述性精神病学迈尔.格罗斯（Mayer-Gross）《临床精神病学教科书》对精神分裂症的临床表现、躁狂抑郁症的易激惹症状以及对梦幻状态，都有很精彩的描述第27页/共70页精神病学的主要流派

动力精神病学

由弗洛伊德（S．Freud，1856—1939）首创，它建立在精神分析的理论之上，所以又称为精神分析学派（psychoanalyticschool）强调人的意识活动内部各种力量矛盾运动最基本的对立是人在本质上的二元属性的对立，即作为生物学的人与作为社会学的人的对立第28页/共70页精神病学的主要流派

动力精神病学精神层次理论

意识层次包括意识，下意识和潜意识三个层次被自己意识到的心理活动叫做意识

一些本能冲动、被压抑的欲望。因不符合社会道德和本人的理智，无法进入意识被个体所觉察，这种潜伏着的无法被觉察的思想、观念、欲望等心理活动被称之为潜意识第29页/共70页下意识乃界于意识与潜意识的层次中间，一些不愉快或痛苦的感觉、意念、回忆常被压存在下意识这个层次、一般情况下不会被个体所觉察，但当个体的控制能力松懈时比如醉酒、催眠状态或梦境中，偶尔会暂时出现在意识层次里、让个体觉察到第30页/共70页人格结构理论

人格结构由本我、自我、超我三部分组成本我即原我，是指原始的自己，包含生存所需的基本欲望、冲动和生命力本我是一切心理能量之源，本我按快乐原则行事，它不理会社会道德、外在的行为规范，它唯一的要求是获得快乐，避免痛苦本我的目标乃是求得个体的舒适，生存及繁殖，它是无意识的，不被个体所觉察精神病学的主要流派

动力精神病学第31页/共70页自我，其德文原意即是指“自己”，是自己可意识到的执行思考、感觉、判断或记忆的部分，自我的机能是寻求“本我”冲动得以满足，而同时保护整个机体不受伤害它遵循的是“现实原则”，为本我服务精神病学的主要流派

动力精神病学第32页/共70页超我，是人格结构中代表理想的部分，它是个体在成长过程中通过内化道德规范，内化社会及文化环境的价值观念而形成其机能主要在监督、批判及管束自己的行为超我的特点是追求完美，所以它与本我一样是非现实的超我大部分也是无意识的超我要求自我按社会可接受的方式去满足本我遵循的是道德原则

精神病学的主要流派

动力精神病学第33页/共70页性本能理论人的精神活动的能量来源于本能，本能是推动个体行为的内在动力人类最基本的本能有两类：一类是生的本能，生的本能包括性欲本能与个体生存本能，其目的是保持种族的繁衍与个体的生存另一类是死亡本能或攻击本能弗洛伊德是泛性论者，在他的眼里，性欲有着广义的含意，是指人们一切追求快乐的欲望，性本能冲动是人一切心理活动的内在动力

精神病学的主要流派

动力精神病学第34页/共70页释梦理论梦是对清醒时被压抑到潜意识中的欲望的一种委婉表达梦是通向潜意识的一条秘密通道。通过对梦的分析可以窥见人的内部心理通过释梦可以治疗神经症精神病学的主要流派

动力精神病学第35页/共70页心理防御机制理论

压抑——当一个人的某种观念、情感或冲动不能被超我接受时，就被潜抑到无意识中去，以使个体不再因之而产生焦虑、痛苦，这是一种不自觉的主动遗忘和抑制否认——指有意或无意地拒绝承认那些不愉快的现实以保护自我的心理防御机制。如有的人听到亲人突然死亡的消息，短期内否认有此事以减免突如其来的精神打击投射——指个体将自己不能容忍的冲动、欲望转移到他人的身上，以免除自责的痛苦精神病学的主要流派

动力精神病学第36页/共70页退行——当人受到挫折无法应付时，即放弃已经学会的成熟态度和行为模式，使用以往较幼稚的方式来满足自己的欲望，这叫退行隔离——将一些不快的事实或情感分隔于意识之外，以免引起精神上的不愉快，这种机制叫隔离抵消——以象征性的行为来抵消已往发生的痛苦事件，如强迫症病人固定的仪式动作常是用来抵消无意识中纠结感情和其他痛苦体验转化——指精神上的痛苦，焦虑转化为躯体症状表现出来，从而避开了心理焦虑和痛苦精神病学的主要流派

动力精神病学第37页/共70页补偿——是指个体利用某种方法来弥补其生理或心理上的缺陷，从而掩盖自己的自卑感和不安全感，所谓“失之东隅，收之桑榆”就是这种作用合理化——是个体遭受挫折时用利于自己的理由来为自己辨解，将面临的窘境加以文饰，以隐满自己的真实动机，从而为自己进行解脱的一种心理防御机制升华——指被压抑的不符合社会规范的原始冲动或欲望用符合社会要求的建设性方式表达出来的一种心理防御机制，如用跳舞，绘画，文学等形式来替代性本能冲动的发泄精神病学的主要流派

动力精神病学第38页/共70页精神病学的主要流派

精神生物学派

代表人物是阿道夫·迈耶（AdolfMeyer，1866—1950）

1．进化论的观点:高一级水平的功能受到损害时，所辖低一级水平的功能就因脱抑制而突出化了。2．整合的观点:所有的器官都在神经系统的支配下作为一个整体在行使功能3．强调社会文化的观点:研究精神疾病不应该脱离开患者所在的社会环境第39页/共70页精神病学的主要流派

行为医学派

行为医学各个派别的共识是：人的行为主要受外部环境的影响，是对环境中各种刺激的针对性反应不论是正常行为或是病态行为，都是通过学习获得的学习获得的行为，自然也可以通过重新学习予以削弱或消除巴甫洛夫（И．П．Павлов，1849—1936）的条件反射学说华生（J．B．Watson，1878—1958）的学习理论桑代克（E．L．Thorndike，1874—1949）的强化理论斯金纳（B．F．Skinner，1904—1990）的操作性条件反射第40页/共70页精神病学的分支临床精神病学（clinicalpsychiatry）儿童精神病学（pediatricpsychiatry）老年精神病学（geriatricpsychiatry）司法精神病学（forensicpsychiatry）第41页/共70页精神病学的分支会诊-联络精神病学（liaisonconsultationpsychiatry）社会精神病学（socialpsychiatry）社区精神病学（communitypsychiatry）成瘾精神病学（addictionpsychiatry）第42页/共70页精神病学的相关学科医学心理学（medicalpsychology）行为医学（behaviormedicine）心身疾病（psychosomaticdisease）神经科学（neuroscience）医学人类学与社会文化科学第43页/共70页授课提纲第一节精神病学的概念及发展第二节精神活动的生物基础第44页/共70页精神活动的生物学基础一、脑结构和脑功能与精神活动二、神经生化与精神活动三、神经内分泌与精神活动四、神经可塑性与精神活动第45页/共70页脑结构和脑功能与精神活动人脑的结构极为复杂更为复杂的是神经细胞间的联系和细胞内信息传导人脑内的环路，构成行为和精神活动的结构基础。大脑是通过神经环路处理信息的如果大脑结构的完整性遭到破坏，正常的精神状态就会受到影响第46页/共70页神经生化和精神活动单胺类神经递质神经递质只有与相应受体结合，方能产生生物效应，每种神经递质可以与多种受体结合，产生不同的生物效应神经递质受体分为配体门控通道和G蛋白偶联受体两类大多数神经递质，如DA、5-HT、NE、神经肽的受体均属于G蛋白偶联受体第47页/共70页

神经生化和精神活动单胺类神经递质-DADA及其受体在精神医学研究最广泛精神分裂症患者的阳性症状可能与皮层下边缘系统DA功能亢进有关，而阴性症状及认知功能损害则可能为皮层内尤其是前额叶皮质DA功能相对低下所致腹侧被盖区(VTA)、伏隔核(NAs)、是“犒赏中枢”，可卡因等药物通过减少突触间隙DA的回吸收，使突触间隙DA浓度增加而产生犒赏作用。而DA阻滞剂可使动物使用可卡因后不产生“快感”第48页/共70页神经生化和精神活动单胺类神经递质-NE维持脑电和行为的觉醒NE能神经元适当兴奋可产生兴奋与欣快情绪，过度兴奋则导致躁狂与攻击行为与精神活动有关，利血平可使NE耗竭而引起抑郁症，NE类似物可引起拟精神病发作与体温调节、摄食、记忆和血压等调节有关第49页/共70页

神经生化和精神活动单胺类神经递质-5-HT5-HT功能活动降低与抑郁症有关（包括抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付应激、活动减少）5-HT功能增高与躁狂有关第50页/共70页

神经生化和精神活动单胺类神经递质-HA在许多中枢活动中起调节作用，如神经内分泌调节、饮水摄食调节、体温调节、学习记忆、觉醒-睡眠、运动及攻击行为等参与多种中枢神经系统疾病，如AD、癫痫、帕金森病以及脑缺血性疾病等第51页/共70页

神经生化和精神活动单胺类神经递质-Ach与DA、5-HT和HA能神经元的动态平衡保持锥体外系神经功能的正常参与大脑的学习和记忆功能，AD患者中枢Ach神经元发生退行性改变，Ach功能不足导致认知损害第52页/共70页

神经生化和精神活动氨基酸类神经递质谷氨酸和天门冬氨酸是兴奋性神经递质过度激活能产生神经毒性作用，并可引起兴奋性神经元持续去极化，导致钙离子内流，细胞内钙离子超载而引起细胞坏死可能是多种精神障碍的病理机制之一，包括AD、精神分裂症、双相障碍等与迟发性运动障碍的出现有关精神分裂症等精神障碍涉及谷氨酸能传递异常第53页/共70页

神经生化和精神活动氨基酸类神经递质γ-氨基丁酸和甘氨酸是主要的抑制性神经递质GABA受体与抗焦虑药物受体在空间构象上的密切关系，焦虑障碍被推测与内源性BZ受体激动剂功能不足有关GABA受体α1亚单位调节BZ类肌肉松弛和镇静作用，α2或α3亚单位调节抗惊厥和抗焦虑作用GABA降低，使抑制性神经冲动不足，DA功能亢进，可促发精神分裂症

第54页/共70页

神经生化和精神活动神经肽类神经递质阿片肽参与应激反应，调节食欲、记忆、运动及免疫功能，介导镇痛作用和催眠作用β-内啡肽与精神分裂症有关脑啡肽在脑内起抑制性递质作用，具有镇痛作用。脑啡肽参与动物自我刺激和奖赏功能，并与学习、记忆行为有关第55页/共70页

神经内分泌与精神活动神经内分泌与精神活动密切相关许多精神疾病有内分泌异常，如抑郁障碍、PTSD、精神分裂症等许多内分泌疾病常伴有精神症状，如Cushing病、Addison病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等第56页/共70页

神经内分泌与精神活动下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴HPA轴共同参与机体的应激反应、疼痛、睡眠、记忆的储存和恢复HPA轴功能异常可能与心境障碍的发病有关：皮质醇增多、地塞米松抑制试验（DST）阳性、CSF及血浆中促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)浓度升高、ACTH对外源性CRF反应迟钝等第57页/共70页

神经内分泌与精神活动下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴高水平皮质醇作用于海马，可导致海马锥体细胞凋亡，是应激和抑郁症发生认知功能损害的机制之一

抑郁症患者不仅有HPA过度活跃，同时也有结构方面的改变：脑垂体腺的增生、肾上腺的增生等

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神经内分泌与精神活动下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴甲状腺素对中枢神经系统的发育有重要意义，被认为是中枢的神经递质或神经调质甲状腺素又是中枢肾上腺素能受体的调节物，使突触前NE的释放减少，突触后β受体的数目增加

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神经内分泌与精神活动下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴补充甲状腺素有助于难治性抑郁症的治疗部分抑郁症、进食障碍、精神分裂症患者有TRH兴奋试验异常及其他甲状腺功能的改变部分抑郁症患者有过亚临床的甲状腺功能异常女性快速循环型的患者中，抗甲状腺素抗体的水平升高碳酸锂可使抗甲状腺的抗体升高，加速外周甲状腺素的破坏

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神经内分泌与精神活动下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴

男性抑郁症患者常有轻度外周睾酮、LH、FSH水平下降，这种改变可随症状的改善而恢复精神分裂症患者可有FSH对GnRH反应下降，但DA受体拮抗剂也能使FSH和LH的水平明显下降抗精神病药物常引起月经周期紊乱，引起迟发性运动障碍（TD）的危险性与患者雌激素水平密切相关生理水平的雌激素具有神经保护作用第61页/共70页

神经内分泌与精神活动生长激素（GH）与生长抑素抑郁症和焦虑症患者GH对α2受体激动剂反应迟钝，分泌高峰延迟抑郁症患者的CSF中生长抑素降低，躁狂症患者生长抑素升高青春期发病的精神分裂症患者GH对TRH和黄体激素释放激素的反应性升高病程长、以阴性症状为主的精神分裂症患者GH对DA激动剂的反应迟钝第62页/共70页

神经