粗隆间骨折的外科治疗

粗隆间骨折的外科治疗第1页/共41页前言

股骨粗隆间的范围:股骨粗隆间是在大、小转子区，是股骨干与股骨颈的交界处，也是承受应力最大的部位。在股骨颈、干连接的内后方形成致密的纵行骨板为股骨距。股骨距决定转子间骨折的稳定性。第2页/共41页

颈干角:120o--135o，但随着年龄增加，角度会减少，75岁以上者角度多为略小于125度。前倾角:10o---15o

肌肉:髂腰肌---小粗隆外展肌群---大粗隆股四头肌---股骨干内收肌群---股骨干血供:旋股内、外侧动脉网解剖特点：第3页/共41页骨折分型(classifications）Evans(1949)粗隆间骨折常采用Tronzo-Evans分类：

Ⅰ型：单纯转子间骨折，无移位。

Ⅱ型：股骨距完整，有移位，小转子撕脱骨折。

Ⅲ型：股骨距受累，有移位，小转子骨折。

Ⅳ型：大小转子粉碎性骨折。

Ⅴ型：反转子间骨折。第4页/共41页粗隆间骨折常采用Evans分类：第5页/共41页粗隆间骨折的AO分类：第6页/共41页粗隆间骨折的AO分类：第7页/共41页手术方法

内固定物髓外固定动力髋镙钉动力髁镙钉单臂外固定架解剖钢板LISS解剖钢板髓内固定Gammar钉(r钉)PFNPFNATFN第8页/共41页？第9页/共41页1.动力髋镙钉(DHS)动力髋镙钉金标准（

dynamichipscrews）第10页/共41页动力髋镙钉（DHS）DHS动力髋螺钉主要优点：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定。套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重力直接传导至骨。3.动力滑行装置保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。4.有加压和滑动的双重功能,具有动静加压作用。第11页/共41页DHS动力髋螺钉的缺点：

1.术中术中骨膜损伤大、广泛剥离软组织，破坏血供。

2.存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率。3.固定时需要在粗隆下开槽，绞刀损伤骨质较大，其头颈固定螺钉粗大，直径约为15mm，故不能多次开道，以免头颈钉固定不起作用，内固定失败。4.其颈干角固定为130度或135度，无法根据患者自身的实际颈干角进行调整。5.钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。动力髋镙钉（DHS）第12页/共41页2.动力髁镙钉(DCS)动力髁镙钉Dynamiccondylescrews第13页/共41页股骨粗隆下骨折－－DCS固定第14页/共41页动力髁镙钉(DCS)--优点：DCS动力髁螺钉主要优点：动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后再分散至各螺钉上，应力分散，固定异常牢固。各种不稳定粗隆间及粗隆下骨折适用于首次行DHS螺钉内固定失效、骨折不愈合

的患者，DCS螺钉可为其翻修术。2.但是相对于其他内固定物，优点不多，报道较少。

第15页/共41页3.单臂外固定架第16页/共41页单臂外固定架---粗隆下骨折第17页/共41页单臂外固定架---粗隆下骨折第18页/共41页单臂外固定架固定主要优点：

手术创伤小，骨膜剥离少，可在局麻下完成，骨折愈合快，一般3月左右。尤其适用于全身状况较差的老年患者，不能耐受较大手术的禁忌症者。单臂外固定架固定--优点：第19页/共41页单臂外固定架固定--缺点：1.缺点是术后护理工作量大，一般要求出院前指导患者家属或护理人员如何换药，预防针道感染，如何预防下肢血栓形成。2.支架固定不够牢固，不能使患者早期离床，此骨折多为老年人易出并发症。3.钉道护理很重要，软组织较厚，钉皮间易滑动，易出现钉道感染。4.支架固定不同程度限制髋关节活动。5.一侧有钢钉，患者只能向另一侧翻身，易并发褥疮。

第20页/共41页股骨近端钢板股骨近端钢板4.第21页/共41页股骨近端解剖钢板：股骨近端解剖钢板：钢板近端呈蛇型，与股骨近端解剖相吻合，钢板与股骨上端比较相贴。近端螺钉孔呈品字型，可用三枚松质骨螺钉呈品字型固定于股骨颈，符合生力学原理，抗剪切力、旋转力、弯曲力强。三枚松质骨螺钉体积小，控制面积大，对股骨颈的损伤小，三枚松质骨螺钉具有加压作用，使骨折复位可靠，稳定，及合钢板远端螺钉固定后可有较强的抗剪力，以减少髋内翻畸形的发生率。可以通过调整螺钉的角度,来更好地适应骨折整复后的颈干角。操作简单，手术时间短，损伤小,术中及术后出血少。应用有扩大趋势，但相对文献报道少，疗效不确切。无滑动加压作用。第22页/共41页LISS解剖钢板LISS（LessInvasiveStabilizationSystem）:是一个带锁髓内钉技术的优势与生物学接骨板技术相结合形成的一个新的微创内固定系统。

与DCP一样，主要应用于股骨远端及胫骨近端骨折，近年来在股骨粗隆间骨折中也有应用。７.5.第23页/共41页LISS解剖钢板

第24页/共41页1、微创固定系统（LISS）是指小切口行钢板内固定的一种系统，是一种术式。于使用体外螺钉孔瞄准器，使手术对软组织的损伤降低到最低程度。2、具有成角固定作用的自钻螺钉可以提供更可靠的固定。3、微创固定系统（LISS）适合于粉碎性骨折的固定，尤其对骨质疏松患者和假体周围骨折的固定更有其独特的优势。4、LISS是“生物力学固定技术(BO)”的典型代表。5、对闭合复位要求较高，其适用症选择其他内固定物时同样也可以取得很好的固定效果，限制了其应用。LISS钢板固定第25页/共41页6.Gammar钉(r钉)第26页/共41页r钉固定第27页/共41页r钉固定--优点：

1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。

2.Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。

第28页/共41页r钉固定--缺点：

1、抗旋转能力差。

2、Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。

3、股骨头坏死的发生及并发症率高。

4、骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。

5、Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。第29页/共41页7.股骨近端带锁髓内钉(PFN)股骨近端带锁髓内钉(PFN)：ProximalFemoralNail1996年，AO／ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应的改进而推出了股骨近端髓内钉。

适用于：

股骨转子间骨折股骨转子间反向骨折高位股骨转子下骨折第30页/共41页股骨粗隆间骨折－－PFN固定第31页/共41页股骨粗隆下骨折－－PFN固定第32页/共41页PFN固定--优点：

1.钉体直径较小（一般为9mm)，可以不扩髓打入.（优于Gamma钉粗大的尾端--17mm）；

2.PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收；

3.上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大；

4.远端锁孔与主钉远端（锥形延长）距离较长，可减少股骨干应力集中；

5.相对创伤小。第33页/共41页PFN固定--缺点：1、在股骨颈侧正确的平行插入两枚螺钉有一定难处，尤其在身材短小、股骨颈较短的中、老年妇女，要使这样的股骨颈能容纳两枚较粗的螺钉（11.5mm的股骨颈螺钉和6.5mm髋部螺钉），必须迫使在手术期间不断地调整钉子的位置，在实施调整的过程中，最初复位的正确性有可能丢失。同时骨松质的保持能力也是一大顾虑。而且两根动力螺钉间的骨质容易退化并有出现股骨头坏死的危险。2、由于PFN是弧度大、长度较长的髓内钉，故不宜用于股骨干过度前弓的患者，因为这样的话，髓内钉的尖端会压迫、穿出股骨干的前方皮质，造成远端的骨折。若为此而改变髓内钉的位置以纠正尖端的错位，这无疑使髓内钉的近端太靠近外侧皮质。3、辐射量大，手术器械昂贵，对外科医生的技术要求较高。

第34页/共41页8.股骨粗隆间骨折－－PFN-APFNAPFN-A：

针对PFN的改进1.PFN-A的主钉顶端有6°的外翻弧度能使其主钉顺利的插入，髓腔较宽者可直接插入主钉，减少对骨髓腔内的血运的破坏。2.PFN-A以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉；3.螺旋刀片的芯的直径是逐渐增加的，从而确保填压骨质、减少骨量的丢失；4.螺旋刀片抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，5.抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似；6.通过外侧切口自