类风湿关节炎实习生讲课

类风湿关节炎实习生讲课第1页/共85页类风湿关节炎(RheumatoidArthritis)第2页/共85页概念类风湿关节炎（

RheumatoidArthritis，RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。其特征性症状是对称性、外周多关节的慢性炎性病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。其病理为慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。第3页/共85页第4页/共85页

其慢性炎症不仅在关节的各组织，还有关节外的多种表现，是一种原因不明的全身性疾病。

第5页/共85页流行病学遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区多见。发病率为0.5%-3%。我国患病率大约0.32%-0.36%。可发生于任何年龄。女性发病高峰在40-49岁及60-69岁。女性多于男性，男：女为1：2-3。两个高峰！第6页/共85页病因病因不明，与遗传易感性和未明确的外来抗原激发免疫启动有关。多种学说:

感染遗传倾向

第7页/共85页发病机制可能是某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应。第8页/共85页

免疫反应的细胞被激活，并在局部释放足够量的细胞因子。主要细胞因子：TNF-α、IL-1等。第9页/共85页病理1、滑膜炎2、血管炎3、皮下结节（血管炎）第10页/共85页滑膜炎特点1.衬里细胞层增厚2.间质层大量炎症细胞浸润3.微血管的新生4.滑膜细胞表面表达多种激活抗原5.血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏第11页/共85页第12页/共85页临床表现

一般症状；

关节症状；

关节外表现；第13页/共85页1、一般症状：发热、疲倦、体重减轻等。第14页/共85页2、关节症状四肢大小关节对称性累及，尤其以双手、双足小关节明显。第15页/共85页1）晨僵：关节僵硬，常大于1小时，长短与滑膜炎症程度相关。2）疼痛和肿胀：常超过6周以上，有别于其它原因的关节炎。第16页/共85页

3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。第17页/共85页1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。第18页/共85页第19页/共85页2)“鹅颈”畸形：MCP屈曲，PIP过伸，DIP屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。第20页/共85页第21页/共85页第22页/共85页3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位DIP过伸。第23页/共85页第24页/共85页关节畸形

第25页/共85页几种特殊关节表现颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓;肩、髋关节：局部疼痛和活动受限;颞颌关节：张口困难;第26页/共85页腕管综合征

腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起正中神经感觉、运动障碍，出现正中神经的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，称腕管综合征。第27页/共85页

腘窝囊肿

由膝关节滑膜炎发展来。膝关节活动时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现：将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。第28页/共85页3、关节外表现有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；继发干燥综合征多见；主要发生于RF(+)和严重患者;第29页/共85页1）类风湿结节约20%~25%在活动期出现，多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直径自数毫米至3~4Cm，质多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官。第30页/共85页↗第31页/共85页↙第32页/共85页2）类风湿血管炎

多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。第33页/共85页第34页/共85页↙↘第35页/共85页第36页/共85页3）肺部病变

(1)肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨CT有助于早期诊断;(2)结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现;(3)胸膜炎：10%患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量一般较少;

第37页/共85页第38页/共85页4）心脏病变心包炎是最常见心脏受累表现。超声心动图检查约30%出现心包积液，大多无临床症状。冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌、心脏传导系统均可受影响。第39页/共85页5）消化系统（1）肝功能异常✦药物因素多见。✦排除病毒性肝炎等。（2）胃肠道症状✦上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。✦常与服用抗风湿药物，尤其是非甾体抗炎药有关。第40页/共85页6）神经系统（1）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。

✦脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。

✦周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡神经等最多见。（2）多发性单神经炎往往由血管炎引起。第41页/共85页7）眼部病变可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干燥。第42页/共85页8）肾脏损害

✦本身严重血管炎，但很少引起肾损害；✦抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗炎药等；✦继发干燥综合征可引起肾间质病变，而出现肾小管酸中毒；✦长期类风湿关节炎并发淀粉样变；第43页/共85页9）血液学异常贫血常见，原因可能是多因素的：

✦病变本身所致✦非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血✦Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。第44页/共85页实验室和其他检查血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。

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1、血常规和血沉：

1）轻中度贫血；

2）WBC：正常或疾病活动期稍;

3）PLT：在疾病活动期略升高;

4）ESR：活动期增快；观察滑膜炎活动性和严重性的指标；本身无特异性。第46页/共85页2、C反应蛋白：

炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变化和疗效。3、补体：急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。第47页/共85页4、类风湿因子(RF)：

是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型;

RA患者RF阳性率约70%

~80%;

RF滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标;第48页/共85页

✦其他风湿病也可出现RF阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。✦其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现RF阳性。✦5％正常人也可以出现低滴度RF。第49页/共85页5、抗核抗体：部分患者可阳性。滴度一般低于SLE。第50页/共85页6、关节滑液检查：呈混浊草黄色，白细胞2-75×109/L，约50%-70%为中性粒细胞。含糖量低于血糖，补体水平多有降低，RF一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮助。第51页/共85页8、Ｘ线检查：

常规做双手+双足+胸片对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等非常重要。双手Ｘ线片最有价值第52页/共85页X线分期：

Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松。

Ⅱ期：关节间隙因软骨破坏而变窄。

Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏性改变。

Ⅳ期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性或骨性强直。第53页/共85页第54页/共85页第55页/共85页第56页/共85页诊断标准(1987年ACR)１.晨僵至少１小时（≥6周）２.3个或3个以上关节肿（≥6周）３.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）４.对称性关节肿（≥6周）５.皮下结节６.手Ｘ线片改变：７.RF阳性符合其中４条或4条以上即可确诊第57页/共85页鉴别诊断强直性脊柱炎银屑病性关节炎骨关节炎系统性红斑狼疮风湿性关节炎第58页/共85页1、强直性脊柱炎：多见于青壮年，非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎是其典型Ｘ线改变，血清RF(-)，90%

HLA-B27(+)。第59页/共85页2、银屑病性关节炎：

银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。3、骨关节炎：多50岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为主，手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉多正常、RF常阴性。第60页/共85页4、系统性红斑狼疮：因关节肿痛易误诊为SLE。SLE关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清ANA多阳性，补体水平常下降。第61页/共85页5、风湿性关节炎：

风湿热临床表现之一，多见于青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，伴有关节外症状如发热、咽痛、心脏炎、环形红斑、皮下结节等。抗O滴度升高，RF常阴性。第62页/共85页判断RA活动期

有多种方法，较简单的方法：≥3个以上关节肿胀，并有以下附加条件中的≥2条：1、晨僵≥1h2、血沉≥28mm/h3、CRP升高4、关节压痛数≥5个第63页/共85页RA临床缓解标准1、晨僵<15分钟2、无疲乏感3、无关节压痛4、无关节痛，关节活动时无痛5、关节或腱鞘无软组织肿胀6、血沉：男<20mm/h，女<30mm/h以上至少5项，持续至少2月。有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎（或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解第64页/共85页治疗

RA至今尚无根治及预防的办法。多采用中西医结合、内外科结合，加上全身或局部体疗、理疗及作业疗法等。第65页/共85页治疗目的

控制和预防关节破坏；控制和预防关节功能的丧失，尽可能地保护关节和肌肉的功能；减轻症状，提高生活质量。第66页/共85页治疗措施一般治疗药物治疗外科手术治疗其中，以药物治疗最重要。第67页/共85页

药物治疗✦非甾体类抗炎药：✦改变病情药（慢作用药）：抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉素A、雷公藤等

✦糖皮质激素第68页/共85页1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用药个体化：患者对NSAIDs治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。对于疾病的自然进程没有作用。第69页/共85页

NSAIDs副作用胃肠道：消化不良、溃疡、出血、穿孔、胃镜下溃疡发生率：10%~20%；肾脏：高血压、水肿；血小板：影响凝血机制、增加出血；其它：肝功能损害、皮疹、哮喘等；第70页/共85页2、改变病情药或称慢作用药（diseasemodifyingantirheumaticdrugs,DMARD)

有甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、抗疟药、金制剂、青霉胺等。第71页/共85页共同特点✦用药后症状不能立即减轻，一般要在几周或几个月后，病情才见好转；✦持续用药时，可部分或全部控制疾病的症状，在停药以后，症状又会复发；✦作用机理还不太了解；第72页/共85页✦甲氨喋呤(MTX)

抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥免疫抑制作用。

用药方法：每周给药一次。第一次口服7.5mg，以后可增至15-20mg。2个月开始起效。第73页/共85页氯喹、羟氯喹：抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性

氯喹0.25qd，羟氯喹0.2/d。

1-3月出现疗效副作用一般不严重，有视力模糊、皮疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等。第74页/共85页

氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总剂量100克以下时很少发生，常发生在400克以上。早期的视网膜病变，停药后多可恢复正常；晚期病变常不可改变，甚至在停药后继续发展。必须3月做一次眼科检查。凡有肝、肾、心脏功能不全或WBC减少，孕妇、重症肌无力，未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。第75页/共85页来氟米特（Leflunomide）：

新的改变病情药,每日2次，每次10mg。作用机理：

1、抑制嘧啶的从头合成途径

2、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附，抑制抗体的分泌和产生。主要副反应：胃肠道反应、皮疹、脱发、转氨酶升高和白细胞下降等。第76页/共85页生物制剂：针对发病过程中主要细胞因子。1、TNF阻滞剂：特异性结合TNF，阻断与其细胞表面TNFR的相互作用。重组人肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc):Enbrel

抗TNFa嵌合性单克隆抗体:infliximab2、IL-1受体拮抗剂：IL-1Ra第77页/共85页3、糖皮质激素

激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要是通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并促使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。糖皮质激素并不能阻断RA的病程进展和关节破坏，但对于控制活动RA的炎症