Stefan De Hert 心脏高危患者的术中管理

1.问题2.麻醉重要吗?3.麻醉应用策略重要吗?4.麻醉药的器官保护临床资料?5.TIVA与吸入麻醉对高危患者的影响?现在是1页\一共有60页\编辑于星期一1.问题非心脏手术围手术期主要心血管事件的结局DevereauxPJetal:CMAJ2005;173:627-34心脏病患者或存在心脏病风险的患者心源性死亡急性心梗心脏骤停主要心脏结局1.3%3.1%0.2%3.9%未经筛选的患者心源性死亡急性心梗心脏骤停主要心脏结局0.3%1.1%0.4%1.4%现在是2页\一共有60页\编辑于星期一围手术期心肌梗死急性冠脉血栓形成心肌缺血炎症高凝应激低氧斑块开裂儿茶酚胺+可的松水平增加氧供斑块开裂冠状动脉切应力血压和心率增加氧需

手术

麻醉

手术

麻醉手术麻醉

低温出血/贫血…麻醉低温

出血/贫血现在是3页\一共有60页\编辑于星期一2.麻醉重要吗?

麻醉医生重要吗?麻醉应用策略重要吗?现在是4页\一共有60页\编辑于星期一

麻醉医生重要吗?围手术期心梗（PMI）与诸如射血分数及左心主要冠状动脉病变等患者术前特征无关,其发生频率一般与围手术期管理有关而非患者的挑选围术期心肌缺血会引起术后心肌梗死吗？现在是5页\一共有60页\编辑于星期一

麻醉医生的患者若心动过速和缺血的发生率最高，则PMI发生率也最高表5.麻醉医生对于围术期缺血和PMI的职责现在是6页\一共有60页\编辑于星期一

麻醉药的使用重要吗?p=0.94p=0.40p=0.66初始麻醉剂对冠状动脉搭桥术结果影响的随机试验死亡新发缺血恩氟烷氟烷异氟烷舒芬太尼现在是7页\一共有60页\编辑于星期一3.麻醉应用策略重要吗?现在是8页\一共有60页\编辑于星期一心肌缺血细胞死亡心肌功能障碍没有再灌注再灌注再灌注受损现在是9页\一共有60页\编辑于星期一缺血前

缺血中缺血后3个时间窗心肌氧平衡预处理心肌氧平衡抗缺血处理心肌氧平衡后处理现在是10页\一共有60页\编辑于星期一氧供氧需<供需心率后负荷收缩力CBF:正常区域

CBF:心内膜下缺血区域缺血=心肌氧平衡

治疗的选择现在是11页\一共有60页\编辑于星期一减少围手术期应激?心肌氧平衡

现在是12页\一共有60页\编辑于星期一18项荟萃分析10项系统综述8项随机对照试验2项观察性数据库文献硬膜外全麻死亡率心血管肺下肢深静脉血栓肠梗阻现在是13页\一共有60页\编辑于星期一33randomizedcontrolledtrials2366patientsmyocardialinfarction死亡率现在是14页\一共有60页\编辑于星期一急性肾衰JCardiothorVascAnesth2011;25:e17–e19硬膜外麻醉和心脏手术的结果：一个仅限于想象的例子？现在是15页\一共有60页\编辑于星期一心肌氧平衡

减少围手术期应激?现在是16页\一共有60页\编辑于星期一吸入麻醉药具有直接的心肌保护作用

这些保护效应不能由心肌氧平衡的变化来解释~预处理效应~后处理效应现在是17页\一共有60页\编辑于星期一是对短程缺血侵袭的一种快速适应性反应,在随后较长的缺血期间可以延缓细胞死亡率和细胞功能不全的范围MurryCE等人:循环1986;74:1124–36预处理缺血预处理现在是18页\一共有60页\编辑于星期一//对照短暂阻断

短暂再灌注持续缺血再灌注IPC缺血预处理组//缺血预处理现在是19页\一共有60页\编辑于星期一缺血预处理未行预处理进行预处理缺血时间缺血时间细胞死亡（%缺血区域）未行预处理行预处理现在是20页\一共有60页\编辑于星期一预处理开始时间(小时)保护窗早期晚期1-32472保护的程度缺血预处理现在是21页\一共有60页\编辑于星期一MPTP细胞保护蛋白的生成短期缺血侵袭诱发预处理早期保护1－3小时延迟保护12－72小时现在是22页\一共有60页\编辑于星期一线粒体渗透性转换孔ZauggMetal.BrJAnaesth2003;91:551–76HondaYetal.AnnNYAcadSci2005;1047:248–58坏死缺氧缺血再灌注再加氧完全恢复广泛局限最少触发预充恢复或凋亡现在是23页\一共有60页\编辑于星期一FerdinandyPetal.PharmacolRev2007;59:416-58后处理缺血后处理预处理的心脏保护后处理的心脏保护心脏保护：收缩功能↑心律失常↓梗死面积↓诸如高脂血症、糖尿病、心衰、老龄化等主要风险因素会干扰预处理和后处理产生的心脏保护现在是24页\一共有60页\编辑于星期一CourMetal.JCardiovascPharmacolTher2010;inpress后处理缺血后处理再灌注缺血对照组预处理组后处理组现在是25页\一共有60页\编辑于星期一缺血再灌注酸中毒内源性调节物细胞死亡膜受体后处理现在是26页\一共有60页\编辑于星期一TollerWetal.Anesthesiology1999;91:1437–1441心肌缺血

前

吸入麻醉药可减少心肌缺血性损伤60minLAD阻断3h再灌注60minLAD阻断3h再灌注60min对照

30min对照30min七氟烷心梗面积(风险区域%)*麻醉药的预处理对照七氟烷现在是27页\一共有60页\编辑于星期一心肌梗死面积(风险区域%)PreckelBetal:BrJAnaesth1998;81:905–91215min吸入麻醉药30min缺血120min

再灌注**心肌缺血（早期再灌注）后吸入麻醉药

可减少心肌缺血性损伤麻醉药的后处理对照地氟烷七氟烷现在是28页\一共有60页\编辑于星期一ObalDetal.AnesthAnalg2005;101:1252-1260心梗面积(风险区域%)麻醉药的预处理和后处理对照组七氟烷预处理组七氟烷后处理组七氟烷预处理+后处理组现在是29页\一共有60页\编辑于星期一4.麻醉药器官保护的临床资料?现在是30页\一共有60页\编辑于星期一预处理麻醉和手术

体外循环缺血再灌注BelhommeDetal.Circulation1999;100(supplII)340–4PentadePeppoAetal.AnnThoracSurg1999;68:112–8TomaiFetal.GItalCardiol1999;29:1007–14Haroun-BizriSetal.JCardiothorVascAnesth2001;15:418–21PouzetBetal.AnnThoracSurg2002;73:843–8

JulierKetal.Anesthesiology2003;98:1315-27ForlaniSetal.JCardiovascSurg(Torino)2004;45:117–22FellahiJLetal.EurJAnaesth2004;21:688–93LeeMCetal.EurJAnaesth2006;23:841–7MurphyGSetal.JCardiothorVascAnesth2006;20:493-502MecoMetal.EurJCardiothorSurg2007;32:319–25PiriouVetal.BrJAnaesth2007;99:624-31…异氟烷恩氟烷异氟烷异氟烷七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷异氟烷吗啡地氟烷七氟烷…现在是31页\一共有60页\编辑于星期一心功能生化标记物

Belhommeetal.未报道5’核苷酸酶较低20例PentadePeppoetal.功能改善无作用16例Tomaietal.功能改善(亚族)Tn较低(亚族)40例HarounBazrietal.功能改善未报道49例Pouzetetal.未报道无作用20例Julieretal.未报道BNP较低72例Forlanietal.无作用Tn较低40例Fellahietal.未报道无作用359例Leeetal.功能改善Tn较低40例Murphyetal.功能改善无作用46例Mecoetal.功能改善Tn和BNP较低28例PiriouVetal.无作用无作用72例现在是32页\一共有60页\编辑于星期一麻醉和手术

体外循环缺血再灌注预处理DeHertSGetal:Anesthesiology2002;97:42–9DeHertSGetal:Anesthesiology2003;99:314–23ConzenPFetal:Anesthesiology2003;99:826–33DeHertSGetal:Anesthesiology2004;101:9–20DeHertSGetal:Anesthesiology2004;101:299-311BeinBetal:AnesthAnalg2005;100:610–6GuarracinoFetal:JCardiothorVascAnesth2006;20:477–83Law-KouneJDetal:JCardiothorVascAnesth2006;20:484–92KawamuraTetal:JCardiothorVascAnesth2006;20:503–8TritapepeLetal:EurJAnaesthesiol2007;24:323–31LucchinettiEetal:Anesthesiology2007;106:444-57...预处理+缺血+后处理IIIRR七氟烷七氟烷-地氟烷七氟烷七氟烷-地氟烷七氟烷七氟烷地氟烷七氟烷七氟烷地氟烷七氟烷…现在是33页\一共有60页\编辑于星期一DeHertSGetal.Anesthesiology2002;97:42–9前瞻性随机研究(20例)进行体外循环的CABG

对照组(10例): 靶控输注丙泊酚2–4µg/ml

研究组(10例): 七氟烷呼气末浓度0.5–2%SV*=p<0.01**丙泊酚七氟烷基线体外循环

预处理体外循环

后处理末期现在是34页\一共有60页\编辑于星期一七氟烷丙泊酚肌钙蛋白Ⅰ肌钙蛋白Ⅰ现在是35页\一共有60页\编辑于星期一心功能生化标记物DeHertetal.功能改善TnI释放减少20例DeHertetal.功能改善TnI释放减少45例Conzenetal.功能改善TnI释放减少20例DeHertetal.功能改善TnI释放减少320例DeHertetal.功能改善TnI释放减少200例Beinetal.功能改善无差异

20例Guarracinoetal.无差异TnI释放减少

102例Law-Kouneetal.无差异无差异18例Kawamuraetal.功能改善TnI释放减少23例Tritapepeetal.无差异TnI释放减少

150例Lucchinettietal.功能改善BNP释放减少20例现在是36页\一共有60页\编辑于星期一DeHertSGetal.Anesthesiology2004;101:299–311胸骨切开

体外循环缺血

麻醉药的预处理和后处理现在是37页\一共有60页\编辑于星期一

肌钙蛋白I(troponinI)水平肌钙蛋白Ⅰ肌钙蛋白Ⅰ肌钙蛋白Ⅰ肌钙蛋白Ⅰ基础值基础值基础值基础值丙泊酚七氟烷预处理七氟烷后处理七氟烷预处理和后处理现在是38页\一共有60页\编辑于星期一****=p<0.001*心排血量基线体外循环前体外循环后ICU第6个小时ICU第12个小时丙泊酚七氟烷预处理七氟烷后处理七氟烷预处理和后处理现在是39页\一共有60页\编辑于星期一5.TIVA与吸入麻醉药对高危患者的影响?现在是40页\一共有60页\编辑于星期一肝脏手术现在是41页\一共有60页\编辑于星期一Beck-SchimmerBetal.AnnSurg2008;248:909–18

30例34例预处理对照内流阻断预处理内流阻断缺血≥30分钟缺血≥30分钟再灌注再灌注开始横断横断结束七氟烷丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚现在是42页\一共有60页\编辑于星期一肝功能并发症aspartate(AST)alanine(ALT)U/L%p=0.006p=0.05p=0.01七氟烷丙泊酚峰值峰值AST:谷草转氨酶ALT:谷丙转氨酶现在是43页\一共有60页\编辑于星期一胸科手术现在是44页\一共有60页\编辑于星期一TNF-aIL-1bIL-6IL-8n.s.p<0.05前瞻性随机研究

(54例)

单肺通气的胸科手术

对照组(27例): 丙泊酚vs 研究组(27例): 七氟烷单肺通气之前和之后术侧肺支气管肺泡灌洗七氟烷丙泊酚七氟烷丙泊酚现在是45页\一共有60页\编辑于星期一p<0.05ICU逗留天数: 七氟烷: 0.87±0.43天

丙泊酚: 1.52±2.33天

p<0.05事件丙泊酚七氟烷抗生现象延长肺炎肺不张瘘渗液再次插管死亡脓毒血症手术补救成人呼吸窘迫综合症全身炎症反应综合症总计总计现在是46页\一共有60页\编辑于星期一择期开胸手术的回顾性对照试验

丙泊酚 (21例) 地氟烷 (21例) 七氟烷 (21例)

吸入麻醉和静脉麻醉对于胸科手术患者肺泡及全身性炎性反应的效应目前已知：接受单肺通气的患者中可发现肺泡及全身性炎症介质现在是47页\一共有60页\编辑于星期一术前术后术前术前术前术后术后术后灌洗液TNF灌洗液IL6灌洗液IL8灌洗液IL1β丙泊酚七氟烷地氟烷现在是48页\一共有60页\编辑于星期一术后术后术前术前术前血清TNF血清IL1β血清IL6血清IL8术后术后术前丙泊酚现在是49页\一共有60页\编辑于星期一术前术前术前术前术后术后术后术后现在是50页\一共有60页\编辑于星期一结论：单肺通气增加了通气侧肺的肺泡促炎性介质浓度。地氟烷和七氟烷均能抑制单肺通气和胸科手术对于局部肺泡的炎性反应，而非抑制全身性的炎性反应。

此文告诉我们的新观点为：对接受择期开胸手术的患者